ROTARY YOUTH EXCHANGE PROGRAM - DISTRICT 3410
HOST FAMILY APPLICATION
VERIFIKASI
Nama Ayah Nama Ibu
INFORMASI TENTANG KELUARGA
Apa bahasa utama yang dipakai di rumah
Mohon jelaskan secara ringkas hobi, aktivitas non professional dan minat dari orangtua Mohon jelaskan secara ringkas hobi, aktivitas dan minat anak-anak
Kegiatan sosial atau keagamaan apa saja yang biasanya diikuti oleh anggota keluarga
INFORMASI TENTANG SEKOLAH
SMA apakah yang menjadi rekomendasi keluarga (bila sudah ada) Perkiraan jarak dari ruma ke sekolah
Dengan moda transportasi apa siswa akan pergi (dan pulang) untuk keperluan sekolah
Apakah keluarga menyediakan transportasi khusus untuk kegiatan ekstrakulikuler setelah sekolah atau di malam hari, jika diperlukan
Apakah terdapat anggota keluarga yang juga terdaftar di sekolah yang sama
Apakah terdapat, teman, kerabat atau tentangga yang memiliki anak bersekolah di sekolah tersebut Bila ada, mohon sebutkan sejumlah kegiatan olahraga/klub/kegiatan sekolah lainnya yang diikuti oleh anak-anak anda
Apakah terdapat anggota keluarga yang bekerja atau berafiliasi dengan sekolah tersebut (terkait manajemen, administrasi maupun akademis)
Jika ya, mohon sebutkan dan jelaskan
Informasi tentang komunitas setempat
Dalam tipe komunitas apakah keluarga anda saat ini tinggal Mohon jelaskan secara ringkas tentang komunitas sekitar anda
Mohon jelaskan secara ringkas tentang beberapa tempat atau objek wisata menarik di sekitar lingkungan komunitas anda
Apakah terdapat beberapa daerah di sekitar wilayah komunitas anda yang perlu dihindari demi alasan keamanan? Mohon sebutkan dan jelaskan
INFORMASI TENTANG 'HOSTING' dan SISWA
Apakah anda memiliki preferensi gender: Ya / Tidak, Sebutkan:
Apakah anda memiliki estimasi waktu ketersediaan anda dalam menjadi keluarga angkat untuk siswa/i pertukaran: 3 / 4 / 6 bulan
Apakah anda bersedia menerima siswa yang merokok: Ya / Tidak Apakah anda sanggup menyediakan makan minimal 3x sehari
Apakah keluarga atau anggota keluarga anda menjalani pola makan khusus, jika Iya, jelaskan
Apakah anda berharap siswa/i RYE mengikuti pola makan tertentu, jiika Iya' Jelaskan
Apakah anda merasa nyaman menerima siswa yang mengikuti pola makan tertentu (vegan, vegetarian, dll): Ya / Tidak
Apakah keluarga atau anggota keluarga berkeberatan atau mengalami kesulitan dalam meneriam siswa/i dengan keyakinan/agama yang berbeda dari agama/keyakinan keluarga? Ya / Tidak
Catatan: Selama siswa/i RYE BERSEDIA Keluarga diperbolehkan untuk melibatkan siswa/i RYE dalam kegiatan keagamaan bersama anggota keluarga lainnya sebagai bentuk paparan atas proses kebudayaan dan kehidupan setempat. Bagaimanapun juga keterlibatan tersebut tidak dapat DIPAKSAKAN. Siswa/i RYE mengambil keputusan secara penuh atas keterlibatan mereka dalam kegiatan dimaksud
Apakah harapan anda mengenai tugas, tanggung jawab, serta perilaku siswa/i saat di rumah anda (misal, tugas rumah, pekerjaan rumah, jam malam dsb):
Apakah pengeluran pribadi yang wajin ditanggung sendiri oleh siswa/i RYE
INFORMASI UMUM
Jelaskan secara ringkas motivasi utama dalam berpartisipasi menjadi keluarga angkat dari program RYE
Jelaskan secara ringkas pengalaman menjadi keluarga angkat (hosting) di kesempatan lain yang mungkin telah anda miliki sebelumnya
Jelaskan secara ringkas dari mana dan bagaimana anda mengetahu tentang program pertukaran pelajar Rotary dan kegiatan menjadi keluarga ankat (hosting)
Jelaskan secara rinci bila terdapat anggota keluarga yang pernah atau sedang dalam proses hukum atas tuduhan pidana maupun perdata
Jelaskan secara rinci bila terdapat anggota keluarga yang terlibat (di proses oleh pengadilan) kasus kekerasan seksual, fisik, maupun verbal yang juga termasuk (namun tidak terbatas) pada kasus kekerasan dalam rumah tangga
Apakah anda mengetahui adanya keluarga lain (teman, rekan kerja, kerabat keluarga) yang mungkin berminat untuk menjadi keluarga angkat untuk siswa/i RYE, Jika Iya mohon cantumkan kontak YBS:
Apakah anda memiliki komentar tambahan lainnya:
REFERENSI (minimal 2 dan tidak memiliki hubungan keluarga)
Referensi I Referensi II Nama Hubungan Alamat Email Telp Rumah Telp Kantor Handphone Nama Hubungan Alamat Email Telp Rumah Telp Kantor Handphone
PERNYATAAN
Saya/Kami dengan ini menyatakan seluruh dan lampiran yang kami tuliskan adalah benar adanya. Saya/Kami tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi penilaian dari aplikasi i ni. Saya/Kami mengerti bila terdapat misinterpretasi dari isi dapat menyebabkan aplikasi ini di eliminasi. Saya/Kami mengeri bahwa RYE menolak segala kemungkinan yang berhubungan dengan tindak kejahatan. Dengan ini Saya/Kami memberikan izin kepada RYE untuk melakukan investigasi dan verifikas atas informasi yang telah diberikan diatas, termasuk investigasi ke lembaga hukum terkait, perusahaan tempat bekerja dan interview kontak referensi. Saya/Kami mengerti bahwa informasi ini sepenuhnya akan digunakan dalam rangka menentukan kelayakan dari 'keluarga angkat' bagi siswa/i RYE. Saya/Kami mengerti selama kami masih menjadi 'keluarga angkat' maka latar belakang kemungkinan pelanggaran hukum dapat dilakukan berulang. Saya/Kami mengerti Saya/Kami mendapatkan kesempatan untuk meninjau laopran berhubungan pelanggaran hukum sesuai prosedur yang berlaku. Saya/Kami mengetahui bahwa RYE beserta afiliasinya membutuhkan verifikasi, maka Saya/Kami memberikan izin untuk melakukan verifikasi ke perusahaan terdahulu, pengalaman, referensi, latar belakang, termasuk latar belakang bila pernah terlibat pelanggaran hukum. Saya/Kami menyadari sepenuhnya kepentingan dari investigasi ini semata-mata untuk kepentingan program RYE. MEMPERTIMBANGKAN kesediaan da partisipasi Saya/Kami dalam program RYE, Saya/Kami, dengan sadar melepaskan Rotary dan jajarannya termasuk Rotary Club, Anggota, Officer, Directors, Pengurus, beserta karyawan dari Rotary Club dan District, beserta Rotary Internasional, atas ganti rugi dari segala kerugian, kehilangan, kerusakan, kecelakan dan kematian, termasuk ganti rugi yang disebabkan oleh kelalaian yang mungkin terjadi akibat investigasi
sehubungan dengan informasi yang Saya/Kami telah berikan. Berikutnya Saya/Kami setuju untuk patuh pada peraturan, regulasi, dan ketentuan dari Rotary Internasional, RYE dan afiliasinya, dan mengerti kerjasama ini dapat diakhiri tanpa pemberitahuan sebelumnya baik dari pihak RYE maupun dari Saya/Kami sendiri. Saya/Kami mengerti bila RYE beserta afilisai atas pertimbangan khusus menolak aplikasi ini dengan atau tanpa sebab. SAYA/KAMI MENGETAHUI, TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI PERNYATAAN DIATAS DAN DENGAN TANPA PAKSAAN MENANDATANGANI. Saya/Kami mengetahui; bahwa pada hari/tanggal ______________________________ Saya/Kami telah dilkukan intervies di kediaman kami oleh perwakilan dari RYE. Pada hari/tanggal tersebut telah dilakukan peninjauan atas kediaman kami dan mengambil 5 foto, Calon Kamar Siswa, Kamar mandi dan Ruang Keluarga, Dapur, dan tampak depan rumah kami. Dan Kami telah diberikan salinan peraturan dan ketentu program RYE, kemudian bersedia untuk menghadiri training dan orientasi yang ditentukan kemudian.
_______________________________________ __________________________________________ Signature of Applicant Name Hari/Tanggal
_________________________________________________________ ________________________ Signature of Spouse/partner Name Hari/Tanggal
