Nornor dan Tanggal SP i 027.U3o53't 10812A20 tanqqal 10 Aqustus r{o ilama Barang/Jasa ary Sat. (Rp)

/.

PEl.{

ERINTAH PROVIIIISI

SAWA TENGAH

RUMAH

SAKIT

JIWA

DAERAH SURAKARTA

Jl. Ki Hajar Dewantoro B0 Jebres Kotak Pos187 Surakarta 57126 Telp. (0271) Ut442 Fax (0271) 648920 e_marl : r-\t{r-. ulii{;.and\0}yi}Ico.rorn webslte : ffiF_irlls_!1]&,f-!l$:. ulg6sltdJsIeilE )Ip,!:Ea!.i

SURAT PESAilAN (SP)

SURAT PESANAN

(SP)

RUMAH

SAKIT

JIWA

DAERAH SURAKARTA

Nornor

dan

Tanggal SP

i

027.U3o53't

10812A20

tanqqal 10 Aqustus 2020 Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

:

Pejabat

Pengdaan

Barang

Non Medis

&n

Jasa

lainnya

Rumah

Skit

Jiwa

Daerah

Surakafta

Jl.

Ki

Haiar Dervanbro

ltlo.

SO

lebres

Surakarta

Dalam

hal ini

mewakili Pejabat Penandatangan/Pengesahan

Tanda Bukti

Perjanjian pada Satker Rumah Sakit

liwa

Daerah Surakarta selanjutnya disebut sebagai

Pemesan;

Alokasi Dana Anqqaran Belania Tidak Terduga (BTT)

Nama Paket Kegiatan Pengadaan

Barang/lasa

Penanganan

Corona

Virus

Disease-l9

(COVID-19) Bersumber

dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang Isolasi Pada RS

liwa

Daerah Surakarta

Kode Rekenincr

Nornor DPA

KodE RUP

Tahun Angqaran 2A2A

Waktu Pelaksanaan S

(tima)

hari, sampaitanggal 14 2020 bersama ini memerintahkan:

CV. RAYA SOLUSINDO

ll.

A. Yani No, 56 Wonogiri Selanjutnya disebut sebagai

penyedia;

untuk menqirimkan barang dengan

memperhati

--r{o

ilama

Barang/Jasa

ary

Sat

Harga

Satuan

(Rp)

Ongkos

Kirim

(Rp)

Jumlah

(Rp)

1 Pembelian

CgfV

dan TV beserta pemasangan

di

Ruang Isolasi

a.

CCTV (DVR 8 Chanel Hikvision Support up

to 5

MP, AdaPtor

central 12

V

10 A, Camera

indoor Hikvision 2 MP

4

Unit, Konektor BNC.

lack

DC, Pemasangan dan setting)

1 Set 7.400.000 7.400.000

b.

TV 32" Samsung (Braket,

Antena) 7 Unit 2.900.000 s.800.000

TOTAL }IARGA

13,200,0O0

Terbilang

:

Tiga

Belas

lgta

Dua Ratus

Ribu Rupiah

fl-idak termasuk pajak)

Pajak ditanggung Pemerintah berdasarkan ketentuan PMK RI Nomor : 2B/PMK.0312420.

I

I

Pemesan melalui Tim Teknis menerima barang

dan

ntelakukan perneriksaar: barang. Apabila dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pemesan menemukan bahwa:

1),

barang rusak akibat cacat produksi;

2). barang rusak pada saat

pengiriman

barang hingga barang diterima

oleh

Pemesan;

dan/atau

3).

barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada

SP ini.

Maka Pemesan dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis

kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.

-

Pemesan dapat meminta PIPHP untuk melakukan pemeriksaan atau

uji

mutu terhadap barang yang diterima beserta dokumen

-

dokumen pendukung meliputi :

1)

Kaftu Garansi (Untuk TV)

2)

Garansi pemasangan jaringan (Untuk CCIV)

-

Penyedia bertanggungjawab

atas

cacat

mutu atau

kerusakan

barang dengan

memberikan penggantian barang selambat-lambatnya 30 (Tiqa Puluh) hari kerja

Surakarta,

10

Agustus

2O20

Untuk dan Atas ]{ama

RS

liwa

Daerah Surakarta,

Fembuat Komitmen

{PPK}

005 198510 1 001 l]"

t"

i I I

PEMERINTAH

PROVINSI

JAWA TENGAH

RUMAH

SAKIT

JIWA

DAERAH

SURAKARTA

Jl. XI n.i.r

Xr-t"-

m J.bE ko.'L P6 rs? Sur'lrt S7r26T.b. (027r)641d2 F.r. (0271) flAnZ0 tr-M.il : r.id-lurrkrrt _@t.hoocom

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Pengadaan Barang/Jasa Penanganan Corona Virus Disease

-19 (Covid-l9) bersumber dari BTT

-

Perlengkapan Ruang Isolasi Pada RS

Jiwa

Daerah Surakarba

Pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Tahun 2020 dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Tidak akan melakukan KKN.

2.

Akan melaporkan kepihak yang berwajib / beruenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses ini.

3.

Dalam proses pengadaan

ini,

berjanli akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk

memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.

4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya

bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku,

Surakarta, 10 Agustus 2020

Direktur RS. Jiwa Daerah Surakarla Selaku abat Pembuat Komilmen (PPKom)

rah Surakarta TNO M,

h

RSID SU PAKTA IXTEGRITAS 1986101 001

m

ffi

PEMERINTAH

PROVINSI

JAWA TENGAH

RUMAH

SAKITJIWA

DAERAH

SURAKARTA

Jl.KiHrlerDewantoroE0JebresKotakPcl8TSumkrrtr5T126Telp.(O21\AWzFar.(0271)6{85[10E-Mail:rsjd surekrrte(lyahoo.com

LAMPIRAN

SPESIFIKASI BARANG

NO Nama Barang/Jasa Vol Satuan

1 Pembelian CCTV dan TV beserta pemasangan di Ruang lsolasi

a.

CCW (DVR 8 Chanel Hikvision Support up to 5 MP, Adaptor central 12 V 10 A, Camera indoor Hikvision 2MP 4 Unit, Konektor BNC. Jack DC, Pemasangandan setting)

1 Set

b.

TV S2" Samsung (Braket, Antena) 2 Unit

EV.

RAYA

.ETCT

_LU

ETI

N

DTI

Alcrnd:rcdn A

YEd nb.s6

Wono*t

Tdp. (o2tzl) irEI234

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan

di bawah

ini:

Nama

:

Luky Setiyawan

Jabatan

:

Direktur

Bertindak

untuk

:

CV.

RAYA SOLUSINDO,

Jl.

A.

Yani

No.56 Wonogiri

dan

atas

nama

dalam rangka

Pengadaan

Barang

&

Jasa untuk

mengantisipasi

dan

menangani

dampak

penularan

COVID-19 di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Tahun Anggaran

2A20

dengan ini menyatakan

bahwa:

2.

Akan melaporkan kepada lnspektorat Daerah Surakarta atau LKPP apabila mengetahui

ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan

ini;

3.

Akan

mengikuti

proses

pengadaan

_secara

bersih,

transparan,

dan

profesional

untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.

Apabila

melanggar

hal-hal

yang

dinyatakan

dalam

PAKTA

INTEGRITAS

ini,

bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat

secara perdata dan/atau dilaporkan secara

pidana.

Surakarta,

9

Juli 2020

Penyedia Jasa

CV.

RAYA SOLUSINDO

n

*

ky Setiyawan

Direktur

1.

Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN);

Faktur

Pajak

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani secara elektronik sehinqqa tidak diperlukan tanda langan basah pada Faktur Pajak ini.

WONOGIRI, 18 Agustus 2020

LUKY SETIYAWAN

PEMBERITAHUAN; Faklur Pajak initelah dilaporkan ke Dir€KoEt Jenderal Pajak dan lelah mempemleh peBetujuan suai dengan ketentuan peraturan perpaiakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yaBg tidak sesuai dangan keadaan yang sbenarnya dar/atau ssungguhnya sebagaimana dimaksd Pasal 13 ayat (g) UU PPN dikenai sanksi sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP

1

Kode _{dan Nomor Seri Faktur Pajak : 070.A04-20.20569935}

Pengusaha Kena Pajak

Nama : CV RAYA SOLUSINDO

Alamat:JLN. A. YANI No.56 KERDUKEPTK RT.001 RW. 002 GrRtwoNo,

woNoctRl

NPWP : 31.531.586.1 -532.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena pajak

Nama: RSJ DAERAH SURAKARTA

AIAMAT : JEBRES BIOK OOO NO.OOO RT:OOO RW:OOO KeI.JEBRES KeC.JEBRES _{KoIa/Kab.SURAKARTA JAWA TENGAH}

00000

858.4-526

No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Harga Jual/Penggantian/Uang

Mukaffermin

1

pengadaan barangljasa pen

perlengkapan ruang isolasi pada RSJ DAERAH SURAKARTA/1Sp Nomor: 027.1/3053.11081202A TANGGAL 10 Agustus 2020

Ro 13.200.000x1

13.200.000,00

Harga Jual / Penggantian _{13.200.000,00}

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka _0,00

Dasar Pengenaan Pajak 13.200.000,00

PPN ₌ 10o/ox Dasar Pengenaan Pajak 1.320.000,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

PAJAK PERTAMBAHAN

NILAITIDAK DIPUNGUT

BERDASARKAN PP

NOMOR 1O TAHUN 2012

EV.

RAYA

EItf

LUEiINDEI

Alcnct:

rcion

A

Vsli

l.1056 Wonosiri Tdp. (oZTl) 3}f,23p

SURAT PERNYATAAN KEWAJARAN HARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

: Luky Setiyawan

Jabatan

: Direktur

Perusahaan

:

CV

Raya

Solusindo

Alamat

: Jalan

A. Yani

No.56

Wonogiri

Telp.

'.

_{(0273) 323234}

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga yang kami tawarkan seperti tersebut

dalam penawaran adalah wajar (tidak ada mark up) dan sesuai harga pasar saat ini

pada

lokasi pekerjaan (sesuai perhitungan).

Jika dikemudian hari bahwa harga yang kami tawarkan tidak wajar (ada mark

up),

maka kami

bertanggung

jawab

sepenuhnya

dan

bersedia dikenakan

sanksi

sesuai

peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan

ini

saya

buat dengan penuh kesadaran

dan

rasa tanggung

jawab.

Surakarta,

2O2O

Penyedia Jasa

CV.

RAYA SOLUSINDO

E\l.

RAYA

EIELUEIINDIf

Alonct:

rdon

A

Vcmi hlo.s6 Wonosiri Tdp. (o2Zr) g2En34

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

PEKERJAAN SEJENIS DI INSTANSI PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

: Luky Setiyawan

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk

Dan atas

nama

: CV Raya Solusindo

Alamat

: Jalan

A. Yani

No.56

Wonogiri

Telp.

: (0273) 323234

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami CV. RAYA SOLUSINDO

sudah pernah

melakukan

dan

menyelesaikan

pekerjaan

yang sejenis

di

instansi

pemerintah dengan salinan Surat Perintah Kerja

(SPK)

terlampir.

Apabila

dikemudian

hari ada

permasalahan

terkait

dengan

pekerjaan

sejenis

di

instansi

pemerintah

yang telah kami

selesaikan

tersebut, maka

kami

bersedia

untuk

bertanggung

jawab

sepenuhnya

dan

bersedia dikenakan

sanksi sesuai

peraturan

perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat

untuk

dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Surakarta,

2A2O

Penyedia Jasa

CV. RAYA SOLUSINDO

tangusl

srr*r'r'l

_{b*ran Juni tahun dua}

_r-rbu

_{enam beras, yang}

bertanda

Senrn

SURAT PERINTAH

_KTRJA

Norno.

A2T ?.t07423

.:-$

ril[MU]"rJsKAN

Pelabar pembuat K*rnrtrnen

gLuD

_HSUD

_Dr

_fvroEWARD,

dalarn har

inr

hrerti',rJalc

_untuk

_dan

_atas

_na,r,,a

_RsuD

Dr

llCfWARDl

yang

s*larnjurnya

_{disebut PIHAK}

pfnfnfr,tA

Direktur

cv

_ftAyA

_s*LUsrNDo,

_{Jaran Ahrnad}

_yanr

No

s6

Wr:ncgiri

dalam

haj

ri"rr

_bertinciak

_untuk

_{dan atas}

_nama

Perusahaa*

_tersebut

_ri;ln

_s*inn.lutnya

_{drsebut prHAK}

KEDUA

'

SihiA{ pf,RTAMA

_rnengadakan

_{Pen*litranlPenirai*r rl*ngan}

seksama serta mengingat

ilrr*;-r$'undang

_{Nornor 32}

_{rahun ?i:s+}

_Tentanq

Ferr*rrnrahan

_Daerarr

ru:rl*ra-undang

_{Nurnor 33}

I'ah*n

2il31

l*nhn[

re'ri*a*gan

_Keuangan

_F*sat

_dan

_Da*iah

vei*irrian

_Fresiden

_{Na" 54}

_{Tahun 201s}

b*$;;;

**r,',rrnrrnnoy,

fu*iuil

pengariaan

_Barang

.is"

Jasa

;;;1;'x$xtx;?ilT;J::f;eri

Nomor

*i

_{rahu* 2{r*i}

_{"renrans pengeioraen}

Keuansan

)'s:51'-r3n Gubernur Jawa

Tengah

_{Nomor 71 Tahun}

_:01;

_l.entang

Jen;alg

Nrlai

pengadaan

3,a"*.$

Jasa

i''s"a:''3*

_Gubernur

_Jlwa

rengah

Nomor

_6g

_Tahun

_{?01s rentang}

_{penatausahain}

:s

_{F. Ee-Gan}

_{AnggarallllciapaiJ-}

1u.i

p*lanja

b**,.*i,

Tahun Anggaran a016

t;

_{;-''"*" *i*'r';t''rsan Direktur RSUd Dr.}

;.,i

;+

ffir*.il&*8,,;:fffJfr%?;3

ji,u::i*"i5JI*i,o*

r

z01s ren,ang

f\,;il;;;;li[i

orr{,

4611201S

_ranggai

_1S

_Dese*iber

i

" "

ii

**r-::ar:E

penunjutan

pllanaipe.r,buat

Komitry.,er.r

_IILUil

r''u*'i'"tf

_{iuk dan}

rnernerintaitksn'

cv

_RAYA

_{s*i-u$,',Jrlo}

Jalan Ahmad

yani

_No

₅₆

;r!}ragr*,

_{untuk rnerayani}

_renfuolaan

dan

$r*;;;;;an

_ccrv

_RsuD

_Dr

M0E*JARDT

"**;..,r

Anggafan 1316

v --'*H'r vqlu

urrrctsalllg

;;'niair

harga

_{borong6pl Untuk pengadaaan}

dan

p*masangan

_ccrv

sebesar

ftp.

'-,,1}ii;11?;

:

5'

_{Pembayaran dibebankan}

_{pada DPA}

RSUD

_Dr.

lvloewardi

_rahun

_Anggaran

2016-Program Peningkatan

_t,,trtu

pefayanan

_Xeiet.,afan

_BLUD

lnincian

Anggaran

Biaya

BLUD), Rekening

lll.3.3

i

_metatui

genoahar;

pengeruaran

_{BLUD RSSD}

Dr

y,flifiEfl|;fr,X"t

peteilaan

_selesar

_{oirartsanar<an}

_oin

oiteiima dengan bark

oreh

6

,?",f;f,i,iff*ff,"

untuk

rnenclapatkan

pembavnran harus ditampiri kuitansi rangkap

4

7

fil11,f,1,,3l,ii:,

timbur

densan

terbrtnya

SpK

rni

sepe*uhnya

men;adr

_tanssuns

_lawab

I

_{Surat perintah Kerja inr berlaku sejak ditandatangani}

oieh kedua belah pihak

_diatas

meterai

_{Rp'6 000''}

_(enam

_{rrbu rupralrt}

_orn

**,rpunyar

_{kekuatan hukum yang}

sama

s'

_{$urat Perintah Kerja ini dibuat'rangkap}

4

{Empari

_{Lembarpertama dan iembar}

_kedua

bermete;'ai

_{Rp' 6 000,- lenam}

_ribu

_iupiah)

nra.srns

masrng

_{untuk ptHAK}

pERTAMA

_dan

PIHAK KEDUA sedang iembar

_rainnvu

_JiJunakan

_di

_mana

perru

_tian

_arsip.

Ieniikran surat

_{Perintah Kerla ini}

_{flifiqlusrkan}

_untuk

driaksarrakan

_{dengan penuh rasa}

ranggung

,*'r\ *C,

Pihak Kedua

.

CV

RAYA

_$OLU$INDO

Pihak Pertama

RSUD

DT

MOEWARDI

Pe.lahat _BLUD Dr

,

frjlP.

1

SpU.,'

t

001

f

n

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUIIIAH

$AKIT

UtrlUM

DAERAH Dr.

IIilOEWARDI

Jalan Kolonel$ulado No.13? $urakarla Kodepos 57126 Telepon (0271i 634634 Faksimile {027 1 _} 63?4 1 ? Emsil rp.ftgryed$H!e{]qgt0l*.S94

Uyeh8ite , _{rsrnoe*rardi Jqleftgprov.go. id}

SURAT

PERI}.ITAH

KTRJA

Nomor

. 027.2/082041201

I

Pada

hari

ini

Rabu

tanggal sembilsn

bulan Mei

tahun dua ribu

detapan

belas,

yang bertanda

tangan

di

bawah

ini

dr. Suharto

Wijanarko.

Sp.U

Pejabat Pembuat

Komitmen

BLUD RSUD

Or.

MOEWARSI

ualam

hal

ini

bertindak untuk dan

atas

narna RSUD

Dr.

MOEWARDI

yang

selanjutnya

disebut PiHAK

PERTAMA.

Drrektur,

CV

RAYA SOLUSINDO,

Jalan Ahrnad Yani

No.56 Wcnogin,

dalam

hal

ini

bertindak

untuk

dan

ata$

narna

Perusahaan

tersebut

dan

selanjutnya

disebut

PIHAK KEDUA.

LUKY SETIYAWAN

Setelah PIHAK

PERTAMA

mengadakan PenelitianlPenrlaian dengan seksama serta mengingat

1.

Undang-undang f.lomor 32 Tahun e004

Tentang Femerintah

Oaerah

2.

Undang-undang

Nomor

33 Tahun

2004

Tentang

Perimb*ngrn Keuangan

Pu

at

dan Daerah

3

Peraturan Preeiden

No. 54

Tahun ?010 beserta perubahannya Tentang Pengedaan

Barang

dan Jasa

4.

Peraturan

Menteri

Dafam Hegeri Nomor.

61

Telrun

2}il7

Tentang

Fengrelolaan Keuangan

Badan Layanan

Umum

Daerah

5.

Peraturan Gubemur Jawa Tengah Nomor ?1

Tahun

2A12

Tentang Jenjang Nilai

PCingadaan

Barang Jasa

6"

Peraturan

Gubernur

Jawa

Tengah

f{omor

??

Tahun 2017

Tantarq

Pedomsn

Palaksanaan

Anggaran

Pendapatan

dan

tselanja Daerah Tahun

Anggaran

2018

7.

Feraturan Pemimpin BLUD

No.

186157701?018

Tanggal

2

Mci

2018

Tefltang

Pelaksanaan

Pengadaan

Sarang/Jasa

BI-UO

RSUD

Dr"

Moewardi

8.

Surat Keputusan Pemimpin BLUD RSUD Dr. Moewardi

188.4102t2A18

Tanggal 2 Januari

2018

Tentang

Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen BLUD

Maka Pihak Pertarna

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Menunjuk

dan

memerintahlcn,

CV

RAYA

$OLU$INDO,

Jalan Ahmad

Yani

No.$6

Wo*ogiri, untuk

melayani

Pemeliharaan

Alat

Kantor

dan

RT

(Pemeliharaan

Jaringan

CCTV) Tahun

2018

RSUD Dr.

MO€WARDI

Tahun

Anggaran

2018.

2,

Jumiah

harga

borongan

untuk

Perneliharaan

Alat

Kantor

dan RT

{Pemeliharaan

Jaringan

CCTV) Tahun 2018 sobo$ar

Rp

S3

050.000,-

_tdelsHn

puluh tiga

juta

lima

puluh ribu rupiah).

3

Jangka

wahtu penyelesaian

Pemeliharaan

Alal

Kantor

dan RT

{Pemellharaan Jaringan

4

Terhadapketertgmbatanpe.rryelesaianpelseriaanP|HAKKEDUAdikenakandenda

sebesar

1

qto

toatu

permilr)

oari

iri'p"dffi;

sebagaimana tersebut

dslam

$urat

po*t

ft

Keria ini untuk setiep

hari ketertsrn

fftan.

pembayaran dibebankan

pada

DpA R$uD Dr.

Mo*wardi Tahun

Anggeran

2s1s-Program

peningfakn

tvtuiu Peleyanan Kaschatan

BLUD

(Rincian Anggaran

Biaya

BLUS),

Rekening

LB

3

5

meratui Bendahara

Pengeluaran

BLUD

Rsuo

Dr"

MoEwARDt

s'tetah

pekerjaan

s*Goi

diraksanakan

din

ditsima

dengan

baik

oleh

PIHAK PERTAMA,

5

g

$etiap tagihan untuk

mendapatkan pembayaran

harus

dilampiri

kuitansi

rangkap

4

tEmpat)

lernbar

7

paiak-palak

yang

timbul

dengan

terbitnya $PK ini *epenuhnya

meniadi tanggung

jawab

PIHAK KEDUA

B.

surat

perintah Keria

ini

herraku selak drtandatangani oreh.kedua

belah

prhak

diatas

meterai Rp 6.00S,- (enam ribu

rupialil

Uan

meffipunyai kekuatan

hukurn yang

$afna

g.

_surat

perintah Kerja

rni

dibuat rangkap

4 {Empat}

Lembar pertama dan lembar

kedua

bermeterai

Rp

6 000,- (enam

rrbu

iupiah)

masing-rnasing

untuk PIHAK PERTAMA

dan

pIHAK

_{KEDUA sadang}

lemUar

tainny} digunakandi

mana perlu dan arsip'

Dernikian

surat perintah Kerla ini dik*iuarkan

urrtuk

dilaksanakan dengan penuh

rasa

tanggung

jawab

Frhar

Kedua

eV

RAYA

S*LtJ$llt**

[]rhak Peflama

H-c,Un

St

M*ES-lARtrl

en

BLLIS f, U

{

Ufiffi

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN

USAHA

(Surat

Izin

Usaha Perdagangan)

Pemerintah

Republik

Indonesia

c.q.

Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal

32

ayat

(l)

Peraturan Pemerintah

Nomor

24

Tahun

2018

tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara

Elektronik, menerbitkanlzin

Usaha berttpa

Surat Izin

Usaha Perdagangan kepada:

Nama Pemsahaan

Nomor Induk Berusaha

Alamat Perusahaan

Nama

KBLI

Kode

KBLI

Barang / Jasa Dagangan Utama Lokasi Usaha

-

Alamat

-

Desa/Kelurahan

-

Kecamatan

-

Kabupaten/Kota

-

Provinsi

CV

RAYA

SOLUSINDO 9120202430718

JALAN AHMAD YANI

PERDAGANGAN

ECERAN

ATAS DASAR

BALAS

JASA (FEE)

ATAU KONTRAK

47920

ATK,

Barang Cetakan,

Alat

Laboratorium, PendidikaniPE,

Komputer dan Suku Cadang,

Aplikasi

(berbasis Web),

Software Development, Furniture, Peralatan dan Perlengkapan Gedung Kantor, Peralatan

Llstrik

dan elektronika, Jasa service komputer dan Jaringan Internet

Jl. Ahmad Yani No.56, Kerdukepik Rt.001/ Rw. 002

Giripurwo

Wonogiri Kab. Wonogiri

Jawa Tengah

Surat

lzin

Usaha Perdagangan

TELAH

berlaku

et'ektif.

lzin

Usaha

ini

berlaku

selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan perundangan-undangan.

Dikeluarkan

tanggal

:

1

April

2019

Dolqrnten ini di.1el.rarkctn

tlari

Sistent OSS atas clct.sar clata dari pelaku usaha. Kebenaran tlan keabsahan atas data yang clitarupilkan clalam dolcumen ini tlan tlata yang tersimpan dalaru Sistent OSS meniadi

tanggung j awab peLaku usaha s epenuhnya.

r lr_I

I

I

PEMERINTAH REPUBLIK

INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9L20202430718

Pen.relintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuar.r Pasal24

ayat

(l)

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 20 l8 tentang Pelayanan Perizinan Berr.rsaha Terintegrasi Secara

Elektronik, merrerbitkan NIB kepada; Na[ra Penrsahaan Alar.nat Perusahaan NPWP Nomor Telepon Nomor Fax Email Nama KBLI Kode KBLI

Status Penanaman Modal

CV RAYA SOLUSINDO

JALAN AHMAD YANI, Kel. Giripurwo, Kec. Wonogiri. Kab. Wonogiri, Prop. Jawa Tengah

3 r.53 r .586.1-532.000

0273-323234 0213-323234

rayasolusindo@gmail. com

Perdagangan Eceran Atas Dasar Balas Jasa (fee) Atau Kontrak 47920

PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan

kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pentlaltaran Penanamnn Modal/Berusaha yangsekaligus r-nerupakan pengesahan Tanda DaftarPerusahaan

OSS benvenang untuk melaknkan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersialiopelasional) sesuai ketentuan

peru ndang -un dangan.

Seluruh data yang tercantlull dalam NIB dapat benrbah sesuai dengan perkernbangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal Pelubahan ke- [

0l April 20 l9

I

Doktunen ini dikeluarkan dari Sistenr OSS atas dasar dnta dari pelaku usahcr. Kebenaran dan keabsahatt atas data yang ditanrpilkan dalanr

dokunen iil dan ddo yang tefiintpon dulam Sistem OSS menjadi tanggurgjawab pelaku usaltu sepenuhnya.

I

I

A _Aiamat

iL. Kqnrd 3.-?sfi (ltlng lts*lt}

Kk16n

1!! r/!t!r^h lt\ \ lr \t

i

Nara

'.1 rJ*nmr P*tsokWejih pajak {l'JIntf,})

KHME ruTE RIAIII KHUA ftISA N REPT}B

LIK

I NDOISESIA

HRXKTCHAT J#NMHffiAt

PAJfl

K

KAT.'TOR W}LAYAfl N'PJAWA TENGAH II

ta',Tl\. t iJf( T i;L*\ I'JTIIAN TFtt,AN Tfi A I ATfrA i}T'i\UNAiaJ[J

NAJEK

3

Klasifik*sil-anarigan t"i*aha iKL

i)

$

I'dsi*kiAlrr*nlr:r

6

$tatus Modal

7

$tatus LJs*ha

I

Keraraiibar tratak

teiah dikrikuhrtsil l)ad.:i le= t.'::*ha ka,.' s+:i:;ar; ::plxiis,;;11.; .(tr::; i!11;'

NPWP: 31.531.586, 1 -532.000

cv RAYASOLUSIITO

JLil. AyAi[ tO.!C

Xf,E

XEI|X RT

Sl

ilr

002 ,

GtRUOiCI,Iuotffi[Rt, WOIOGIRI, SWAIE}GA}I

*erdaftar:

1745-2012

PERHATIAII

. l(fltr kd hsrT di8imp|n ba*tdk &r .p*Ia hffig, e{H so0ora mobpo. t€

Kr|brPotsyem PlFtbflHb.

. NniPa!trdi:rnicr*mrhhm lul brthfrr{drO$g.nd*urfi pdpi*&r.

. DBLm H riBlO PSI d.n$ donl$, s{rysys me$tel &i ID lonbr

Pd.!a,'m P{d( hls tar lhh. Pohyafian fui* brn .

*w.pt!*.go.id

_E

500]0{} SIEREAIA ATOA ffiAilGU}I BAXCBA

EV.

RAYA TELUEiINDTI

Alomqt: lolon A. Voni No56 Wonogiri Telp. (0273) 32g'24

Sudah terima dari Jumlah Uang Terbilang Untuk Pembayaran NPWP Alamat No Rekening

KUITANSI

:

Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Jl. Ki Hajar Dewantara No 80 Jebres, Surakarta, Jawa Tengah

:

Rp.

13.20O.0OO,-:

Tiga Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

:

Pengadaan Barang/Jasa Penanganan Corona Virus Disease-19 (COVID-19) Bersumber dari BTT

-

Perlengkapan Ruang Isolasi Pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

SP Nomor

:

O27.tl3O53.L/0812O20 TANGGAL 10 Agustus 2020

:

31.531.586.1-532.000

:

JL. Ahmad Yani

No.56

Wonogiri

:

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Wonogiri No. Rekening

:

7O77O02648

Surakarta,

Penyedia Jasa

CV. RAYA SOLUSINDO

LAMPIRAN KUITANSI

Pengadaan Barangflasa Penanganan Corona Virus Disease-lg (COVID-19) Bersumber dari BTT - Perlengkapan Ruang Isolasi Pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

SP Nomor :027.1/3053.L1081202A TANGGAL 10 Agustus 2020

Penyedia Jasa

CV. RAYA SOLUSIT{DO

Direktur

No Nama barang/Jasa Jumlah Harga Jumlah

barang Satuan (Rp) Harya ( Rp ₎

I

Pembelian CCTV dan TV beserta p€masangannya

di Ruang Isolasi

a CCTV (DVR 8 Chanel Hikvision Support up to 5 MP, 1,00 set 7.400.000 7.400.000 Adaptor central 12V 10A,

Camera Indoor Hikvision 2MP 4 Unit, KoneKor BNC, Jack DC,

Pemasangan & Setting)

b W Samsung 32" (Braket, Antena) 2,00 unit 2.900.000 5.800.000

Total Harya 13.200.000

Terbilang : Tiga Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah (Tidak Termasuk Pajak) Pajak ditanggung Pemerintah berdasar ketentuan PMK RI Nomor :281PMK.03/2020

EV.

RAYA

EIELUEiINDEI

Akanct: rcdon

A

Yqrd i.lo56 Wonogiri Tdp. (OZt3) 3?fr23,/.

SURAT PERNYATAAN GARANSI PEKERJAAN

CCTV

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

: Luky

Setiyawan

Jabatan

: Direktur

Perusahaan

:

CV Raya Solusindo

Alamat

:

Jalan A. Yani

No.56

Wonogiri

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk memberikan garansi

Pekerjaan CCTV

pada

Ruang Samba

RS.

Jiwa Daerah Surakarta sejak Serah Terima

Pekerjaan dilakukan berupa

.

1.

Garansi Produk (DVR,Kamera) selama

1

(satu) Tahun dengan bukti segel

Produk

tidak

cacat/rusak.

2.

Garansi Jaringan selama 3 (tiga) Bulan

.

Demikian pernyataan

ini

saya buat

dengan penuh kesadaran

dan

rasa tanggung

jawab.

Surakarta,

2020

Penyedia Jasa

CV,

RAYA

o

Contact

Person Teknisi

:

Agus HP

0816568317

E!V.

RAYA

EItfLUElINDEI

Alcrnct : _lclqn A. _{Yori hbt,6 Wonogfi Tdp.} (O2?3) 3r!fn34

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Kepada Yth

:

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

di Surakarta

Dengan

Hormat;

Berdasarkan

surat

Pesanan Nomer

:

O27.113053.1108/2020

tanggal :

10

Agustus

2020

tentang Pengadaan Barang/Jasa Penanganan corona Virus Disease-19

(covlD-19)

Bersumber dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang lsolasi

pada

RS.

Jiwa Daerah Surakarta.

Telah selesai kami kerjakan, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan

Pemeriksaan Pekerjaan tersebut

diatas.

Demikian

surat

Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami

sampaikan

banyak

terima

kasih.

Surakarta,

2020

Yang mengajukan

CV.

RAYA SOLUSINDO

k n

Direktur

r=:.

Lampiran Foto

Pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa daridan BTT Ruang Samba (lsolasi) pada RS. Jiwa Daerah Surakarta Surat Pesanan NO : Q271B053j/C,A12020

1. Pekerjaan CCTV Baru

I

DVR 8 Chanel

CCTV Ruang Karantina 1A (Baru)

T

CCTV R. lsolasi lV (Baru)

CCTV Ruang Karantina 1B (Baru)

CCTV Ruang Karantina 2 (Baru)

il

e'

I*i

re

t

IJ

@Ertl

2. Pekerjaan TV Baru

TV 1 (R. Karantina 1A)

W

2 (R.Karantina 2)

r;

{

i

I

III

ht

;

l:

J

3. Pekerjaan CCTV Lama

CCTV Ruang lsolasi I (Pindahan dr depan

Anterom)

CCTV Ruang lsolasi ll (Pindahan dr Smping Perawat)

CCTV R. lsolasi lll (Pointing/Stel Kamera) CCTV Aula Tengah (Pindahan dr Teras Depan)

I

h

\

I

I

\

I

I I

./

-PEIVIERINTAH

PROVINSI

JAWA TENGAH

RUMAH

SAKIT

JIWA

DAERAH SURAKARTA

Jl. Ki Hajar Dewantoro No.80Jebres Kotak Pos 187 Surakarta 57126 Telp. 10271l,641442 Fax.@2771 648920 E-mail : rsjsurakarta@jatengprov.go.id Website: http//rsjd-surakarta.jatengprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor:900

_I

_l08l2020

KEGIATAN

: RUMAH SAKITJIWA DAERAH SURAKARTA

PEKERJAAN

: BELANJA BARANG

_/

JASA PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE-19 (COVID-19) BERSUMBER DARI BTT BERUPA PERLENGKAPAN RUANG ISOLASI

PADA RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAT PESANAN NOMOR: O27.L(3OS3.L{O8{ZO}O TANGGAL: 10 AGUSTUS 2020

TAHUN ANGGARAN: 2O2O

Pada hari iniSEN|N Tanggal DUA PULUH EMPAT ,

bulan

AGUSTUS,

Tahun DUA RIBU DUA PULUH yang bertanda tangan dibawah ini:

1.

Nama

:

dr.

ENDRO SUPRAYITNO,Sp.KI,M.S|

NIP

:

L9601005 198610 1 001

Jabatan

:

Pengguna Anggaran

Alamat

:

Jl. Ki Hajar Dewantoro No.80 Jebres Surakarta

Untuk selanjutnya didalam hal ini

disebut

PIHAK KESATU

2.

Nama

:

LUKY SETIYAWAN

Jabatan

:

Direktur

Nama

Perusahaan

:

CV. RAYA SOLUSINDO

Alamat

:

Jl. A. Yani No. 56 Wonogiri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1.

Surat Pesanan Nomor: 027.U3O53.LlOBlz}zO Tanggal: 10 AGUSTUS 2020

Z.

Berita Acara serah Terima Nomor: O27.4l37t9.UOgl2OZA Tanggal: 12 AGUSTUS 2020 Atas dasar hasil kerja tersebut diatas dan sesuai dengan Surat Perintah Kerja,

Maka

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar : Rp.

13.200.000,-TERBILANG

:

TIGA BELAS JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggungjawab

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

CV. RAYA SOLUSINDO

PIHAK KESATU

umah Sakit

jiwa

daerah Surakarta

,.:

,er:i LUKY SETIYAWAN Direktur .R Y Pengguna ggaran dr. ENDRO SUPRAYITNO.SPKI.MSi

/,

N]P. 19601005 1986L0 1 001

PEI\IERINTAH

PRO\INSI

J.\\\-A

TENGAII

RTINAH

S.\KIT

JI\\.\

D.\ER\}I

SITR\L\RT.\

JL t(i Erjrr

D.trr

oro t0 Jcbnr Itutrl Por 137 Sor.lon 57126

f#

(0r7r) 6al4'a2 rrr- (02?1) 6a8n0

E-r.il:

riid-sorrl.n.r6Jrloo.com

$'.brir.:

ltF/.rit_.rrr}rft

i.bi&,rot.go.il

.\r

BERITA ACARA

HASIL

PEMERIKSAAN PEKERJAAN

(BAHP)

Nomor

tO27.5 13119.1/ 08

12020

Tanggal

:

12 Agustus 2020 KEGIATAN PEKER]AAN SP/SPVKONTRAK TAHUN ANGGARAN

RUMAH SAKff

]IWA

DAERAH SURAKARTA

Pengadaan Barang/Jasa Penanganan Corona

Virus Disease-lg

(COVID-Ig) Bersumber

dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang

Isola$

Pada RS

Jiwa

Daerah Surakarta

Nomor : O27.tl3O53.UOBl2020 tanggal 10 Agustus 2020

2020

:

Koordinator Anggota Anggota Anggota Anggota

Rumah Sakit

liwa

Daemh Surakarta, berdasarkan

rta

Nomor

:

188/005/01/2020 Tanggal 02

lanuari

Pada

hari

ini

RABU tanggal DUA BELAS bulan AGUSTUS

tahun

DUA RIBU DUA PULUH

yang

bertanda

tangan di bawah

ini

:

I

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan PPK

1.

Muhamad

Zainul

Arifin, S'KeP, Ns

2.

Hartini,

S.Gz

3.

Madya

Uttoro, AMd

4.

Fatika Araiz, S.Farm, APt

5.

Ahmi Fajarsari Febrina Syadza, AMd

Selaku Tim

Teknis

Pengadaan Barang/lasa Pada

Surat Keputusan

DireKur

RS. Jiwa Daerah Suraka

2020, yang bertindak

untuk

Pejabat Penandatang

an

Kontrak.

Untuk

selanjutnya

disebut

sebagai

PIHAK

PERTAMA.

II

NamA

labatan

Nama Badan Usaha Alamat

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar Hukum :

1.

Peraturan Presiden Nomor Peraturan Presiden Nomor 16Tahun 2O1B tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;

1.

Peraturan

LKPP

Nomor

9

Tahun 2018

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan

Bamng/lasa

Melalui

Penyedia;

3.

SP/SPVKontrak Nomor : 027.1/3053.U08/2020 tanggal 10 Agustus 2020

4.

Surat Permohonan pemeriksaan hasil pekerjaan dari penyedia'

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan SP/SPlVKontrak dengan rincian sebagai berikut :

:

LUKY SETIYAWAN

:

Direktur

:

CV. RAYASOLUSINDO

PRESTASI PEKER]AAN

Kesesuaian

Tidak

Sesuai

Ongkos

Kirim

Jumlah

_(Rp)

Harga

Satuan

Atv

Sat

Nama

Barang/Jasa

NO

1 pembelian ccTV dan TV beserta pemasangan di Ruang Isolasi

7.400.000 Set 7.,+00.000 1

a.

CCTV(DVRgChanel Hikvision Suppott uP

to

5 MP, AdaPtor central 12 V 10 A, Camera indoor

Hikvision2MP4Unit,

Konektor BNC.

lack

DC, Pemasangan dan s.800.000 2.900.000 2 Bra Antena

b.

TV 32" Samsung

13.200.o00

TOTAL HARGA 2020. termasuk Pajak)

Ribu

RuPiah

(Tidak

Terbilang:

Tiga

Belas

Juta

Dua Ratus

Pemerintah berdasarkan ketentuan PMK RI Nomor :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

I

Tim

Teknis

Pengadaan Barang/lasa

di

RS. Jiwa Daerah Surakafta

1.

Muhamad

Zainul

Arifin, S.KeP NIP. 197s0320- 199s03- 1-003

2. Hartini,

S.Gz

NrP. 19770221-20050 L-2-007

3.

Madya

Uttoro, AMd

NrP. 19730121-200003- 1-002

4.

Fatika Araiz, S.Farm, APt

NIP, 19950410-201902-2-0L0

5.

Ahmi Fajarsari F.S, AMd NIP.

-ry

Qjot+

II.

Penyedia CV. RAYA SOLUSINDO

v

Direktur

4!

ui

: Komitmen 98610 1 001 Unit

r

*

i i I I I I

PEI\IERINTAH

PRO\INSI

JA\\'A

TENGAI{

RLIhf{H

S-\KIT

JIl\}

IIIER{H

SI"TR.I'I\-{F[[{

JL Ki Eejar Denmtoro E0 Jebrc KoteL Pos lE? Sunkerre 57f16 Tdp. (0171) 6{f{2 Far. (0271) 6a8920

E-neil : rsjd-surakarta'lf

_1'ahoo.com

lYebsite : htsr.rrsid-surek rtejeteaprov-go.id

KEGIATAN PEKERIAAN

sP/sPt(KoNTRAK

TAHUN ANGGARAN

BERITA ACARA PENYELESAIA}I PEKERTAAN

(BAPP)

Nomor

i027,5 13L19.2108

12020

Tanggal

:

12 Agustus 2020

RUMAH SAKIT

]IWA

DAERAH SURAKARTA

Pengadaan Barang/Jasa Penanganan Corona

Virus Disease-lg

(COVID-l$) Bersumber

dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang

Isolasi

Pada RS

liwa

Daerah Surakafta

Nomor : 027.U3053.U0812A20 tanggal 10 Agustus 2020

z02a

Pada

hari

ini

RABU

tanggal

DUA BELASbulan AGUSTUS

tahun

DUA RIBU DUA PULUH

yang

bertanda

tangan di bawah

ini

:

1.

Nama

NIP

labatan

Alamat

Untuk selanjutnya di dalam hal ini disebut

PIHAK

PERTAMA

2.

Nama

labatan

Nama Badan Usaha Alamat

dr.

ENDRO SUPRAYITNO, SF.

Kl,

M.Si

19601005 198610 1 001

Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Pada RS

liwa

Daerah Surakafta

Jl.Ki Hajar Dewantoro No.80 Surakarta

LUKT SETIYAWAN

Direktur

CV. RAYA SOLUSINDO

ll.

A. Yani No. 56 Wonogiri

Dalam

hal ini

bertindak untuk dan atas nama

perusahaannya

yang

selanjutnya

disebut

sebagai

PIHAK KEDUA

Dasar Hukum :

1.

Peraturan Presiden Nomor Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;

2.

Peraturan

LKPP

Nomor

9

Tahun 2018

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan

Barang/lasa

Melalui Penyedia;

3.

SP/SPVKontrak Nomor :027.113053.1/08/2020 tanggal 10 Agustus 2020

4.

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHP) :027.513tt9.L10812020 Tanggal 12 Agustus 2020

Kedua

belah

pihak

telah

sepakat

untuk

melakukan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan ketentuan SP/SPVKontrak dengan hasil rekomendasi sebagai berikut :

t.

Berdasarkan dokumen Berita Acara Hasil Pekerjaan tersebut

di

atas, PIHAK PERTAMA berpendapat

bahwa hasil

pekerjaan

Pengadaan Barang/Jasa

sesuai

dengan

SP/SPVKontrak

di

atas

telah

diselesaikan 100o/o

dan diterima

dengan

baik

keadaan

baru

dan

lengkap sesuai spesifikasi yang

ditentukan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran 100o/o sesuai SP/SPlVKontrak;

2.

Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah Terima dari PIHAK KEDUA

ke PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK

KEDUA CV. RAYA SOLUSINDO PTHAK PERTAMA Komitmen Surakarta

i.iflIP

Direktur 1005 198610 1 001

PENIERINT.l.H

RTINf\TI

S."I.KIT

PRO\fNSI

.IA\\A

TENG}AH

JN.\

D.\ER\H

SI-IR\L\tr{TI.

Jt Xi f,ejer Dcrverlom t0 J.bn3 Kot

t

Pot lE7 Srrrhnr 57125 T+. (027f) 6/alaf,

f.r

(02?f ) 6,aE9l0

E-orl : njd_sunlurrz

_!

l

eloo.coo

$'.ttia. :

liF:/hrifrrr.ktn

.i.Ligrtor.to.ll

KEGIATAN PEKER]AAN

SP/SPIqKONTRAK

TAHUN ANGGARAN

EERITA ACARA SERAH

TERIMA (BAST)

Nomor

t027.4

_13119.3/

08

12020

Tanggal

:

12 Agustus 2020

RUMAH

SAKff ]IWA

DAERAH SURAKARTA

Pengadaan

Barang[asa

Penanganan Corona

Virus Disease-l9

(COVID-19)

Bersumber

dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang

Isolasi

Pada RS

liwa

Daerah Surakarta

Nomor

:

027.U3053.L10812020 tanggal 10 Agustus 2020

2020

Pada

hari

ini

RABU tanggal DUA BELAS bulan AGUSTUS

tahun

DUA RIBU DUA PULUH

yang

bertanda

tangan di bawah

ini

:

1. Nama

:

dr.

ENDRO SUPRAYITNO, Sp.

Kl,

M'Si

NIP

:

19601005 198610

1001

labatan

:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Pada RS Jiwa Daerah Surakarta

Alamat

:

Jl.Ki Hajar Dewantoro No.80 Surakarta

Untuk selanjutnya di dalam hal ini disebut

PIHAK

PERTAMA

2, Nama

:

LUKY SETIYAWAN

Jabatan

:

DireKur

Nama Badan

UsAhA

:

CV. RAYA SOLUSINDO

Alamat

:

ll.

A. Yani No. 56 Wonogiri

Dalam

hal ini

bertindak untuk

dan

atas nama

perusahaannya

yang

selanjutnya

disebut

sebagai

PIHAK KEDUA

Dasar Hukum :

1.

Peraturan Presiden Nomor Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;

2.

Peraturan

LKPP

Nomor

9

Tahun 2018

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia;

3.

SP/SPlVKontrak Nomor

:

027.113053.U0812020 tanggal 10 Agustus 2020

4.

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekeiaan (BAHP)

:

027.5131t9.11O812020 Tanggal 12 Agustus 2020 Menyatakan bahwa :

1.

PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa

setelah

diadakan pemeriksaan

hasil

pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan SP/SPlVKontrak tersebut

di

atas

telah

diselesaikan 100o/o dan diterima

dengan

baik

keadaan

baru dan

lengkap sezuai dengan spesifikasi

yang ditentukan,

maka PIHAK

KEDUA berhak menerima p€mbayaran 100o/o s€sudi dengan SP/SPVKontrak.

2,

PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA

dan

PIHAK PERTAMA menerima

dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut.

3.

Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Penanganan Corona Virus Disease-lg (COVID-19) Bersumber dari BTT

-

Perlengkapan Ruang Isolasi Pada RS

liwa

Daerah Surakarta sesuai dengan SP/SP(Kontrak

harus

$lesai

100o/o (seratus persen) selambat-lambatnya pada tanggal 112 Agustus 2020 sedangkan

kenyataannya selesai

dan

diserahkan pada

tanggal 12

Agustus

2020

sehingga dinyatakan tidak terlambat.

4.

Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran' Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK

KEDUA CV, RAYA SOLUSINDO

PIHAK

PERTAMA uat Komitmen Surakarta Direktur 198610 1001

PEI\IERII{TAII

RI.INI.A.H

SAKIT

PRO\INSI

JA\\-A

TENGAH

JI\\'\,.

DAER\H

SI

TR\I\-\I{L{

JL Ki rrriar Dcsrrtoro &) Jcbrrs Kot* Por lE7 Sunherre 57f26 T+. (027f) 6{faa2 fer. (027f) 68920

E-oeil : rsjd_surekerta@1'ahoo.cou ll'.bsfu : ltqeln|LrnLartajarcrgrror.go.il

BERITA ACARA

HASIL

PEKERIAAN

ADMINISTRASI

(BAHPA)

Nomor

1027.5

l

3lL9.4

1 08 1 2020

Tanggal

:

12 Agustus 2020 KEGIATAN PEKER]AAN sP/SPvKoNTRAK TAHUN ANGGARAN

RUMAH SAKIT

]IWA

DAERAH SURAKARTA

Pengadaan

Barang/lasa

Penanganan Corona

Virus

Disease-l9

(COVID-19)

Bersumber

dari

BTT

-

Perlengkapan Ruang

Isolasi

Pada RS

liwa

Daerah Surakarta

Nomor z 027.U3053.L10812020 tanggal 10 Agustus 2020

2020

Pada

hari

ini

RABU

tanggal

DUA BELAS bulan AGUSTUS

tahun

DUA RIBU DUA PULUH

yang

beftanda

tangan di bawah

ini

:

I Nama

:

dr.

ENDRO SUPRAYITNO, Sp.

Kl,

M.Si

NIP

:

19601005 198610 1 001

labatan

:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Pada RS

liwa

Daerah Surakafta

Alamat

:

Jalan Ki Haiar Dewantoro No.80 Surakarta Untuk selanjutnya di dalam hal ini disebut

PIHAK

PERTAMA.

II

Dari pihak pemeriksa administrasi hasil pekerjaan

Nama

:

Muhamad

Zainul

Arifin, S'KeP, Ns

NIP

z

19750320-199503-1-003

labatan

:

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan pada RS

liwa

Daerah Surakarha

Alamat

:

Jalan Ki Hajar Dewantoro No.80 Surakafta Untuk selanjutnya di dalam hal ini disebut

PIHAK

KEDUA'

Dasar hukum :

1.

peraturan presiden Nomor peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;

2.

peraturan LKpp Nomor

g

Tahun 2018

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui

Penyedia;

3.

SPiSPVKontrak Nomor

:027.t13053.1/08/2020

tanggal 10 Agustus 2020

4.

Berita Acara Serah Terima (BASD Nomor

:

027.4 /3119.3/08/2020 Tanggal 12 Agustus 2020 Menyatakan bahwa :

Dengan

ini

pihak

pERTAMA

telah

menyerahkan

administratif

hasil

pekerjaan

aket

ini

sebagaimana

tertuang pada Sp/SpvKontrak tersebut diatas kepada PiPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

Hasil

Pemeriksaan

Nama

Berkas

No

{

Penetapan PPK(Nomor 1

88lo0uo u2420

tanggal 2Januari 2020)

1

2 Dokumen SP

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHP) 3

4 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP)

{

5. Berita Acara Serah Terima (BASI)

{

6. Dokumen Pembayaran ./

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan administratif hasil pekerjaan, bahwa dokumen administratif kegiatan ini

dinyatakan .

TELAHMEMENUHI/ffi

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pada RS.

liwa

Daerah Surakarta

NIP. 19750320 199502 1 003 PERTAMA Komitmen Surakarta 198610 1 001 RS.

]

DIl\lA$ PEIIIANA|VlAN I|4ODAL DAN PELAYIAIIIA|\I TEfrPADU:SAT1J.P]IIIU

PEMERINTAH

KABUPATEN

WONOGIRI

Jl. Pemuda

I

Nomor 5 Wonogiri 57612 Telp.l Fax. (O273) 5328'180

KEPUTUSAI{

KEPALIT

DINAS

PENAITAII,IAN

MODAL

DAN

PELAYANAI{ TERPADU

SATU

PINTU

I(ABUPATEN WONOGIRI

Menimbang

Mengingat

. aa.. b.

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nomor

Lb7

_{13312/r1r IPMDN/2O17} TENTAlYG

SIIRAT

IZIII

USAITA PERI}AGANGAN

PENANAMAN MODAL

DALIIM

T{EGERI

KEPALA

DIilAS

PEIYAITA}IAIV

IIODAL

DAT{

PEI,AYANAN TERPADU SATU

PII{TU

KABUPATEN WONOGIRI

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima

tanggal 19 Oktober

2Ol7

dan Laporan Kegiatan

Penanarnan Modal

{LKPM)

Triwulan

LKPM

Tahun 2077. atas pelaksanaan

Izin

Prinsip

Penanaman

Modal

No. 132l33L2lI"lPMDNl2OL7

atas nama

CV. RAYA

SOLUSINDO

yang bergerak

di

bidang

usaha

Perdagangan

Eceran

Atas Dasar Balas Jasa (Fee)

atau Kontrak

dengan

lokasi di

Jl.

Ahmad Yarri No.

56

Kelurahan

Giriwono, Kecamatan Wonogiri, Kabupaten Wonogiri, Jawa

Tengah, maka keputusan atas Izin Usaha Nomor:

69

_/

3312

_lW

_/PMDN/2O17

perlu

ditinjau

kembali

untuk

diadakan

perubahan;

bahwa berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud

huruf

a,

perlu

menerbitkan Keputusan

Kepala

Dinas

Penanaman Modat

dan

Pelayanan

Terpadu

Satu

Pintu

Kabupaten Wonogiri

tentang

lzin

Usaha

Perdagangan.

Undang-Undang Nomor 25

Tahun

2O07 tentang Penanaman Modal; Undang-Undang Nomor 7

Tahun

2O14

tentang

Perdagangan;

Undang-Undang Nomor 23

Tahun

2074

tentang

Pemerintahan

Daeratr sebagaimana tela-h beberapa

kali

diubah

terakhir

dengan Nomor 9

Tahun

2015;

Peraturan

Presiden Nomor

9O

Tahun

2OO7

tentang Badan

Koordinasi

Penanaman Modal sebagaimana telah

diubah

dengan Peraturan Presiden

Nomor 86

Tahun

2012;

Peraturan

Presiden Nomor

97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan

Pelayanan

Terpadu Satu Pintu;

Peraturan Menteri

Perdagangan

Republik Indonesia

Nomor

36/MDAGIPEP*/9/2OO7

tentang

Penerbitan

Surat

Izin

Usaha

Perdagangan

sebagaimana.

diubah

dengan Peraturan

Menteri

Perdagangan

Republik

_{Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER l9}

_/2OO9

tentang Perubahan Atas

Perat.uran

Menteri

Perdagangan

Republik

Indonesia Nomor

36/MDAG

_lPDRlg|2OOT

tentang

Penerbitan

Surat

Izin

Usaha Perdagangan sebagaimana

diubah

dengan

Peraturan Menteri

Nomor Flalaman

2b7

/

$12

lru

IPMDN/2o t 7

2

(5) 7. o (). 9. 10 1t

Memperhatilar:

ilenetapkan

PERTAMA

Perdagangan

Republik lndonesia Nomor sg/M-DAG /PERI

12 _{/ 2OL1}

tentang Pembahan Kedua. Atas Peraturan

Menteri

Perdagangan

Republik

Indonesia Nomor 36/M-DAG /PEP.|9l2OO7

tentang

Penerbitan

Surat Izin

Usaha Perdagangan;

Peraturan

Menteri

Perdagangan

Nomor

96

_IM-DAG/PER/

L2

_/

2Ol4

tentang

Pendelegasian Wewenang

Penerbitan Perizinan

Penanaman

Modal

Di

Bidang

Perdagangan Kepada

Kepala Badan Koordinasi

Penanaman Modal

Dalam

Rangka Pelaksanaan Pelayanan

Terpadu

Satu

Pintu

sebagaimana

telah diubah

dengan

Peraturan Menteri

Perdagangan

Nomor

_{1OIM-DAG IPER I} 7 _/

2015;

Peraturan

Kepala

Badan Koordinasi

Penanaman

Modal Nomor

15

tahun

2015 tentang

Pedoman

dan Tata Cara Perizinan dan Non

Perizinan

Penanarnan Modal;

Peraturan

Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor

L1

tahun 2012

tentang

Surat

Izin

Usaha

Perdagangan;

Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor

L3

Tahun

2OL6

tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten

Wonogiri;

Peraturan Bupati Wonogiri

Nomor 6

Tahun

2Al7

tentang

Perubahan

Peraturan

Bupati

Wonogiri Nomor

1

Tahun

2017

tentang Pendelegasian

Sebagian Kewenangan

Urusan Pemerintahan

kepada

Dinas

Penanaman

Modal dan

Pelayanan

Terpadu Satu Pintu.

Izin

Usalra 691331211U/PMDN/2O77 tanggat 4

April

24fi.

MEMUTUSI{AN

Memberikan Surat Izin

Usaha Perdagangan kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri :

1.

Nama

Perusahaan :

G\I. RAYA SOLUSINDO

2.

a"

Akta

Pendiriarr

dan :

Notaris

Budi

Rihatini,

SH,

Perubahannya

Nomor 11

tanggal

13

April2012

b.

Pengesahan/

:

Persetujuan/

Pemberitahuan Menteri

Hukum dan

HAM

3-

Bidang

Usaha

:

Perdagangan

Eceran Atas Dasar Balas

Jasa

(Fee)

atau

Kontrak

4.

Nomor

Perusahaan :

3590.2077

5. NP\MP

:

-6.

Penanggung

Jawab :

Lulry

Setiyawan

Pelrsahaan

7.

Penanggung Jawab Pemsahaan

a.

Nama

Penanggung

:

Luky

Setiyawan Jawab

b.

Jabatan

:

Diretrrh.rr

c.

Alamat

:

Lingkungan Kerdukepik RT

01

RW

A2

Kelurahan

Giripurwo,

Kecamatan Wonogiri,

sPrPIsE 20l7o/2Or7

,

L77

_{l*::fiu1PMDN/2012}

3

(s)

Kabupaten Wonogiri, Jawa Tengah

0273-323234

_/

-Ket.

Nomor Halaman

Telepon/Faksimili

8- Jenis

dan kapasitas

produksi

terpasang

_/

_ienis

jasa pertahun

:

Jenis

Barang

_/

Jasa

KBLI

Satuan

Kapasitas

-

ATK,

barang

47920

Rp cetakan,

alat

laboratorium

pendidikan

_IAPE,

komputer;

suku

cadang dan aksesorisnya;

jasa

serrrice

komputer

dan

jaringan,

furnitur/

mebelair,

peralatan

listrik

dan

elektronika, mechanical

electrical,

alat-alat

geologi.

200.oo0.o00,00

{dua

ratus juta)

o)

Catatan:

a|

Untuk

pengadaan

barang/

jasa

_milik

Pemerintah, kapasitas pemasaran ,rre,rgaC,

nilai

paket

lelang

yang

diatur

dalam

peraturanf,

perundang-undangan

di

bidang

pengadaan

barang

dan

jasa

yang

berlaku;*

b)

Pemasaran jasa dengan tidak melakukan penyirnpanan barang

di

tempat usaha.*

9.

Investasi

a.

Modal Tetap

1) Pembelian dan Pematangan

Tanah

:

Rp.

0,O0

2) Barrgrrnan

_{/ Ge<iung}

:

RF-

O,OO

3) Mesin

Feralatan

:

Rp-

3.500'000,00

Nomor

Halaman

4

(s)

L77

_{I 2312/ru}

_IeMDN/2012

4)

Lain-lain

Sub

Jumlah

b.

Modat Kerja

(untuk

1

furn

over)

c.

Jumlah Nilai

Investasi

Rp. 17.OOO.000,O0

Rp Rp

20.500.000,o0 229.500.000,o0

1O. Tenaga Kerja Indonesia

11. Luas Tanah Rp.

:6Orang{3Ll3P)

:-

OM2*)

-

Kantor

250.OOO.000,Oo

Catatan:

Menggunakan tanah dan bangunan proyek sebelurnrrya, yang berdiri diatas Hak Milik-Nomor 363O af n. Soeryanto Hermawan, seluas lebih kurang lO2 M2 dari keseluruhan bangunan usatra lebih kurang 1A2 M2, yang terletak di Keh:rahart Giripurwo, Kecaruatan Wonogiri, Kabupaten Wonogiri, Jawa Tengah'*

I(EDUA

KETIGA

I(EEMPAT

I(TLIMA

:

Mewajibkan perusahaan

sebagaimana

tersebut pada

diktum

PERTAMA

untuk

mentaati ketentuan

sebagai

berikut

:

1.

Mengajukan izin perluasan apabila melakukan

penambahan bidang

usaha-baru, atau

penambahan

kapasitas

pemasaran

dari

kapasitas

yang

diizinkan

di

lokasi

yang sama dengan kegiatan

pemasaran

sebelumnya

atau

di

lokasi

lain.

2.

Melaksanakan

semua

kegiatan

pengelolaan pemantarran

lingkungan

hidup

sesuai

dengan

ketentuan

yang

berlaku;

3.

Menyampaikan LKPM setiap

6

(enam)

bulan

(semester) dengan periode

iaporan

sebagai

berikut:

L).

Laporan

Semester

I

ciisampaikan

paling lambat

pada

tanggal

1O

bulan

Juli

tahun yang

bersangkutan;

21.

Laporan

Semester

II disampaikan paling lambat

pada

tanggal

1O

bulan Januari tahun

berikutnYa.

Kepada:

.

Kepa1a

Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanarr Terpadu Satu

Pintu

KabuPaten Wonogiri.

:

surat lzin

usaha

Perdagangan

cv.

RAYA SOLUSINDO

ini

berlaku

:

1.

Sejak tanggal

ditetapkan

hingga

22

Mei 2O22 dan dapat

diperpanjang

1

1situ1

buian

sebelum masa

berlaku habis

sesuai ketentuan

perundangan

yang

berlaku

di

bidang

perdagangan;

2.

Untuk

melaksanakan kegiatan

usatra Perdagangan Eceran Atas Dasar

Balas Jasa

{Fee)

atau Kontrak

(Pengadaan

Barang dan Jasa

untuk

Umum

dan/

atau

Milik

Pemerintah) dengan

mengikuti

ketentuan

yang

berlaku.

3.

itada

saat

keputusan

ini

berlalm, Izin Usaha

69,l33l2llU/PMDN/2017

tanggal a

April

2O17

dicabut

dan

dinyatakan

tidak

berlaku'

:

Berdasarkan data

formulir Izin

Usaha perusahaan telah operasi

pada

bulan Mei

2OO2.

:

Apabiia

ketentuan

dalam

keputusan

ini

tidak dipenuhi,

dapat dikenakan

sanksi

sesuai dengan

peraturan

perrrndangan yang

berlaku'

Nomor Halaman KEENAM

Tembusan d:isampaikan kepada

Yth.

:

1.

Kepala BKPM

Republik

lndonesia

2.

Bupati

Wonogiri;

3.

Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah;

4.

Kepala Dinas KUKM dan Perindag Kabupaten Wonogiri;

5.

Kepala Satpol-PP Kabupaten Wonogiri;

6.

Kepala Bagian Huku,m Sekretariat Daerah Kabupaten Wonogiri.

:

L7/

_l3stzltv

_IPMDN/2o1z

:5

tS)

:

Keputusan

ini

dapat

diubah apabila di kemudian

hari

terdapat kekeli:rran,

dan

akan diadakan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan

di

:

Wonogiri, Pada

tanggal

:

2

3

oCT

2017

I(EPAI.A MODAL

DAI{

PINTU

s.H.,

M.H.

199503

1

002

sPrPrsE 2altol2o17