E; INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. V / 29 th No. CM : 31 91 03 Ruangan : OK IV
Diagnosa Medis : G1P0A0 Hamil 38 Minggu Rencana Operasi : SC CITO
Pre Operasi
Tgl. No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
13 Agst 2009
1 Ansietas b.d proses pembedahan, perubahan pada stasus kesehatan, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan sedikit takut - Klien mengatakan takut dengan
operasi ini
- Klien mengatakan tawatir dengan kondisi janinnya
DO:
- Raut wajah klien terlihat cemas - Muka terilhat sedikit pucat - Ekstremiras dingin
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: BP : 116/70 mmHg HR : 110 kali/menit T : 36,6 oC RR : 26 kali/menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1x30 menit, ansietas terkontrol dengan KH: - Klien mengerti mengenai prosedur operasi
- Klien terlihat tenang - Klien tidak pucat - TTV dalam batas normal: TD : 100-130 mmHg 60-90 N : 60-80 x /menit S : 36,5-37,5 oC RR : 12-24 x/menit
1; Identifikasi tingkat rasa takut yang mengharuskan dilakuaknnya penundaan prosedur pembedahan. 2; Catat palpitasi, peningkatan denyut
nadi dan frekuensi pernapasan. 3; Validasi sumber rasa takut. Sediakan
sumberinformasi yang akurat dan faktual
4; Catat ekspresi yang
berbahaya/perasaan tidak tertolong, preokupasi dengan antisipasi perubahan/kehilangan
5; Beritahu pasien kemungkinan dilakukan anastesi lokal atau spinal dimana rasa pusing atau mengantuk mungkin saja terjadi
6; Perkenalkan staf pada waktu pergantian ke ruang operasi 7; Berikan petunjuk/penjelasan yang
1; Rasa takut yang berlebihan atau terus menerus akan mengakibatkan reaksi stres yang berlebihan, resiko potensial dari pembaliak teksi terhadap
prosedur/zat-zat anastesi.
2; Perubahan pada tanda-tanda vital mungkin menunjukkan tingkat ansietas yang dialami pasien.
3; Mengindentifikasi rasa takut yang spesifik akan membantu pasien untuk menghadapinya secara realistis
4; Pasien mungkin sudah terbuka terhadap kehilangan yang ditujuakan dengan antisipasi prosedur
pembedahan/diagnosa/prognosa penyakit.
5; Mengurangi ansietas/rasa takut bahwa pasien mungkin melihat prosedur dan mengalami pusing/mengantuk
6; Menciptakan hunungan dan kenyamanan psikologis
sederhana pada pasien yang tenang. Tinjau lingkungan sesuai kebutuhan. 8; Kontrol stimulus eksernal
9; Anjurkan pasien unruk berdoa sesuai dengan keyakinan. Kolaborasi
10;Rujuk pada perawatan oleh
rohaniawan/spiritual, spesialis klinis perawat psikiatri, konseling psikiatri jika diperlukan
pemikiran akan membuat pasien menemui kesulitan untuk memahami petunjuk-petunjuk yang panjang dan berbelit-belit
8; Suara gaduh dan keributan akan meningkatakan ansietas
9; Berdoa dapat meningkatkan keyakinan sehingga meurunkan kecemasan
10; Mungkin dibutuhkan pasien untuk mengatasi rasa takut
Intra Operasi
Tgl. No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
13 Agst 2009
1 Resilo tinggi cedera b.d proses pembedahan, ditandai dengan: DS:
- Klien mengatakan tidak memakai gigi palsu, anting ataupun benda logam lainnya
DO:
- Pebedahan dilakukan pada abdomen bagian bawah (dibawah umbilikus dengan panjang insisi ± 15 cm) - Klien dalam posisi supine di meja
operasi
- Bantalan elektrode diletakkan pada beris kiri klien
- Adanya pengguanaan diatermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x60 menit, tidak terjadi cedera dengan KH:
- Klien dalam posisi yang aman dan nyaman diatas meja operasi
- Lempeng diathermy diletakkan dengan tepat pada bagian tubuh klien. - Klien dan janian
dalam keadaan
1; Lepaskan gigi palsu atau alat gigi sesuai protocol praoperasi
2; Singkirkan alat buatan pada praoperasi atau setelah induksi 3; Lepaskan perhiasan pada masa
praoperasi
4; Periksa identitas pasien dan
jadwalkan prosedur operasi dengan membandingkan grafik pasien, pita lengan dan jadwal pembedahan.
1; Benda asing pada tubuh dapat teraspirasi selama intubasi atau ektubasi selang endotrakel.
2; Lensa kontak dapat menyebabkan abrasi kornea pada waktu pasien berada dalam anestesi.
3; Benda- benda yang terbuat dari logam akan berkonduksi dengan alat-alat elektrik dan membahayakan tubuh terhadap pemakaian elektrocauter. 4; Memastikan pasien dan prosedur yang
dalam pelaksanaan pembedahan - Klien tidak memakai gigi palsu,
anting ataupun benda logam lainnya - Klien terpasang O2 3 liter/menit - Klien mendapat spinal anastesi
(Morfin 1 mg, buvanus 15 mg dan catapres 75 mcg)
selamat
- Tidak terjadi aspirasi
Pastikan secara verbal nama, prosedur dan doter yang tepat 5; Berikan petunjuk yang sederhana
dan singkat pada pasien yang sadar. 6; Stabilkan meja operasi dan kereta
pasien pada waktu dilakukan tindakan pasien ke dan dari meja operasi.
7; Amankan pasien pada meja operasi dengan sabuk pengaman pada paha sesuai kebutuhan
8; Cegah jatuhnya cairan di bawah dan di sekitar tubuh pasien
9; Letakkan elektroda penetral (bantalan elektrokauter) yang meliputi seluruh masa otot-otot yang besar dan yakinkan bahwa bantalan berada pada posisi yang baik
10; Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan selama prosedur operasi dilakukan
11; Pastikan dan catat jumlah
5; Ketidakseimbangan proses pemikiran akan membuat pasien mengalami kesulitan dalam memahami petunjuk yang panjang.
6; Kereta atau meja yang tidak stabil dapat terpisah dan menyebabkan pasien terjatuh. Kedua sisi rel harus berada pada posisi di bawah agar pemberi perawatan dapat membantu
memindahkan pasien dan mencegah kehilangan keseimbangan.
7; Meja di ruang operasi dan papan lengan sangat sempit. Pasien ataupun lengandan kakinya dapat terjatuh dan menyebabkan perlukaan, terutama selama fasikulasi.
8; Cairan antiseptic mungkin dapat menyebabkan terjadinya luka bakar secaraa kimiawi dan meyebabkan kemungkinan konduksi alat elektronik 9; Memungkinkan adanya konduktifitas
yang maksimal dari ground untuk mencegah terjadinya perlukaan akibat alat elektronik
10; Kemungkinan terjadinya kekurangan cairan yang mempenagruhi
keselamatan pemakaian alat anestesi, fungsi organ dan kondisi pasien. 11; Benda asing yang tetap pada rongga
badan yang telah dijahit tidak hanya menyebabkan peradangan, infeksi,
pemakaian kasa, alat, jarum dan mata pisau dengan benar.
Kolaborasi
12; Anjurkan perubahan posisi pada ahli anastesi dan/atau dokter bedah sesuai kebutuhan
perforasi dan pembentukan abses tetapi juga mungkin mengakibatkan
komplikasi yang membahayakan dan mengacu pada kematian.
12; Perhatian penuh terhadap posisi tubuh yang sesuai dapat mencegah kekakuan otot, kerusakan saraf, penekanan pembuluh darah dan penekanan pada kulit/bagian tubuh yang menonjol
13 Agst 2009
2 Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan dan prosedur invasif, ditandai dengan: DS:
-DO:
- Pebedahan dilakuakan pada abdomen bagian bawah (dibawah umbilikus dengan panjang insisi ± 15 cm)
- Klien diberikan injeksi cefotaxime 1gr per IV
- Klien terpasang infus RL pada tangan kiri
- Klien terpasang kateter urine
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x60 menit, tidak terjadi cedera dengan KH:
- Luka operasi bersih - Kesterilan alat dan
tindakan operasi terjaga
- Alat-alat operasi yang digunakan tidak kadaluarsa
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
1; Uji kestrerilan semua peralatan.
2; Uji bahwa kulit praoperasi telah dilakukan sesuai kebutuhan.
3; Siapkan lokasi operasi menurut prosedur khusus.
4; Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang terjadi.
5; Identifikasi gagguan pada tehnik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.
1; Benda-benda yang dipakaai mungkin tampak streril, meskipun demikian setiap benda harus diteliti kesterilannya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan tehnik pengiriman.
2; Pembersihan akan mengurangi jumlah bakteri pada kulit, mukosa vaginal dan saluran gastrointestinal.
3; Meminimalkan jumlah bateri pada lokasi operasi
4; Ganggaun pada integritas kulit atau dekat dengan luka operasi adalah sumber kontaminasi luka.
5; Kontaminasi dengan lingkungan atau kontak personal akan menyebabkan daerah streril menjadi tidak streril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.
6; Menciptakan kontaminasi lingkungan pada luka yang baru.
6; Sediakan pembalut yang strelil.
Kolaborasi:
7; Lakukan irigasi luka yang banyak, misal salin, air, antibiotic dan antiseptic.
8; Beikan antibiotik sesuai petunjuk
7; Dapat digunakan pada intraoperasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, missal tulang, jaringan iskemik, toksin, kontaminan usus. Antibiotic dapat diberikansecara profilaksis bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.
8; Dapat dibertikan bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi
13 Agst 2009
3 Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d perdarahan intraoperasi, hilangnya cairan tubuh melalui jalur normal seperti muntah, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan pusing - Klien mengatakan mual DO:
- Mukosa bibir kering
- Klien muntah sebanyak ± 20 cc - Cafilary refil < 3 detik
- Perdarahan ± 750 cc
- Klien terpasang infus RL 28
tetes/menit (diberikan sebanyak 700 cc)
- Klien terpasang kateter (jumlah urin 200 cc)
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: BP : 103/58 mmHg Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x60 menit, kebutuhan cairan terpenuhi dengan KH: - Mukosa bibir tidak
kering
- Turgor kulit elastis - Cafilary refil < 3 detik - Perdarahan minimal - Intake dan output
seimbang - TTV dalam batas normal: TD : 100-130 mmHg 60-90 N : 60-80 x /menit S : 36,5-37,5 oC
1; Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intraoperatif.
2; Kaji pengeluaran urinarius terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.
3; Pantau TTV.
4; Catat munculnya mual/ muntah.
5; Pantau suhu kulit, palpasi denyut
1; Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan
penggantian dan pilihan-pilihan yang mempermudah intervensi.
2; Mungkin terjadi penurunan atau kehilangan setelah prosedur pada sister genitourinarius dan/ struktur yang berdekatan.
3; Hipotensi, takikardi, peningkatan pernapasan mengidentifikasikan kekurangan cairan missal dehidrasi/hipovolemia.
4; Pasien yang obesitas dan memiliki kecenderungan mual berisiko tinggi muntah pada masa pasca operasi. 5; Kulit yang dingin/lembab, denyut yang
lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk
HR : 78 kali/menit T : 36,4 oC RR : 22 kali/menit
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17/06/2009 pukul 07.43: 29
Kimia GTT
-Glukosa puasa: 71 mg/dL -Glukosa 2 jam : 127 mg/dl
RR : 12-24 x/menit nadi perifer.
Kolaborasi
6; Berikan cairan perenteral, infuse darah dan/plasma ekspander sesuai prosedur.
7; Pasang kateter urinarius dengan atau tanpa urimeter sesuai
kebutuhan.
penggantian cairan tambahan.
6; Gantikan kehilangan cairan yang telah di dokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potesial bagi penurunan komplikasi. 7; Memberikan mekanisme untuk
memantau pengeluaran urinarius secara akurat.
Post Operasi
Tgl. No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
13 Agst 2009
1 Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d perdarahan intraoperasi, hilangnya cairan tubuh melalui jalur normal seperti muntah, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan masih pusing - Klien mengatakan masih mual - Klien mengtakan haus
- Klien mengtakan puasa selama 10 jam
DO:
- Mukosa bibir kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1x30 menit, kebutuhan cairan terpenuhi dengan KH: - Mukosa bibir tidak
kering
- Turgor kulit elastis - Cafilary refil < 3 detik - Perdarahan minimal - Intake dan output
seimbang
1; Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intraoperatif.
2; Kaji pengeluaran urinarius terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.
3; Pantau TTV.
1; Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan
penggantian dan pilihan-pilihan yang mempermudah intervensi.
2; Mungkin terjadi penurunan atau kehilangan setelah prosedur pada sister genitourinarius dan/ struktur yang berdekatan.
3; Hipotensi, takikardi, peningkatan pernapasan mengidentifikasikan kekurangan cairan missal
- Klien muntah sebanyak ± 20 cc - Cafilary refil < 3 detik
- Perdarahan ± 750 cc
- Klien terpasang infus RL 28 tetes/menit
- Klien terpasang kateter (jumlah urin 200 cc)
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: BP : 111/70 mmHg HR : 89 kali/menit T : 36,5 oC RR : 24 kali/menit - TTV dalam batas normal: TD : 100-130 mmHg 60-90 N : 60-80 x /menit S : 36,5-37,5 oC RR : 12-24 x/menit
4; Catat munculnya mual/ muntah.
5; Pantau suhu kulit, palpasi denyut nadi perifer.
Kolaborasi
6; Berikan cairan perenteral, infuse darah dan/plasma ekspander sesuai prosedur.
7; Pasang kateter urinarius dengan atau tanpa urimeter sesuai kebutuhan.
dehidrasi/hipovolemia.
4; Pasien yang obesitas dan memiliki kecenderungan mual berisiko tinggi muntah pada masa pasca operasi. 5; Kulit yang dingin/lembab, denyut yang
lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
6; Gantikan kehilangan cairan yang telah di dokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potesial bagi penurunan komplikasi. 7; Memberikan mekanisme untuk
memantau pengeluaran urinarius secara akurat.
