PENGGUNAAN VENTILATOR BUNDLE PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR MEKANIK DI ICU RSUP DR.KARIADI PERIODE JULI – DESEMBER 2013
Dea Aulia Futaci1, Johan Arifin2, Fanti Saktini3
Latar Belakang: Ventilator bundle (VB) adalah serangkaian intervensi yang berhubungan dengan perawatan pada pasien dengan ventilator mekanik yang ketika diimplementasikan bersama-sama akan mencapai hasil signifikan dibandingkan bila diterapkan secara individual, yang terdiri dari 5 elemen antara lain: elevasi tempat tidur (Head Of Bed) 30º sampai 45º, penghentian secara berkala agen sedasi dan penilaian kesiapan ekstubasi, profilaksis trombosis vena dalam, profilaksis ulkus peptikum, oral care secara berkala dengan chlorhexidine (kecuali kontraindikasi medis). Ventilator bundle sebagai pencegahan infeksi nosokomial,terutama VAP. Tujuan: Mendapat informasi mengenai tingkat penggunaan VB pada pasien dengan ventilator mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan data sekunder berupa catatan medik pasien ICU RSUP Dr.Kariadi periode Juli-Desember 2013
Hasil: Didapatkan 298 pasien dirawat di ICU pada periode Juli – Desember 2013. Dari 298 pasien tersebut, didapatkan 53 pasien yang terpilih sebagai sampel menurut kriteria inklusi dan eksklusi. Tingkat penggunaan VB menurut indikasi pemakaian ventilator mekanik, lama pemakaian ventilator mekanik dan usia pengguna ventilator mekanik : 100% tidak lengkap. Presentase penerapan masing – masing elemen VB: elevasi tempat tidur (Head Of Bed) 30º sampai 45º 9.43%; , penghentian secara berkala agen sedasi dan penilaian kesiapan ekstubasi tidak ditemukan tercatat; profilaksis trombosis vena dalam 33,96%; profilaksis ulkus peptikum dan oral care hygiene 100%
Kesimpulan: Tingkat penggunaan VB 100% dilakukan, tetapi tidak lengkap. Kata kunci: Ventilator bundle, ventilator mekanik, ICU.
1
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2
Staf Pengajar Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
3
Staf Pengajar Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
THE USING OF VENTILATOR BUNDLE ON PATIENTS WITH VENTILATOR MECHANICAL VENTILATOR IN ICU OF DR.KARIADI HOSPITAL FROM JULY TO DECEMBER 2013
ABSTRACT
Background: Ventilator Bundle (VB) is a series of interventions related to ventilator care that, when implemented together, will achieve significantly better outcomes than when implemented individually., which is consist of 5 elements. Those are elevation of the head of the bed (HOB) 30 to 45 degrees, daily sedation vacations and ssessment of readiness to extubate, deep venous thrombosis prophylaxis, peptic ulcer disease prophylaxis and daily oral care with Chlorhexidine (kontraindication medic). Ventilator bundle as the prevention of nosocomial infection, especially VAP.
Aim : To obtain the data related to the level of use of the ventilator bundle in patient with the use of mechanical ventilator in ICU in Dr.Kariadi Hospital from July – December 2013.
Method: This was a descriptive research using secondary data from medical record in ICU in Dr. Kariadi hospital from July – December 2013
Result: During study period, there were 298 patients administred to ICU. Out of 298, 53 patients were selected accoding to the inclusive and exclusive criteria. According to the medic indication The percentage using of VB according to indication of the use of mechanical ventilator, according to the length of the use of mechanical ventilator
according to the patient’s age : 100% but not complete. The presentatios
implementation of each element of VB : elevation of the head of the bed 30 to 45 degrees 9.43%; daily sedation vacations and ssessment of readiness to extubate was not found recorded; deep venous thrombosis prophylaxis 33,96%; peptic ulcer disease prophylaxis and oral care hygiene 100%.
Conclusions : the percentage of using VB was 100%, but all of them were incomplete. Key word: Ventilator bundle, mechanical ventilator, ICU.
PENDAHULUAN
Infeksi nosokomial adalah suatu infeksi yang diperoleh atau dialami pasien selama dirawat di rumah sakit. Infeksi nosokomial dapat terjadi akibat adanya transmisi mikroba patogen yang bersumber dari lingkungan rumah sakit dan perangkatnya. Kerugian dari infeksi nosokomial adalah hari rawat penderita yang bertambah, beban biaya menjadi semakin besar, serta menjadi bukti yang menunjukan bahwa manajemen pelayanan medis di rumah sakit tersebut kurang bermutu.1 Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2002, angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit sekitar 3 – 21% (rata-rata 9%).2
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi nosokomial yang sering ditemukan, dengan salah satu faktor risiko utama adalah pada penggunaan alat bantu napas berupa ventilator mekanik, terutama pada pasien ICU.3
Berbagai penelitian terhadap pencegahan infeksi nosokomial telah banyak dilakukan, begitu pula dengan penelitian pencegahan VAP. Salah satu langkah pencegahan yang telah diterbitkan oleh The Institute for Healthcare Improvement (IHI) adalah menciptakan Ventilator Bundle (VB) yang merupakan serangkaian intervensi berbasis bukti, jika diimplementasikan bersama-sama untuk semua pasien dengan ventilasi mekanik, akan mengakibatkan penurunan drastis dalam angka kejadian VAP.4
VB telah banyak diterapkan di berbagai rumah sakit. Rumah Sakit Albany, New York, setelah diterapkan VB dengan kepatuhan sebesar 100 %, 6 bulan kemudian kejadian VAP menjadi nol. 5
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapat informasi mengenai tingkat penggunaan VB pada pasien dengan ventilator mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi periode Juli – Desember 2013.
METODE
Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif. Pengambilan data menggunakan data rekam medik sebagai data sekunder. Pada penelitian ini digunakan penelitian deskriptif karena ingin mendapatkan gambaran mengenai tingkat penggunaan ventilator bundle pada pasien pengguna ventilator mekanik di ruang ICU RSUP Dr.Kariadi Semarang periode Juli – Desember 2013. Data dalam penelitian ini diambil dari semua pasien yang dirawat di ICU dengan penggunaan Ventilator mekanik di RSUP Dr.Kariadi Semarang periode Juli 2013- Desember 2013. Sampel penelitian ini didapatkan berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi.
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan menggunakan data sekunder pada pasien di ICU RSUP Dr.Kariadi yang dirawat pada periode Juli - Desember 2013, diperoleh jumlah total rekam medik yang diamati sebanyak 298..
Gambar 4. karakteristik sampel penelitian. >24 Jam (n= 86)
Pasien ICU RSUP Dr.Kariadi periode Juli
– Desember 2013 (n=298)
Pasien yang memakai Ventilator Mekanik (n= 158) Tidak memakai Ventilator rmekanik (n=140) <24 Jam (n=72) Sampel (n=53) Kontraindikasi VB (n= 33)
Kontraindikasi penghentian secara berkala agen sedasi dan penilaian kesiapan ekstubasi yaitu pasien on pressor, kontraindikasi terhadap penggunaan profilaksis TVD karena pasien beresiko mengalami perdarahan, dan kontraindikasi elevasi kepala HOB 300 sampai 450 ditemukan pada pasien dengan fraktur cervikal.
Gambar 5. Distribusi pasien dengan ventilator mekanik ICU RSUP Dr. Kariadi periode Juli – Desember 2013 berdasarkan kontraindikasi VB.
Distribusi lama penggunaan ventilator mekanik pada sampel penelitian. Dapat dilihat pada Gambar 6. Terbanyak adalah pemakaian Ventilator mekanik selama > 48 jam.
Gambar 6. Distribusi sampel penelitian berdasarkan lama pemakaian ventilator mekanik. 20 (60.61%) 4 (12.12%) 8(24.24%) 1(3.03%) 0 5 10 15 20 25 Pasien on pressor (vasopressor)
Resiko perdarahan Resiko perdarahan dan pasien on pressor (vasopressor) Fraktur cervikal 24-48 Jam 18 (33.96%) > 48 Jam, 35( 66.04%)
Distribusi 53 sampel penelitian yang distribusikan berdasarkan usia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Gambar 7. Distribusi sampel penelitian berdasarkan usia.
Deskripsi sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin. Dilihat pada gambar di bawah ini
Gambar 8. Distribusi sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin.
15 (28.30%) 4 (7.55%) 27 (50.94%) 5 (9.43%) 2(3.78) 0 5 10 15 20 25 30
20-34 tahun 35-49 tahun 50-64 tahun 65-74 tahun >75 tahun
Laki-laki 22 (41,5%)
Perempuan 31 (58,5%)
Deskripsi Indikasi pemakaian ventilator mekanik pada sampel penelitian.
Gambar 9. Distribusi sampel penelitian berdasarkan indikasi penggunaan ventilator Tabel 4. Penggunaan VB pada usia, lama pemakaian ventilator mekanik dan indikasi
lengkap Tidak lengkap Tidak Tercatat Usia pemakai ventilator mekanik
20-34 0 15 (28.30%) 0
35-49 0 4(7.55%) 0
50-64 0 27(50.94) 0
65-74 0 5(9.43) 0
>75 0 2(3.78%) 0
Indikasi penggunaan ventilator mekanik
Post operasi 0 22(41.51%) 0
Penurunan kesadaran 0 15(28.30%) 0
Gagal napas 0 16(30.19%) 0
Lama pemakaian ventilator mekanik
24-48 Jam 0 35(66.04%) 0 >48 Jam 0 18(33.96%) 0 Total 0 53(100%) 0 22(41.51%) 15 (28.30%) 16 (30.19%) 0 5 10 15 20 25
Tabel 5. Deskripsi penggunaan langkah- langkah VB. No VB Ya n(%) Tidak n(%) Total n(%) 1 Elevasi tempat tidur 30 º sampai 45 º 5 (9.43%) 47 (90.57%) 53(100%) 2 Penghentian secara berkala agen sedasi dan
penilaian kesiapan ekstubasi
0 (0%) 53 (100%) 53(100%)
3 Profilaksis trombosis vena dalam 18 (33.96%) 35 (66.04%) 53(100%)
4 Profilaksis ulkus peptikum 53 (100%) 0 (0%) 53(100%)
5 Oral care hygiene 53 (100%) 0 (0%) 53(100%)
Penggunaan profilaksis ulkus peptikum pada sampel penelitian.
Gambar 10. Distribusi pasien dengan penggunaan profilaksis ulkus peptikum. Oral care hygiene diberikan kepada seluruh pasien sampel penelitian (53;100%). Akan tetapi pada rekam medik tidak tertulis secara jelas preparat apa yang digunakan.
46 (86.8%) 4(7.54%) 3(5.66%) 0 10 20 30 40 50
Oleh karena itu, peneliti hanya dapat mendeskripsikan penggunaan oral care hygiene yang dilakukan pada semua sampel penelitian.
PEMBAHASAN
Ventilator bundle adalah serangkaian intervensi yang merupakan langkah-langkah perawatan pada pasien yang terpasang ventilator mekanik. Dimana VB ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan bagi pasien dan mencegah terjadinya infeksi nosokomial, khususnya VAP.
Lama penggunaan ventilator mekanik pada 53 sampel ditemukan dengan rincian yaitu lama penggunaan ventilator mekanik 24-48 Jam dan <48 Jam. Dengan hasil 35 pasien dengan penggunaan >48 jam. Pada penelitian Anton dkk dinyatakan jika pada pasien dengan lama pemakaian ventilator >48 jam memiliki lebih banyak resiko mengalami infeksi nosokomial yang salah satunya adalah VAP dibandingkan pada pasien dengan lama <48 Jam.6
Berdasarkan indikasi penggunaan ventilator mekanik, peneliti menemukan bahwa dari 53 sampel pasien, penurunan kesadaran merupakan indikasi yang paling banyak ditemukan sebagai indikasi pemasangan ventilator mekanik yakni sebanyak 22 pasien post operasi, 15 pasien dengan indikasi penurunan kesadaran dan 16 pasien dengan indikasi gagal napas.
Dari ke 53 sampel penelitian 58.5 % pasien berjenis kelamin perempuan, dan untuk laki-laki memiliki presentase sebesar 41.5 %. Pada studi yang dilakukan oleh Marc dkk pada hasil penelitian nya di dapatkan jika pasien dengan jenis kelamin laki-laki 2 kali lebih beresiko mengalami VAP dibandingkan pada pasien dengan jenis kelamin perempuan.7
Rentang usia dari ke-53 sampel didapatkan jika 50-64 tahun merupakan rentang usia dengan presentase sebesar 50.94%. Jika mendasar pada penelitian Ozkurt dkk maka pasien dengan usia 50 – 70 tahun memiliki resiko yang lebih besar untuk terjadinya
VAP.8 Begitupula pada studi yang dilakukan oleh Marc, Weinstain dkk pasien berusia >60 tahun memilki resiko sebanyak 5.1 kali akan mengalami VAP jika mengacu pada penelitian ini maka lebih dari setengah pasien dengan penggunaan ventilator mekanik beresiko mengalami VAP.7
Penilaian penggunaan elemen VB, yang pertama adalah penilaian terhadap elevasi kepala HOB 30 sampai 45 dimana dari ke-53 sampel penelitian hanya ditemukan 5 pasien yang tercatat secara jelas di catatan medik bahwa pasien dilakukan elevasi kepala 30 sampai 45.
Elemen pertama VB adalah elevasi kepala HOB 30-45, dari hasil penelitian diketahui bahwa tidak semua pasien sampel penelitian yang tercatat mendapat perawatan VB secara lengkap. Pada studi yang dilakukan oleh Metheny dkk didapatkan pasien dengan elevasi HOB <300 merupakan faktor resiko yang bernilai signifikan terhadap terjadinya aspirasi dan pneumonia.9 Tidak berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Drakulovic dkk di salah satu rumah sakit universitas tingkat tersier di Spanyol, didapatkan hasil yaitu angka terjadinya lebih banyak ditemukan VAP sebanyak 23% pada pasien dengan posisi terlentang dan 5% pasien dengan posisi semi tegak yakni elevasi 30 sampai 45.10
Begitu pula dengan penelitian Marc dkk yang menerangkan jika pasien dengan posisi terletang 2.9 kali lebih beresiko terkena VAP.7
Beberapa pihak terkait dengan ICU RSUP Dr.Kariadi menyatakan bahwa pada pasien dengan penggunaan ventilator mekanik wajib dilakukan elevasi kepala 30 sampai 45. Akan tetapi peneliti hanya menemukan 5 pasien dari 53 yang diberikan keterangan secara lengkap terkait tindakan elevasi kepala HOB. Oleh karena itu peneliti menjadi kesulitan dalam menentukan bagaimana penerapan elemen pertama dari VB.
Penilaian penggunaan pada elemen kedua VB yakni penghentian secara berkala agen sedasi dan penilaian kesiapan ekstubasi dimana pada penelitian ini tidak ditemukan sama sekali catatan tentang penerapan elemen kedua tersebut.
Pada studi yang dilakukan oleh Monika dkk di 250 rumah sakit di AS didapatkan bahwa penggunaan elemen VB kedua tersebut memiliki asosiasi yang kuat terhadap penurunan angka kejadian VAP.11
Kelemahan dari penggunaan elemen ini adalah harus memenuhi kriteria yang cukup banyak dan penilaian ini diperlukan pemantauan yang cukup ketat dari perawat dan dokter, untuk menghindari self-extubation. Peneliti menyimpulkan bahwa faktor-faktor di atas memiliki pengaruh terhadap hasil dari penggunaan elemen ini dan mempengaruhi hasil pengamatan.
Elemen VB yang ketiga adalah pemberian profilaksis TVD. Pada penelitian ini didapatkan presentase sebanyak 33.96% yakni sekitar 18 dari 53 sampel penelitian tercatat di berikan profilaksis TVD.
Jenis obat yang digunakan untuk profilaksis TVD pada 18 sampel penelitian hanya 1 jenis saja, yaitu heparin. Heparin adalah antikoagulan yang diberikan secara parenteral, mekanismenya adalah dengan meningkatkan efek antitrombin III. Pemberian heparin tidak memerlukan pemantauan dengan laboratorium, sederhana, tidak mahal, dan aman.12
Pemberian profilaksis penting sebagaimana pengamatan yang dilakukan oleh beberapa peneliti, menyatakan sekitar 10% - 33% dari seluruh pasien di rumah sakit menderita TVD, dimana lebih dari 10% dari pasien yang menderita TVD di rumah sakit adalah pasien ICU dengan sakit kritis, dimana 23% pasien dengan TVD dapat mengalami komplikasi berlanjut.13 Namun, pengamatan yang dilakukan oleh peneliti penggunaan profilaksis TVD belum maksimal.
Pofilaksis ulkus peptikum merupakan elemen keempat dari penilaian penggunaan VB dimana berdasarkan penelitian ini semua pasien tercatat telah menerima pemberian profilaksis ulkus peptikum dengan presentase penggunaan mencapai 100% dimana semua pasien dengan penilaian penggunaan VB seluruhnya mendapatkan profilaksis ulkus peptikum.
Ditemukan 2 jenis golongan obat yang dipakai sebagai profilaksis ulkus peptikum yakni golongan PPI dan antagonis H2. Pemberian obat profilaksis dapat menurunkan volume isi lambung dan meningkatkan pH. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Clark dkk mengemukakan bahwa premedikasi ranitidine lebih baik dari pada PPI dalam menurunkan volume sekresi gaster dan meningkatkan pH lambung.14
Elemen kelima dari VB adalah pemberian oral care chlorhexidine, tapi pada penelitian kali ini peneliti tidak dapat menemukan jenis preparat yang diberikan pada pasien. Karena penelitian ini berdasarkan data sekunder dan peneliti tidak menemukan data yang jelas tentang penggunaan jenis preparat oleh karena itu peneliti hanya dapat mendeskripsikan pemberian oral care hygiene. Berdasarkan catatan rekam medik ditemukan bahwa semua sampel diberikan oral care hygiene. Dimana oral care hygiene ini dimaksudkan untuk dapat mengurangi kuman di mukosa mulut dan mencegah kolonisasi kuman di saluran napas agar resiko terjadinya VAP dapat menurun. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh IHI dimana intervensi dalam bentuk oral care hygiene dapat menurunkan resiko pasien ICU terhadap VAP.15 Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa ICU RSUP Dr.Kariadi sudah menerapkan akan pentingnya oral care hygiene pada pasien dengan penggunaan ventilator mekanik.
Berdasarkan elemen lengkap, tidak lengkap, dan tidak tercatat pada penilaian VB maka ditemukan bahwa seluruh pasien tercatat menerima perlakuan VB, hanya saja pada catatan penggunaannya belum mencapai elemen lengkap pada masing-masing pasien. Berbeda dengan penerapan VB di rumah sakit Albany Memorial Hospital,
Albany New York. VB telah diterapkan sebagai standar pelayanan yang harus dilakukan terhadap pasien ICU dengan ventilator mekanik, dimana penerapannya memerlukan kerja sama dari dokter, perawat maupun dari farmasi, dan didapatkan hasil penerapan VB mencapai 100% sehingga dapat menurunkan hingga angka kejadian VAP menjadi 0.16
Faktor-faktor kelemahan dari penelitian ini antara lain tidak lengkapnya data catatan rekam medik, kesulitan membaca catatan rekam medik serta keterbatasan dalam hal prosedural penelitian dan waktu penelitian. Sehingga peneliti masih belum menemukan pasien dengan penggunaan VB secara lengkap. Penelitian pengunaan VB pada pasien dengan ventilator mekanik ini masih merupakan penelitian yang pertama di bagian ICU RSUP Dr.Kariadi dan bersifat deskriptif, sehingga dimasa mendatang, penelitian ini dapat dikembangkan menjadi penelitian pengembangan tool checklist VB dan monitoring dengan intervensi maupun observasi langsung.
KESIMPULAN DAN SARAN
Tingkat VB penggunaan pada pasien dengan ventilator mekanik di ICU RSUP Dr.Kariadi pada periode juli – Desember 2013 adalah 100%, namun elemennya tidak lengkap. Tingkat penggunaan VB pada kelompok indikasi penggunaan ventilator mekanik adalah 100%, namun elemennya tidak lengkap. Tingkat penggunaan VB pada kelompok lama pemakaian ventilator mekanik adalah 100%, namun elemennya tidak lengkap. Tingkat penggunaan VB pada masing-masing kelompok usia adalah 100%, namun elemennya tidak lengkap.
SARAN
Pembuatan written policy untuk memonitor terhadap implementasi pelaporan di rumah sakit secara periodik. Pembuatan tool checklist VB diperlukan untuk mengurangi kemungkinan tidak lengkapnya pencatatan penggunaan VB. Hasil penelitian ini dapat dipakai sebagai rujukan untuk penelitian yang berhubungan
dengan ventilator bundle selanjutnya. Pada penelitian ini kendala yang dihadapi adalah kelengkapan catatan rekam medik dan hasil penelitian ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai evaluasi dan perbaikan pada perawatan pada pasien dengan ventilator mekanik sehingga dibutuhkan perbaikan ssistem pencatatan langkah-langkah VB pada rekam medik. Dibutuhkan penelitian tentang VAP pada periode yang sama untuk mengkaitkan dengan keberhasilan VB di RSUP Dr.Kariadi.
UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr.Johan Arifin, Sp.An, KAP, KIC dan dr.Fanti Saktini, M.Si.Med yang telah memberikan saran – saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Peneliti juga mengucapkan terima kasih kepada dr.Yosef Purwoko, M.Kes, Sp.PD selaku ketua penguji dan dr. Taufik Eko Nugroho, Sp.An, M.Si.Med selaku penguji, serta pihak – pihak lain yang telah membantu hingga penelitian ini dapat terlaksana dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmadi. Infeksi Nosokomial: Problematika Dan Pengendaliannya. Jakarta: Penerbit Salemba Medika; 2008; 2-4 p.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (DEPKES RI). Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah sakit dan pelayanan kesehatan lainnya(katalog).DEPKES RI 2007.
3. Group TCCCT.A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-associated Pneumonia. The new England Journal of Medicine. 2006 Dec, 21 2006;355(2006):11.
4. Institute for Healthcare Improvement. Ventilator Bundle(Internet).c2010 (update 2013 Maret 15; cited 2013 November 11) Available from: http://www.ihi.org/Engage/Memberships/MentorHospitalRegistry/Pages/Vent ilatorBundle.aspx
5. Institute for Healthcare Improvement. Implement the IHI Ventilator Bundle(internet).c2011(updated 2011 Februari 8; cited 2013 November 11). Available
from:http://www.ihi.org/IHIofferings/MembershipsandNetworks/MentorHosp italRegistry/VentilatorBundle.aspx.
6. Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D.Hospital-Acquired Infections Dueto Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
7. Weinstein, R A, Bonten, M J, Kollef, M H, & HALL, J B.2004. Risk factors for ventilator-associated pneumonia from epidiemology to patient management clinicical infectious disease, 38, 1141-1149.
8. Ozurt, Sungkurtekin, Adyemir, Atalay, et al 2007. Ventilator Associated Pneumonia. Retrospective Result in Intensive Care unit.The Internet Journal of gastroenterology,5.
9. Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, Stewart BJ, Oliver DA, Kollef MH.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med. 2006;34(4):1-9.
10.O’Keefe GE, Caldwell E, Cuschieri J, Wurfel MM, Evans HL. Ventilator associated pneumonia: bacteremia and death after traumatic injury. JTrauma Acute Care Surg. 2012;72(3):713-719.
11.Pogorzelska,M., Stone,W., et al 2011 Impact of the ventilator bundle on ventilator associated pneumonia in intensive care unit, International Journal for quality in Health Care, 23, 538-544.
12.Acang,Nuzirwan. Deep Vein Trombosis.Majalah Kedokteran Andalas.2001; 2(25):46 – 55.
13.41. Wicaksono, Satrio A., Listianto, Jati.,Leksana, Ery. Pengaruh Profilaksis Trombosis Vena Dalam dengan Heparin subkutan dan Intravena terhadap Aptt dan Jumlah Trombosit pada Pasien Kritis di ICU RSUP Dr.Kariadi Semarang. Jurnal Anestiologi Indonesia. 2012;IV(3) : 171
14.Clark, Lam LT, Gibson S, Currow D (2009). The effect of Ranitidine versus Proton Pump Inhibitors on Gastric Secretions : a meta-analysis of randomized control trials.Anasthesia. Jun;64(6) Pp: 652-7.
15.Institute for Healthcare Improvement. How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement.2012
16.Institute for Healthcare Improvement. Implement the IHI Ventilator Bundle(internet).c2011(updated 2011 Februari 8; cited 2013 November 11). Available
from:http://www.ihi.org/IHIofferings/MembershipsandNetworks/MentorHosp italRegistry/VentilatorBundle.aspx.
