BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 37 TAHUN 2010

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

NOMOR 37 TAHUN 2010

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN

KOTAWARINGIN BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

Menimbang : a.

bahwa pelayanan kesehatan bagi masyarakat pada umumnya dan masyarakat miskin pada

khususnya adalah amanat undang-undang yang harus dilaksanakan oleh Pemerintah

Kabupaten Kotawaringin Barat;

b.

bahwa dalam rangka pengendalian anggaran pelaksanaan kegiatan Jamkesda di Kabupaten

Kotawaringin Barat maka Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2008 sudah tidak sesuai dan

perlu diganti;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b di atas, perlu

menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Mengingat : 1.

Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor

3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 1820);

2.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

3.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor

12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah

Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 165 Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

-588-5.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4456);

6.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5063);

7.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5072).

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan

antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4737);

9.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

HK.02.02/Menkes/

095/I/2010

tentang

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;

10.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/ SK/VI/2010 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

11.

Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan

Pemerintahan Daerah yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran

Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 14);

12.

Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Lembaran

Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 5);

13.

Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 35 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin

Barat Tahun 2009 Nomor 35).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1.

Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat;

2.

Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas perbantuan dengan prinsip otonomi yang

seluas-luasnya dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

3.

Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah;

4.

Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat;

5.

Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun;

-589-6.

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat;

7.

Direktur adalah direktur RSUD;

8.

Komite medik adalah komite medik RSUD;

9.

Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah

program pemberian layanan kesehatan bagi masyarakat yang anggarannya berasal dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat;

10.

Jaminan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Jamkesmas adalah program pemberian layanan

kesehatan kepada masyarakat miskin yang anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja

Negara (APBN);

11.

Kartu peserta adalah kartu peserta Jamkesmas atau kartu peserta yang dikeluarkan oleh Pemerintah

Kabupaten/ badan penyelenggara asuransi sosial yang ditunjuk;

12.

Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan kepada

orang pribadi dalam rangka observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan

peningkatan status kesehatan;

13.

Tindakan Medik adalah tindakan yang diberikan kepada pasien berupa pemeriksaan, konsultasi, pemberian

terapi dengan atau tanpa tindakan operatif;

14.

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik

dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit;

15.

Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk

mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat;

16.

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan

atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit;

17.

Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan

terapi;

18.

General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara lengkap yang diberikan kepada

seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan;

19.

Tim Koordinasi Jamkesda adalah tim yang dibentuk Bupati dengan melibatkan lintas sektor untuk

melaksanakan koordinasi, sinkronisasi, pembinaan dan pengendalian program Jamkesda;

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

SERTA PRINSIP PENYELENGGARAAN

Pasal 2

(1)

Maksud penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk menjamin terpeliharanya hak dasar masyarakat daerah

atas pelayanan kesehatan yang berkualitas;

(2)

Tujuan penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan

kepada masyarakat daerah.

Pasal 3

(1)

Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat adalah tanggung jawab bersama antara

pemerintah pusat dan pemerintah daerah;

-590-(2)

Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip:

a.

Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan

masyarakat miskin dan tidak mampu;

b.

Menyeluruh sesuai dengan standar pelayanan medik yang berlaku di fasilitas kesehatan yang ditunjuk;

c.

Pelayanan terstruktur dan berjenjang;

d.

Transparan dan akuntabel.

BAB III

PENYELENGGARA KEGIATAN

Pasal 4

(1)

Penyelenggara Jamkesda dikelola oleh lembaga/badan penyelenggara asuransi yang memiliki tugas pokok

sebagai penjamin pemeliharaan kesehatan;

(2)

Dalam hal belum diserahkan kepada lembaga/badan penjamin sebagaimana dimaksud ayat (1) maka

penyelenggara jaminan adalah tim pelaksana jamkesda yang telah dibentuk oleh direktur RSUD.

BAB IV

KEPESERTAAN

Pasal 5

Peserta program Jamkesda terdiri dari:

a.

Setiap orang pemegang kartu Jamkesmas dan Jamkesda yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten

Kotawaringin Barat;

b.

Bayi baru lahir dari peserta program Jamkesda yang dibuktikan dengan surat keterangan direktur atau

pimpinan puskesmas yang kepesertaannya sebagaimana huruf a;

c.

Setiap pasien pemegang kartu Jamkesmas yang merupakan penduduk Kotawaringin Barat dan dibuktikan

dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK).

BAB V

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 6

(1)

Setiap peserta program Jamkesda berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap dan

pelayanan gawat darurat serta pelayanan kesehatan lainnya di RSUD dan rumah sakit rujukan yang

ditunjuk;

-591-(3)

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD peserta harus menunjukkan kartu peserta dan surat

rujukan dari puskesmas.

Pasal 7

(1)

Pada keadaan gawat darurat peserta wajib dilayani tanpa memperhatikan kartu peserta dan surat rujukan;

(2)

Kriteria diagnosis keadaan gawat darurat sbb :

a. Anak :

1.

Anemia sedang/berat

2.

Apnea/gasping

3.

Asfeksia neonatorum

4.

Bayi ikhterus, anak iksterus

5.

Bayi kecil/premature

6.

Cardiac arrest/payah jantung

7.

Cyanotic Spell (penyakit jantung)

8.

Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak

9.

Difteri

10.

Ditemukan bising jantung, aritmia

11.

Endema/bengkak seluruh badan

12.

Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris

13.

Gagal Ginjal Akut

14.

Gagal Nafas Akut

15.

Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik

16.

Hematuri

17.

Hipertensi berat

18.

Hipotensi/syok ringan s.d. sedang

19.

Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik

20.

Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)

21.

Kejang disertai penurunan kesadaran

22.

Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak

23.

Panas tinggi >40oC

24.

Resusitasi cairan

25.

Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot

pernafasan sekunder)

26.

Sering kencing, kemungkinan diabetes

27.

Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik

-592-29.

Tetanus

30.

Tidak kencing > 8 jam

31.

Tifus abdominalis dengan komplikasi

b. Bedah :

1.

Abses cerebri

2.

Abses sub mandibula

3.

Amputasi penis

4.

Anuria

5.

Apendicitis acuta

6.

Astresia ani (Anus malformasi)

7.

Akut Abdomen

8.

BPH dengan retensio urine

9.

Cedera kepala berat

10.

Cedera kepala sedang

11.

Cedera tulang belakang (vertebral)

12.

Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas

13.

Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain :

a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup

b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup

c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup

d. Luka terbuka daerah wajah

14.

Cellulitis

15.

Cholesistitis acut

16.

Corpus Alienum pada :

a. Intra cranial

b. Leher

c. Thorax

d. Abdomen

e. Anggota gerak

f.

Genetalia

17.

CVA Bleeding

18.

Dislokasi persendian

19.

Drowning

20.

Flail chest

21.

Fraktur tulang kepala

22.

Gastroskikis

-593-c. Kardiovaskuler :

1.

Aritmia

2.

Aritmia dan shock

3.

Angina pectoris

4.

Cor pulmonale decompensata yang akut

5.

Edema paru akut

6.

Henti jantung

7.

Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati, CVA)

8.

Infark Miokard dengan komplikasi (shock)

9.

Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)

10.

Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)

11.

Krisis hipertensi

12.

Miokarditis dengan shock

13.

Nyeri dada

14.

PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol

15.

Sesak nafas karena payah jantung

16.

Syndrome koroner akut

17.

Syncope karena penyakit jantung

d. Kebidanan :

1.

Abortus

2.

Atonia Uteri

3.

Distosia bahu

4.

Eklamsia

5.

Ekstraksi Vacum

6.

Infeksi Nifas

7.

Kehamilan Ektopik Terganggu

8.

Perdarahan Antepartum

9.

Perdarahan Postpartum

10.

Perlukaan Jalan Lahir

11.

Pre Eklampsia & Eklampsia

12.

Sisa Plasenta

e. Mata :

1.

Benda asing di kornea mata/kelopak mata

2.

Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe

3.

Dakriosistisis akut

4.

Endofalmitis/panofalmitis

5.

Glaukoma :

-594-a). Akut

b). Sekunder

6.

Penurunan tajam penglihatan mendadak :

a). Ablasio retina

b). CRAO

c). Vitreous Bleeding

7.

Sellulitis Orbita

8.

Semua kelainan kornea mata :

a). Erosi

b). Ulkus/abses

c). Descematolis

9.

Semua trauma mata :

a). Trauma tumpul

b). Trauma fotoelektrik/radiasi

c). Trauma tajam/tajam tembus

10.

Trombosis sinus kavernosis

11.

Tumor orbita dengan pendarahan

12.

Uveitis/Skleritis/Iritasi

f.

Paru-Paru :

1.

Asma bronchitis moderat severe

2.

Aspirasi pneumonia

3.

Emboli paru

4.

Gagal nafas

5.

Injury paru

6.

Massive hemoptisis

7.

Massive pleural effusion

8.

Oedema paru non cardiogenic

9.

Open/closed pneumotrorax

10.

P.P.O.M Exacerbasi acut

11.

Pneumonia sepsis

12.

Pneumothorax ventil

13.

Recurrent Haemoptoe

14.

Status asmaticus

15.

Tenggelam

g. Penyakit Dalam :

1.

Demam berdarah dengue

2.

Demam Tifoid

-595-3.

Difteri

4.

Disequilebrium pasca HD

5.

Gagal Ginjal Akut

6.

GEA dan dehidrasi

7.

Hematemesis melena

8.

Hematochezia

9.

Hipertensi maligna

10.

Intoksikasi Opiat

11.

Keracunan makanan

12.

Keracunan obat

13.

Koma metabolic

14.

Keto Acidosis Diabetikum (KAD)

15.

Leptospirosis

16.

Malaria

17.

Obsevasi Syol

h. THT :

1.

Abses di bidang THT & kepala-leher

2.

Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda asing tenggorokan

3.

Benda asing telinga dan hidung

4.

Disfagia

5.

Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson

6.

Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson

7.

Otalgia akut (apapun penyebabnya)

8.

Parese fasilitas akut

9.

Pendarahan dibidang THT

10.

Syok karena kelainan di bidang THT

11.

Trauma (akut) dibidang THT & kepala-leher

12.

Tuli mendadak

13.

Vertigo (berat)

i.

Psikiatri :

1.

Gangguan Panik

2.

Gangguan Psikotik

3.

Gangguan Konversi

4.

Gaduh Gelisah

(3)

Peserta sebagaimana yang dimaksud ayat (1) dan atau keluarganya wajib menunjukkan surat rujukan dan

kartu peserta dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur);

-596-(4)

Pada kondisi tertentu, bila dalam waktu 2 x 24 jam peserta dan atau keluarganya tidak dapat menujukkan

surat rujukan dan kartu peserta, direktur atau pejabat yang ditunjuk dapat menyatakan yang bersangkutan

sebagai peserta;

(5)

Kondisi tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (4) meliputi antara lain anak terlantar, pasien terlantar,

gelandangan, pengemis dan atau orang yang karena domisili tidak memungkinkan untuk segera

mendapatkan surat rujukan dan kartu peserta.

Pasal 8

(1)

Seluruh fasilitas kesehatan baik yang dimiliki maupun tidak dimiliki oleh Pemerintah Daerah yang

berlokasi di daerah wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada peserta;

(2)

Fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) berkewajiban mengantar pasien gawat

darurat ke RSUD;

Pasal 9

(1)

Peserta harus menunjukkan surat rujukan dan kartu ke Tim Pelaksana Jamkesda untuk dilakukan verifikasi

kebenarannya;

(2)

Apabila berkas dinyatakan lengkap, Tim Pelaksana Jamkesda menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)

dan peserta selanjutnya mendaftar di bagian pendaftaran RSUD untuk memperoleh pelayanan kesehatan;

(3)

Pasien rawat inap peserta Jamkesmas yang bermaksud menggunakan layanan kesehatan yang dibiayai oleh

program Jamkesda sejak awal harus menandatangani surat pernyataan akan menggunakanan serta

bersedia menempati ruang perawatan kelas III.

Pasal 10

(1)

Pemberian obat-obatan bagi peserta Jamkesda mengacu pada ketentuan sebagai berikut:

a.

Formularium rumah sakit sebagaimana peserta Jamkesmas;

b.

Obat di luar formularium sakit dapat diberikan dengan mengacu pada formularium RSUD sepanjang

berdasarkan indikasi medis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat dan diketahui oleh Ketua Tim

Jamkesda atau pejabat yang ditunjuk;

(2)

Transportasi rujukan pasien dan jenazah mengacu pada ketentuan sebagai berikut:

a.

Rujukan dari puskesmas ke RSUD dibebankan pada biaya operasional masing-masing puskesmas;

b.

Pengembalian dari RSUD ke Puskesmas dan atau tempat tinggal pasien/jenazah dapat dibantu dari

anggaran Jamkesda sesuai ketentuan yang berlaku;

c.

Rujukan dan rujukan balik pasien dari dan ke RSUD serta dari dan ke rumah sakit rujukan dapat

dibantu melalui anggaran Jamkesda;

(3)

Peserta tidak diperbolehkan mendapat manfaat ganda baik dari program yang sejenis maupun anggaran

lain dari Pemerintah Daerah namun tidak terbatas pada contoh-contoh berikut ini:

a.

Biaya pelayanan kesehatan, alat kesehatan, kacamata, intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar, alat

bantu gerak, bahan habis pakai, pemberian obat dan pelayanan darah serta pelayanan kesehatan

-597-lainnya yang telah ditanggung oleh PT Jasa Raharja, asuransi lain yang sejenis, perusahaan yang

mempekerjakan dan atau pihak ketiga lainnya;

b.

Biaya transportasi rujukan yang telah ditanggung oleh Pemerintah Daerah dan atau pihak ketiga

lainnya;

c.

Biaya-biaya lain yang telah ditanggung oleh pihak ketiga.

BAB VI

MANFAAT YANG DIPEROLEH PESERTA

Pasal 11

(1)

Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk peserta Jamkesda bersifat menyeluruh berdasarkan

kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medik di RSUD dan rumah sakit rujukan yang cost

efektif dan rasional, bukan berupa uang tunai, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin;

(2)

Biaya transportasi rujukan pasien peserta Jamkesda dibatasi dan dibantu hanya pada rumah sakit sebagai

berikut:

a.

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Karyadi Semarang;

b.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin;

c.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Doris Sylvanus Palangka Raya;

d.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Murjani Sampit.

(3)

Biaya pengiriman dan pemeriksaan sediaan (spesimen) di laboratorum yang ditunjuk;

Pasal 12

Manfaat yang diperoleh peserta di RSUD meliputi:

a.

Bahan habis pakai, alat kesehatan habis pakai, kacamata, intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar dan

alat bantu gerak dengan harga yang paling murah ditempat peserta Jamkesda;

b.

Obat-obatan sesuai dengan formularium rumah sakit;

c.

Obat-obatan diluar daftar formularium rumah sakit dapat ditanggung sepanjang berdasarkan

kebutuhan medis dan tidak atas permintaan sendiri;

Pasal 13

Bagi pasien peserta yang karena indikasi medis harus dirujuk ke rumah sakit rujukan yang ditunjuk akan

memperoleh manfaat sebagai berikut:

a.

Bantuan biaya transportasi ke dan dari rumah sakit rujukan untuk pasien dan 1 (satu) orang petugas

pendamping dari RSUD apabila diperlukan;

b.

Jumlah tiket yang dapat disediakan untuk pasien yang menurut pertimbangan medis harus berbaring

pada saat pengangkutan maksimal 7 (tujuh) orang;

-598-Pasal 14

Pelayanan kesehatan di RSUD dan rumah sakit rujukan untuk peserta mencakup:

a.

Pelayanan tindakan medik;

b.

Pelayanan obat, bahan dan alat kesehatan habis pakai;

c.

Pelayanan penunjang diagnostik;

d.

Pelayanan darah;

e.

Pelayanan kesehatan lainnya.

Pasal 15

Pelayanan yang dibatasi (limitation) adalah:

a.

Kacamata hanya diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/-1, atau

lebih sama dengan +0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah menggagu penglihatan),

dengan nilai maksimal Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter;

b.

Intraocular lens (IOL) atau lensa buatan diberikan berdasarkan resep dokter spesialis mata sesuai

harga paling murah, kebutuhan medis dan ketersediaan alat di daerah, dengan harga maksimal

Rp1.000.000,00;

c.

Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis THT berdasarkan harga paling

murah sesuai kebutuhan medis dan ketersediaan alat di daerah, dengan harga maksimal

Rp1.000.000,00;

d.

Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan sesuai resep dokter dan

disetujui oleh Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk dengan mempertimbangkan bahwa alat

tersebut dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta berdasarkan harga paling murah

yang terdapat di daerah, dengan harga maksimal Rp1.000.000,00;

e.

Pelayanan penunjang diagnostik canggih diberikan hanya pada kasus penyalamatan jiwa (life saving)

dan kebutuhan penegakan diagnosis yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh

komite medik.

Pasal 16

Pelayanan yang tidak dijamin/tidak ditanggung (exclusion) adalah :

a.

Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan;

b.

Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik;

c.

General Check Up;

d.

Protesis gigi tiruan (gigi palsu);

e.

Pengobatan alternatif dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;

f.

Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan termasuk bayi

tabung dan pengobatan impotensi (lemah syahwat);

-599-h.

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial;

i.

Upaya bunuh diri, melukai diri sendiri, menyakiti diri sendiri dan atau terlibat kegiatan yang

melanggar hukum sebagai berikut namun tidak terbatas pada meminum minuman keras, bunuh diri,

balapan liar, terlibat kerusuhan dan atau tindakan kriminil lainnya;

j.

Biaya pemulangan jenazah pasien yang meninggal dunia di rumah sakit rujukan ke Kabupaten

Kotawaringin Barat dan atau tempat lainnya;

k.

Biaya pemakaman jenazah;

l.

Ketentuan huruf k dikecualikan bagi peserta Jamkesda yang tidak diketahui tempat tinggal dan atau

keluarganya.

BAB VI

SUMBER DAN ALOKASI PEMBIAYAAN

Pasal 17

Sumber pembiayaan program Jamkesda berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)

Kabupaten Kotawaringin Barat.

BAB VII

PERUNTUKAN DAN PENGGUNAAN PENERIMAAN

Pasal 18

(1)

Penggunaan penerimaan RSUD yang berasal dari Jamkesda didasarkan pada ketentuan peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku;

(2)

Pertanggungjawaban, peruntukan dan penggunaan dana akan diaudit oleh Inspektorat Daerah dan atau

aparat pengawas fungsional lainnya.

BAB VIII

PENYALURAN DANA

Pasal 19

(1)

Penyaluran langsung kepada apotek Instalasi Farmasi atau apotek mitra yang ditunjuk oleh Direktur

dengan ketentuan apotek mitra harus memenuhi syarat sebagai berikut:

a.

Buka 24 jam;

b.

Bersedia meminjami tanpa jaminan pasien peserta Jamkesda obat-obatan, alat kesehatan dan bahan

habis pakai yang menjadi tanggungan RSUD apabila di instalasi Farmasi RSUD tidak tersedia;

c.

Selisih biaya akibat perbedaan kualitas atau merek alat kesehatan dan bahan habis pakai serta obat

yang dipinjamkan dengan penggantian oleh instalasi farmasi RSUD akan dibayarkan melalui anggaran

Jamkesda;

-600-d.

Selisih biaya sebagaimana yang dimaksud huruf c termasuk jasa apotek maksimal 10% (sepuluh

persen) dari harga jual;

(2)

Penyaluran langsung kepada Direktur untuk biaya pelayanan kesehatan di RSUD;

(3)

Penyaluran langsung kepada Direktur rumah sakit rujukan untuk biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit

rujukan;

(4)

Penyaluran langsung kepada Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) Cabang

Kotawaringin Barat untuk biaya pelayanan darah;

(5)

Penyaluran langsung kepada perusahaan jasa pengiriman dan atau laboratorium rujukan untuk biaya

pengiriman dan pemeriksaan sediaan laboratorium;

(6)

Penyaluran langsung kepada optik, apotek, pasien dan keluarga pasien untuk biaya penggantian kacamata,

intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar dan atau alat bantu gerak.

BAB IX

PENGORGANISASIAN

Pasal 20

(1)

Bupati membentuk Tim Kordinasi Jamkesda Daerah;

(2)

Direktur membentuk Tim Pelaksana Jamkesda di RSUD;

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 21

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih

lanjut dengan Keputusan Bupati.

Pasal 22

Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008

tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun

2008 Nomor 20) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 23

-601-Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Ditetapkan di Pangkalan Bun

pada tanggal 18 Desember 2010

Pj. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

Ttd.

AGUSTIN TERAS NARANG

Diundangkan di Pangkalan Bun

pada tanggal 18 Desember 2010

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,

Ttd.

Drs. A. RIDUANSYAH. H, M.Si

NIP. 19551010 197901 1 004