JURNAL KEDOKTERAN RAFLESIA
JURNAL ILMIAH FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
ISSN 2477-3778 Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
TIM REDAKSI
PELINDUNG
Rektor Universitas Bengkulu
PENASEHAT
Dekan Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
PENANGGUNG JAWAB
dr. Marissadona Asteria, M.Biomed
KETUA
dr. Zayadi Zainuddin, M.Pd.Ked
SEKRETARIS
dr. Slyvia R Putri, M.SC
ANGGOTA
dr. Makbruri
SEKRETARIAT
Sumada, S,Si
ALAMAT REDAKSI :
BAGIAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU
JALAN WR. SUPRATMAN KANDANG LIMUN KOTA BENGKULU
TELP/FAX: (0736) 349733
JURNAL KEDOKTERAN RAFLESIA
JURNAL ILMIAH FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
ISSN 2477-3778 Volume 1, Nomor 2, Desember 2015
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum WR.WB
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang selalu memberikan hidayah-Nya kepada
kita semua. Sebagai persembahan akhir tahun 2015, tim redaksi menerbitkan Jurnal
Kedokteran Raflesia (JKR) Vol 1 No 2 tahun 2015 dengan topik utama dibidang
pendidikan kedokteran
. Topik ini mudah-mudahan berguna untuk mengumpukan
berbagai hasil pemikiran dan penelitian terkait perkembangan dan kemajuan ilmu
pendidikan kedokteran saat ini. Kami berharap terbitnya JKR edisi ini seterusnya dapat
membumikan iklim publikasi ilmiah dalam bidang pendidikan kedokteran di antara
civita akademika FKIK Unib sebagai salah satu sudut pandang dari berbagai cabang
ilmu kedokteran
Ucapan terima kasih kami sampaikan pada tim redaksi dan pengelola FKIK
Unib yang telah berupaya untuk menerbitkan jurnal fakultas ini. Ucapan terimakasih
juga kami sampaikan kepada segenap civitas akademika baik dosen dan mahasiswa
yang berpartisipasi dalam mewujudkan penerbitan JKR edisi ini melalui berbagai
artikel yang telah dikumpulkan. Untuk itu, demi peningkatan kualitas JKR ini, maka
kritik dan saran yang konstruktif menjadi upaya perbaikan dan pembaharuan
selanjutnya.
Semoga JKR terus maju dan berkembang sesuai cita-cita FKIK Universitas
Bengkulu Semoga JKR ini dapat memberikan manfaat dan memperluas wawasan
para dosen dan mahasiswa FKIK Unib dalam mengembangkan ilmu kedokteran dan
kesehatan. Lebih jauh semoga JKR ini dapat terus dikembangkan untuk menjadi salah
satu jurnal terakreditasi nasional yang diperhitungkan oleh berbagai fakultas
kedokteran di Indonesia.
Wassalamualaikum WR.WB
Salam,
PEDOMAN PENULISAN ARTIKEL
JURNAL KEDOKTERAN RAFLESIA
Jurnal Kedokteran Raflesia adalah publikasi per semester yang menggunakan sistem seleksi
peer-review
dan redaktur. Naskah diterima oleh redaksi, mendapat seleksi validitas oleh
peer-review
, serta seleksi dan pengeditan oleh redaktur. Jurnal Kedokteran Raflesia
menerima artikel
penelitian asli
,
tinjauan pustaka dan laporan kasus.
Tulisan merupakan
tulisan asli (bukan plagiat)
Kriteria artikel :
1.
Penelitian asli :
Hasil penelitian asli yang berkaitan dengan kedokteran dan ilmu kesehatan. Format
terdiri dari judul penelitian, nama dan lembaga pengarang, abstrak, dan teks
(pendahuluan, metode, hasil, pembahasan/diskusi, kesimpulan, dan saran).
2.
Tinjauan pustaka :
Tulisan artikel review/sebuah tinjauan terhadap suatu fenomena atau ilmu dalam dunia
kedokteran dan ilmu kesehatan, ditulis dengan memperhatikan aspek aktual dan
bermanfaat bagi pembaca.
3.
Laporan kasus :
Artikel tentang kasus yang menarik dan bermanfaat bagi pembaca seputar kedokteran
dan ilmu kesehatan.
Petunjuk bagi Penulis :
1.
Jurnal Kedokteran Raflesia hanya akan memuat tulisan asli yang belum pernah
diterbitkan pada jurnal lain.
2.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris yang baik dan benar, jelas,
lugas, serta ringkas. Naskah diketik di atas kertas A4 dengan dua spasi, kecuali untuk
abstrak satu spasi. Ketikan tidak dibenarkan dibuat timbal balik. Ketikan diberi nomor
halaman mulai dari halaman judul. Batas atas, bawah, kiri dan kanan setiap halaman
adalah 2,5 cm. Naskah terdiri dari maksimal 15 halaman.
3.
Naskah harus diketik dengan komputer dan harus memakai program
Microsoft Word
.
Naskah dikirim melalui email ke alamat
jkr_fkikunib@yahoo.co.id
dengan menyertakan
identitas penulis beserta alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
4.
Untuk keseragaman penulis, khusus naskah
Penelitian asli
harus mengikuti sistematika
sebagai berikut :
a)
Judul karangan (
Tittle)
b)
Nama dan Lembaga Pengarang (
Authors and Institution)
c)
Abstrak (
Abstract)
d)
Nas (
Text),
yang terdiri atas :
-
Pendahuluan (
Introduction)
-
Metode (
Methods
)
-
Pembahasan
(Discussion)
-
Kesimpulan
-
Saran
e)
Daftar rujukan
(Reference)
5.
Untuk keseragaman penulisan, khusus naskah
Tinjauan Pustaka
harus mengikuti
sistematika sebagai berikut :
a)
Judul
b)
Nama penulis dan lembaga pengarang
c)
Abstrak
d)
Nas (
Text)
, yang terdiri atas :
-
Pendahuluan (termasuk masalah yang akan dibahas)
-
Pembahasan
-
Kesimpulan
-
Saran
e)
Daftar rujukan
(reference)
6.
Untuk keseragaman penulisan, khusus naskah
Laporan Kasus
harus mengikuti
sistematika sebagai berikut :
a)
Judul
b)
Nama penulis dan lembaga pengarang
c)
Abstrak
d)
Nas (
Text)
, yang terdiri atas :
-
Pendahuluan (termasuk masalah yang akan dibahas)
-
Metode (
Methods
)
-
Hasil
(Results)
-
Pembahasan
(Discussion)
-
Kesimpulan
-
Saran
e)
Daftar rujukan
(reference)
7.
Judul ditulis dengan huruf besar, dan bila perlu dapat dilengkapi dengan anak judul.
Naskah yang telah disajikan dalam pertemuan ilmiah nasional dibuat keterangan berupa
catatan kaki.
8.
Nama penulis yang dicantumkan paling banyak enam orang, dan bila lebih cukup diikuti
dengan kata-kata : dkk atau
et al
. Nama penulis harus disertai dengan asal fakultas
penulis. Alamat korespondensi ditulis lengkap dengan nomor telepon dan email.
9.
Abstrak harus dibuat dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia. Panjang abstrak tidak
melebihi 200 kata dan diletakkan setelah judul makalah dan nama penulis.
10.
Kata kunci
(key words
) yang menyertai abstrak ditulis dalam bahasa Inggris dan bahasa
Indonesia. Kata kunci diletakkan dibawah judul setelah abstrak. Tidak lebih dari 5 kata,
dan sebaiknya bukan merupakan pengulangan kata-kata dalam judul.
12.
Contoh cara penulisan daftar pustaka dapat dilihat dibawah ini :
a.
Artikel dalam jurnal :
i.
Artikel standar :
Vega Kj, Pina I, Krevsky B.Heart transplantation is associated with an increased risk
for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1;124(11):980-3.
Atau
Vega Kj, Pina I, Krevsky B.Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124(11):980-3.
Penulis lebih dari enam orang
Parkir Dm, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,Freidl HP,Ivanov E, et al. Childhood
leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br j Cancer 1996;
73:1006-12
ii.
Suatu organisasi sebagai penulis :
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4.
iii.
Tanpa nama penulis :
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15.
iv.
Artikel tidak dalam bahasa Inggris :
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellarseneruptur hos tidligere frisk
kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996;116:41-2
v.
Volum dengan suplemen :
Shen HM, Zhang QF, Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.
vi.
Edisi dengan suplemen :
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast ca
ncer.
Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):89-97.
vii.
Volum dengan bagian :
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent
diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3): 303-6.
viii.
Edisi dengan bagian :
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap laceration of the leg in
ageing patients. N Z Med J 1990;107(986 Pt 1):377-8.
ix.
Edisi tanpa volum :
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
x.
Tanpa edisi atau volum :
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33.
xi.
Nomor halaman dalam angka Romawi :
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction.
Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr;9(2):xi-xii.
b.
Buku dan monograf lain
i.
Penulis perseorangan :
Ringsven MK, Bond D.Gerontology and leadership skills for nurses. 2
nded. Albany (NY):
Delmar Publishers; 1996.
ii.
Editor sebagai penulis :
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
iii.
Organisasi dengan penulis :
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program.
Washington: The Institute; 1992.
iv.
Bab dalam buku :
Philips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors
Hypertension : patophysiology, diagnosis, and management. 2
nded. New York:
raven Press; 1995.p.465-78.
v.
Prosiding konferensi :
Kimura J, Shibasaki H, editor. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings
of the 10
thInternational Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct
15-19;Kyoto, Japan. Amsterdam : Elsevier;1996.
vi.
Makalah dalam konferensi :
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in
medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors
MEDINFO 92. Proceedings of the 7
thWorld Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Hollan; 1992.p.1561-5.
vii.
Laporan ilmiah atau laporan teknis :
1.
Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled
nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services
(US),
Office
ofEvaluation
and
Inspection;
1994
Oct.
Report
No.:
2.
Diterbitkan oleh unit pelaksana :
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health service research : work force and
education issues. Washington: National Academy Press: 1995. Contract no.
AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and research.
viii.
Disertasi :
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly/access and utilization
(dissertation). St.Louis (MO): Wahington univ.;1995.
ix.
Artikel dalam Koran :
Lee G.Hospitalizations tied to ozone pollution : study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect A:3 (col.5)
x.
Materi audiovisual :
HIV + AIDS : the facts and the future [videocassette]. St.Louis (MO): Mosby-Year book;
1995.
c.
Materi elektronik
i.
Artikel jurnal dalam format elektronik :
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [serial
online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5] :1(1):[24 screens]. Available from : URL:
HYPERLINK http ://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
ii.
Monograf dalam format elektronik :
CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H.
CMEA Multimedia Group, producers. 2
nded. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.
iii.
Arsip computer :
Hemadynamics III : the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version
JURNAL KEDOKTERAN RAFLESIA
JURNAL ILMIAH FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
ISSN 2477-3778 Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
DAFTAR ISI
Judul/Penulis
Halaman
Hubungan Stres Oksidatif dengan Gejala Stres pada Mahasiswa
Semester I Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Bengkulu
Sylvia Rianissa Putri*), Marisadonna Asteria*), Novriantika Lestari*)
1-7
Hubungan Perubahan Kadar Malondialdehid Plasma dengan Gejala
Depresi pada Mahasiswa Semester III Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Bengkulu
Sylvia Rianissa Putri*)
8-14
Korelasi Skor Stres Akademik dengan Stres Oksidatif pada Mahasiswa
Semester III di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Bengkulu Tahun Ajaran 2014/2015
Junita Ekasti Sari*), Sylvia Rianissa Putri*), Tatik Suteky*),
15-26
Korelasi Skor Stres Akademik dengan Stres Oksidatif pada Mahasiswa
Semester V di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Bengkulu Tahun Ajaran 2014/2015
Annisa*), Sylvia Rianissa Putri*), Tatik Suteky*)
27-37
Perbedaan Skor Depresi Antara Mahasiswa Tahapan Preklinik Dan
Klinik Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu:
Imam Nafi Yana Saputra*), Andri Sudjatmoko*), Zayadi Zainuddin *)
38-45
Apakah Penilaian
Objective Structure Clinical Examination
(Osce)
Menggunakan Rekaman Video Merupakan Instrumen Yang Handal
Untuk Ujian Kompetensi Keterampilan Klinik Mahasiswa Kedokteran?
Zayadi Zainuddin*), Utari Hartati Suryani*), Elvira Rosana*)
46-55
Pemakaian Rancangan Simulator Sederhana
Berbahan Daur Ulang Limbah Medis
Skillslab
Pada Praktik
Keterampilan Klinik Mahasiswa Kedokteran
Elvira Rosana*), Makbruri*), Dian Kurnia*), Zayadi Zainuddin*).
56-66
Pengaruh Penggunaan Video Online Youtube Terhadap Kemampuan
Keterampilan Klinik Dasar Mahasiswa Kedokteran Terkait Keterampilan
Pewarnaan Gram
Utari Hartati Suryani*), Enny Nugraheni*), Zayadi Zainuddin*)
JURNAL KEDOKTERAN RAFLESIA
JURNAL ILMIAH FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
ISSN 2477-3778 Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
DAFTAR ISI
Judul/Penulis
Halaman
Konsep Belajar Mandiri Pada Pendidikan Kedokteran
(Sebuah Tinjauan Pustaka)
Zayadi Zainuddin*)
73-84
Pengembangan Profesional Berkelanjutan Untuk Pendidik Kedokteran
(Sebuah Tinjauan Pustaka)
Zayadi Zainuddin*)
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
56
Pemakaian Rancangan Simulator Sederhana
Berbahan Daur Ulang Limbah Medis Skillslab Pada Praktik
Keterampilan Klinik Mahasiswa Kedokteran
Elvira Rosana*), Makbruri*), Dian Kurnia*), Zayadi Zainuddin*).
*) Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu
Email: rosana_elvira88@yahoo.com
ABSTRAK
Latar Belakang: Salah satu metoda pembelajaran yang digunakan secara meluas
hingga saat ini adalah demonstrasi menggunakan simulator. Simulator pada pendidikan kedokteran merupakan sebuah revolusi pembelajaran pada praktik keterampilan mahasiswa kedokteran. Di sisi lain, penggunaan simulator memerlukan biaya tidak sedikit yang harus disediakan oleh institusi. Belum lagi, sering terjadinya kerusakan simulator sehingga memerlukan investasi yang cukup tinggi untuk pemeliharaan.Metode: Penelitian ini merupakan action research. Sampel adalah mahasiswa kedokteran yang sedang mengambil modul keterampilan klinik dasar dan dibagi masing-masing kelompok yang menggunakan media pembelajaran dengan simulator pabrikan sebagai kontrol dan kelompok yang menggunakan media pembelajaran dengan rancangan simulator berbahan daur ulang sisa medis sebagai perlakuan. Data dianalisa dengan uji statistik menggunakan program SPSS 16.00 untuk melihat hasil keterampilan yang dimiliki oleh mahasiswa.Hasil Penelitian : Dari 26 responden yang sudah dipilh berdasarkan gaya belajar dan nilai indeks prestasi kumulatifnya, dibagi14 sebagai responden sebagai kelompok perlakuan dan 12 sebagai kontrol. Didapatkan bahwa perbandingan kemampuan pemasangan iv catheter antara kelompok kontrol (x = 85.28) dan kelompok perlakuan (x = 85.39) tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Kemapuan vena puncture pada kedua kelompok juga tidak terdapat perbedaan yang signifikan dilihat dari nilai rata-ratanya yaitu kelompok kontrol (x = 80.97) dan kelompok perlakuan (x = 80,21) dengan nilai p = 0,918 dengan uji Mann Whitney.Simpulan: Tidak terbukti secara statitistik perbedaan di antara pengunaan media simulator sederhana berbahan daur ulang limbah medis skillab dengan media simulator pabrikan pada skill vena puncture
dan pemasangan intravena catheter
Kata kunci: simulator sederhana, simulator pabrikan, keterampilan klinik dasar
Using Of Simple Plan Simulator Made From Medical Waste Recycling
In Skill Lab For Practice Clinical Skills of Medical Students
Elvira Rosana*), Makbruri*), Dian Kurnia*), Zayadi Zainuddin*). *) Faculty Of Medicine and Health Scienc
University Of Bengkulu Email: rosana_elvira88@yahoo.com
ABSTRACT
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
57 the institution . The modern simulator also needs special maintenance due its fragility. This apparently requires high investmens.Methods: This is action research . The Samples were medical students who taking the basic clinical skills module. They were divided in two goups : One groups used a modern simulator, while the other used design simulator from Clinical Skillab Waste Reciclyng. The Data analyzed by using 16.00 SPSS statistical test to see the results of the skills of the medical students .Result:
There were 26 respondents chosen based on learning styles and cumulative achievement index value. They were divided into two groups: 14 respondents as treatment group and 12 controls. It was found that the ratio of iv catheter assambly capability, between the control group ( x = 85.28 ) and the treatment group ( x = 85.39 ), is not significant contradiction . The venous puncture asambly capability in both groups ( x = 80.97, x = 80.21 ) ) also is not significant contradiction from its average value with p = 0.918 by the Mann Whitney test .Conclusion: There is no statistic contradiction between the use of a simple design simulator media from clinical skillab waste reciclyng and a modern simulator in the medical skill of venous puncture and intravenous catheter assembly capabality.
Keywords: simple simulator, modern simulator, basic clinical parctice
PENDAHULUAN
Salah satu metoda pembelajaran
yang digunakan secara meluas hingga
saat ini adalah demonstrasi
menggunakan simulator (Lehmann, Ret
al, 2013) (Okuda, Y et al, 2009).
Simulator pada pendidikan kedokteran
merupakan sebuah revolusi
pembelajaran pada praktik keterampilan
mahasiswa kedokteran. Pembelajaran
menggunakan simulator merupakan
salah satu metoda pada pendidikan
kesehatan yang diupayakan menyerupai
pada situasi klinik yang nyata sehingga
mampu mentransfer keterampilan yang
diperlukan untuk pelayanan kesehatan
(Akaike, M et al, 2005) (Ziv, A, 2005).
Saat ini, institusi pendidikan
kedokteran harus membangun
laboratorium keterampilan dengan
perlengkapan modern hingga sumber
daya manusia sebagai tutor
keterampilan bagi mahasiswa
kedokteran. Selama beberapa dekade,
pusat keterampilan klinik atau lebih
dikenal skilllab telah diperkenalkan sebagai fasilitas pendidikan yang desain
khusus untuk mempersiapkan
mahasiswa kedokteran melakukan
praktik kedokteran yang aman bagi
pasien (Duvivier, R.J, 2009) (Datta, R,
2012). Hal ini berarti semakin banyak
juga skillslab pada institusi pendidikan kedokteran yang menyediakan berbagai
simulator sebagai perlengkapan untuk
pembelajaran keterampilan klinik yang
aman bagi mahasiswa
kedokteran(Akaike, M et al, 2005)(Tran,
T.Q et al, 2012)
Di sisi lain,penggunaan simulator
memerlukan biaya tidak sedikit yang
harus disediakan oleh institusi (Walsh, K
et al, 2013) Sumber daya yang
diperlukan dan perlu dilatih untuk
menggunakan simulator tersebut juga
tidak sedikit (McGaghie, W.C, 2009).
Belum lagi, sering terjadinya kerusakan
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
58 investasi yang cukup tinggi untuk
pemeliharaan. Hal ini juga menjadi
alasan lain untuk pembatasan waktu
paparan mahasiswa menggunakan
simulator tersebut (Aggarwal, R, 2010)
Hal inilah yang tetap menjadi sebuah
permasalahan besar bagi institusi
pendidikan kedokteran yang baru dan
sedang berkembang. Berbagai alasan
tersebut diatas mendorong upaya
inovasi pendidikan kedokteran lainnya
untuk mengajarkan keterampilan klinik
pada mahasiswa kedokteran tanpa
mengurangi kompetensi yang harus
diajarkan pada mahasiswa.
METODE
Penelitian menggunakan desain
action research. Populasi target pada penelitian ini adalah mahasiswa
kedokteran sedangkan populasi
terjangkau adalah mahasiswa
kedokteran di Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu
(FKIK Unib).
Sampel adalah mahasiswa
kedokteran yang sedang mengikuti
modul keterampilan klinik dasar. Sampel
dibagi menjadi 2 (dua) kelompok
mahasiswa yang menggunakan media
pembelajaran dengan simulator
pabrikan sebagai kelompok kontrol dan
kelompok mahasiswa yang
menggunakan media pembelajaran
dengan rancangan simulator sederhana
berbahan daur ulang sisa medis sebagai
kelompok perlakuan. Sampel akan
dihomogenkan berdasarkan gaya
belajar yang dominan sama dan IPK
sama dengan atau di atas 2,5. Krtiteria
inklusi pada penelitian ini adalah
mahasiswa yang belum memiliki
keterampilan klinik sebelumnya,
mahasiswa yang bersedia menjadi
subjek penelitian, sedangkan kriteria
eksklusi meliputi mahasiswa yang
pernah mengikuti atau menjadi asisten
dokter dalammelakukan keterampilan
klinik sebelumnya, mahasiswa yang
modal belajarnya yang dominan
berbeda dengan rata-rata mahasiswa
lainnya, mahasiswa yang IPK di bawah
2,5. Variabel terikat pada penelitian ini
adalah kemampuan keterampilan klinik
dan persepsi mahasiswa terhadap
penggunaan simulator sederhana
berbahan daur ulang sisa medis skilllab
sedangkan variabel bebas pada
penelitian ini adalah media
pembelajaran dengan simulator
berbahan daur ulang sisa medis skill lab
dan simulator pabrikan.
Pengumpulan data dilakukan
dengan beberapa tahapan yaitu:
a. Kuliah pendahuluan mengenai
keterampilan klinik vena puncture dan kanulasi vena.
Seluruh sampel dikumpulkan dalam
satu kelas untuk diberikan pengetahuan
tentang keterampilan klinik selama 2
jam dengan menggunakan metoda
kuliah. Semua sampel dipapar dengan
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
59 b. Praktik Keterampilan Klinik
Seluruh sampel dibagi secara
acak menjadi 2 kelompok. Setiap
kelompok langsung mempraktikkan
keterampilan klinik dengan
menggunakan masing-masing media
pembelajaran yang berbeda. Kelompok
1 (satu) sebagai kelompok kontrol
belajar menggunakan media
pembelajaran simulator pabrikan,
kelompok 2 (dua) menggunakan media
pembelajaran simulator berbahan daur
ulang limbah medis skilllab sebagai kelompok perlakuan. Setiap kelompok
berada di ruangan yang berbeda dan
tertutup. Pada tahapan ini, setiap
kelompok disediakan waktu selama dua
jam.
c. Penilaian
Pada tahap ini seluruh sampel
melakukan keterampilan klinik untuk
dinilai dengan menggunakan media
simulator pabrikan yang berbeda denga
sebelumnya. Selanjutnya seluruh
sampel yang menggunakan simulator
berbahan daur ulang medis mengisi
kuesioner terkait persepsi pemakaian
simulator berbahan daur ulang sisa
medis skilllabs.
HASIL
Pada penelitian ini diperoleh sampel
sebanyak 26 orang yang terbagi
menjadi 2 kelompok. Kelompok
perlakuan terdiri dari kelompok yang
menggunakan simulator yang terbuat
dari bahan daur ulang sedangkan
kelompok kontrol terdiri dari kelompok
yang menggunakan simulator pabrikan.
Terdapat dua jenis simulator yang
berbahan dasar daur ulang yang
digunakan sebagai bahan perlakuan
pada penelitian ini yaitu simulator Vena Puncture dan IV Catether. Tidak ada mahasiswa yang drop out selama pelaksanaan penelitian. Semua
responden merupakan mahasiswa yang
belum pernah sama sekali memiliki
keterampilan Vena Pucnture dan IV Catether sebelumnya. Sebelumnya sampel dilakukan di seleksi berdasarkan
gaya belajar dan rata-rata nilai potensi
akademik yang sama sehingga dapat
mengurangi bias dari hasil penelitian
nantinya.
Penelitian ini terdiri dari 3 tahapan
yaitu tahap pertama adalah penjelasan
teknik dasar Vena Pucnture dan IV Catether yang dilaksanakan selama 1 jam. Pada tahap ini, semua sampel
dikumpulkan dalam satu ruangan yang
sama dan diberikan materi yang sama
dengan menggunakan metoda kuliah
dan video simulasi. Tahap kedua,
semua sampel langsung melakukan
praktek Vena Pucnture dan IV Catether
selama 2 jam. Sampel terbagi menjadi 2
kelompok yaitu kelompok yang
menggunakan simulator pabrikan dan
daur ulang bahan sisa medis. Setiap
kelompok dibimbing oleh satu orang
tutor dalam satu ruangan tertutup. Tutor
merupakan dosen yang telah
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
60 keterampilan yang dicobakan.
Sebelumnya, tutor dilakukan
pengarahansehingga terdapat
kesamaan metoda dan pembelajaran
dalam membimbing kelompok. Tahap
ketiga, semua sampel dilakukan
evaluasi dengan melakukan teknik Vena
Pucnture dan IV Catether selama 5 menit untuk masing-masing sampel
pada simulator pabrikan produksi dari
pabrik yang berbeda dengan simulator
pabrikan yang digunakan sebelumnya
oleh kelompok kontrol .
Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan
Praktek yang menggunakan simulator
pabrikan
Praktek yang menggunakan simulator sederhana berbahan daur ulang sisa
medis
n % n %
Jenis Kelamin
Laki-laki 4 33,33 2 14,29
Perempuan 8 66,67 12 85,71
Gaya Belajar
Audio 7 58,33 11 78,57
Visual 3 25 2 14,29
Kinestetik 12 100 14 100
Read/Write 2 16,67 1 7,14
Indeks Prestasi Akedemik
< 2.50 0 0 0 0
2.50 - 2.75 2 16,67 4 28,57
2.76 - 3.00 5 41,67 2 14,29
>3.00 5 41,67 8 57,14
Tabel 2 Perbandingan kemampuan pemasangan IV Catether &Vena Puncture antara kelompok yang praktek menggunakan simulator pabrikan dan simulator sederhana berbahan dasar daur ulang sisa medis
Kemampuan Lab Skill
Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan
p*
Praktek yang menggunakan simulator pabrikan
Praktek yang menggunakan simulator sederhana berbahan daur ulang
sisa medis
x x
IV Catether 85.28 85.39 0.816
Vena Puncture 80.97 80.21 0.918
keterangan: x = nilai rata-rata p = nilai uji statistic *uji Mann Whitney
Pada tabel di atas dapat dilihat
bahwa perbandingan kemampuan
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
61 perlakuan tidak terdapat perbedaan
yang signifikan. Hal ini dapat dilihat
pada kelompok kontrol rata-rata
kemapuan mahasiswa (85.28) lebih
sedikit rendah dibandingkan dengan
kelompok perlakuan (85.39) dan ini tidak
bermakan dari uji statistik (nilai p =
0.816) dengan menggunakan uji Mann Whitney. Kemapuan vena puncture
pada kedua kelompok juga tidak
terdapat perbedaan yang signifikan
dilihat dari nilai rata-ratanya yaitu
kelompok kontrol (x = 80.97) dan
kelompok perlakuan (x = 80,21) dengan
nilai p = 0,918 dengan uji Mann Whitney. Jadi dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan
pada kemampuan pemasangan iv catheter dan vena puncture antara kelompok yang menggunakan media
belajar simulator pabrikan dengan
kelompok yang menggunakan media
belajar simulator berbahan daur ulang
limbah medis skillab.
Tabel 3 Perbandingan pemasangan IV Catether antara kelompok yang praktek menggunakan simulator pabrikan dan simulator sederhana berbahan dasar daur ulang sisa medis
IV Catether
Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan
p*
Praktek yang menggunakan simulator pabrikan
Praktek yang menggunakan simulator sederhana berbahan daur ulang
sisa medis
x x
Persiapan Alat 1.83 1.96 4
Perlindungan Diri 3.25 3.36 2
Informed Consent 1.83 1.86 1
Perabaan Vena Target 2.00 2.00 0
Disinfeksi 3.46 3.39 0
Pemasangan IV Catether 3.13 2.96 5
Pemasangan Selang Infus 2.88 2.96 7
Fiksasi 3.08 2.89 1
Perapian Alat 1.92 1.96 7
keterangan:x = nilai rata-ratap = nilai uji statistic*uji Mann Whitney
Pada tabel perbandingan
kemampunan pemasangan iv catheter
antara kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan di atas dapat dilihat bahwa
tidak ada perbedaan yang signifikan
baik dari kemampuan persiapan alat,
perlindungan diri, Informed Consent,
Perabaan vena target, disinfeksi,
pemasangan iv chateter, pemasangan
selang infus, fiksasi dan perapian alat
dengan menggunakan uji sattistik Mann Whitney. Pada poin kemampuan persiapan alat didapatkan pada
kelompok kontrol rata-rata (x= 1.83)
sedikit lebih rendah dibandingkan
rata-rata kelompok perlakuan (x = 1.96) dan
tidak bermakana (p= 0.204). Pada poin
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
62 dan memakai handskuun didapatkan
hasil rata-rata pada kelompok kontrol
(3.25) lebih rendah sedikit dari kelompok
perlakuan (x=3.36) dan tidak bermakna
(p= 0,802). Kemampuan informed consent didapatkan hasil rata-rata pada kelompok kontrol lebih rendah sedikit
(x=1.86) dibandingkan kelompok
perlakuan (x=1.86) dan tidak bermakna
( p=0.881). Kemampuan sampel dalam
melakukan perabaan vena didapatkan
nilai rata-rata yang sama antara kedua
kelompok kontrol dan perlakuan yaitu x=
2.00 dengan nilai p=1.00. Pada
kemampuan disinfeksi didapatkan nilai
rata-rata pada kelompok kontrol (x=3.46
) lebih tinggi sedikit dari pada kelompok
perlakuan (x=3.39 ) dengan nilai
p=0.610 yang berarti tidak bermakna.
Kemampuan untuk pemasangan iv catheter yang merupakam kemampuan utama dari ketermapilan ini
didapatkanrata-rata pada kelompok
kontrol sedikit lebih tinggi (x= 3.13)
dibandingkan dengan kelompok
perlakuan( x=2.96) namun tetap juga
tidak bermakna (p = 0.475). Pada
kemampuan pemasangan selang infus
didapatkan nilai rata-rata pada
kelompok kontrol (x= 2.88 ) sedikit lebih
rendah dibandingkan dengan kelompok
perlakuan (x=2.96 ) tetapi tetap tidak
bermakna perbedaannya (p=0.607).
Pada kemampuan fiksasi dengan
menggunakan plester didapatkan nilai
rata-rata pada kelompok kontrol (x=3.08
) sedikit lebih tinggi dari kelompok
perlakuan (x=2.89) dengan nilai p=0.461
yang menndakan juga perbedaan tetap
tidak bermakna. Kemampuan terakhir
yang dinilai yaitu merapikan alat
didapatkan nilai rata-rata pada
kelompok kontrol (x= 1.92 ) sedikit lebih
rendah dari kelompok perlakuan (x=
1.96 ) dengan nilai p=0.457 yang juga
tidak bermakna. Jadi dari nilai rata-rata
kemampuan tiap poin dalam
pemasangan iv chateter dapat disimpulkan bahwatidak didapatkan
perbedaan yang signifikan (tidak
bermakna) antara kelompok yang
menggunakan media belajar pabrikan
dengan kelompok yang menggunakan
media belajar dari daur ulang limbah
medis skillab dapat dilihat dari nilai p pada uji Mann Whitney yang terkecil yaitu p=0.204.
Pada tabel di atas terlihat
bahwa rata-rata nilai kemampuan
persiapan alat pada kelompok kontrol
(x=1.71) sedikit lebih rendah dibanding
kelompok perlakuan (x=1.75) dan
perbedaan ini tidak bermakna secara uji
statistik (p=0.927). Pada kemampuan
perlindingan diri nilai rata-rata kelompok
kontrol juga sedikit lebih rendah
(x=3.00) dibandingkan dengan
kelompok perlakuan (x=3.04) tapi juga
tidak bermakna ( p= 1.00). Kemapuan
dalam informed consent nilai rata-rata kelompok kontrol (x=1.83) sedikit lebih
tinggi dibanding kelompok perlakuan
(x=1.82) dan tidak bermakna dengan uji
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
63 perabaan vena target didapatkan nilai
rata-rata kelompok kontrol (x=2.00)
sedikit lebih tinggi dibanding kelompok
perlakuan (x=1.93) dan tidak bermakna
dengan uji statistik (p=0.355). Nilai
rata-rata pada kemampuan disinfeksi
didapatkan kelompok kontrol (x=3.83)
sedikit lebih tinggi dibanding kelompok
perlakuan (x=3.50) namun tidak
bermakna dengan uji statistik (p=0.125).
Pada kemampuan penusukan dan
pengambilan darah vena didapatkan
nilai rata-rata kelompok kontrol (x=3.54)
sedikit lebih tinggi dibanding kelompok
perlakuan (x=3.43) tapi tidak bermakna
dengan uji statistik (p=0.724). Nilai
rata-rata pada kemampuan pelepasan
bendungan dan spuit didapatakan
kelompok kontrol (x=3.25) sedikit lebih
tinggi dibanding kelompok perlakuan
(x=2.96) namun tetap tidak bermakna
dengan uji statistik (p=0.223). Pada
kemampuan pemasangan plester
didapatkan bahwa nilai rata-rata
kelompok kontrol (x=2.50) sedikit lebih
rendah dibanding kelompok perlakuan
(x=2.79) namun tidak bermakna dengan
uji statistik (p=0.432). Pada tabel juga
terlihat bahwa nilai rata-rata
kemampuan dalam pemberian etiket
pada sampel darah pada kelompok
kontrol (x=1.00) sedikit lebih rendah
dibanding kelompok perlakuan (x=1.21)
namun tidak bermakna secara statistik
(p=0.095).
Tabel 4 Persepsi Mahasiswa dalam penggunaan media simulator pabrikan dan media simulator sederhanan berbahan daur ulang sisa medis
Media simulator pabrikan Media simulator sederhanan berbahan daur ulang sisa medis
Kesulitan a. Kesulitan melakukan penusukan vena pada awal pembelajaran b. Manequin bocor sehingga darah
berserakan
c. Sulit Menentukan kedalaman tusukan spuit karena kulit terasa lebih tebal d. Posisi manequin tidak anatomis e. IV catheter sering bengkok karena
kulit manequin terlalu tebal
a. Sulit melakukan penusukan spuit/iv chateter ke vena b. Harus merancang terlebih dahulu c. Darah buatan mudah tumpah d. Sulit memastikan darah buatan
keluar
e. Lebih banyak alat yang harus disiapkan
f. Membutuhkan orang lain untuk latihan
Kelebihan a. Seperti melakukan pada manusia langsung
b. Seperti tangan manusia sebenarnya c. Menambah percaya diri setelah
mencoba d. Menarik
e. Lebih berani mencoba karena tidak berhubungan dengan manusia langsung
f. Lebih jelas menentukan vena g. Teraba aliran cairan seperti aliran
darah
a. Lebih hemat
b. Vena lebih mudah ditemukan dan terlihat jelas
c. Lebih praktis
d. Mudah digerakkan dan lebih sederhana
e. Lebih murah dan praktis f. Melatih kreativitas
g. Alat mudah didapat h. Bisa dirancang untuk latihan
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
64 Kemampuan terakhir yang dinilai dari vena
puncture yaitu merapikan alat yang telah digunakan, pada tabel terlihat bahwa nilai
rata-rata kelompok kontrol (x=1.75) sedikit lebih
tinggi dibanding kelompok perlakuan (x=1.71)
namun uji ststistik tetap tidak bermakna
(p=0.855). Jadi dari penjelasan di atas dapat
disimpulkan bahwa tidak didapatkan
perbedaan yang bermakna secara statistik
pada setiap poin kemampuan dalam vena puncture antara kelompok yang menggunakan media ajar simulator pabrikan dengan
kelompok yang menggunakan media ajar
simulator dari daur ulang bahan limbah medis
skillab
PEMBAHASAN
Kemampuan keterampilan klinik dasar
pemasangan intravena catheter dan vena puncture merupakan kompetensi yang harus dimiliki seorang lulusan dokter. Kemampuan
klinik dasar ini adalah kompetensi klinik yang
dipelajari pada masa pendidikan kedokteran.
Sebagian besar institusi pendidikan
kedokteran saat ini menggunakan berbagai
bahan sintetik pabrikan sebagai media
pembelajaran pada pemasangan intravena catheter dan vena puncture. Secara umum diketahui bahwa untuk mendapatkan bahan
simulator pabrikan ini dibutuhkan biaya yang
besar karena harganya yang sangat mahal
serta biaya perawatannya cukup mahal. Pada
keterampilan klinik dasar lainnya juga
menggunakan peralatan medis yang
mendukung antara lain keterampilan
pemasangan kateter urin yang menggunakan
kateter dan kantong urin dan keterampilan
melakukan pembalutan menggunakan verban
elastis. Peneliti melihat peluang dari limbah
medis skillab ini untuk dirancang menjadi
simulator sederhana yang dapat membantu
peserta didik mempelajari dan mensimulasikan
keterampilan klinik dasar pemasangan
intravena catheter dan vena puncture. Bahan limbah medis lainnya tidak menutup
kemunginan bisa didaur ulang untuk
keterampilan klinik dasar lainnya sehingga
dapat lebih efisien.
Pada penelitian ini, peneliti mempunyai ide
untuk membuat daur ulang dari kateter urin
dan kantong urin serta verban elastis menjadi
simultor sederhana dalam pemebelajaran
keterampilan keterampilan klinik dasar
pemasangan intravena catheter dan vena puncture. Alasan pemilihan bahan ini mudah didapatkan dan banyak tersedia di
laboratorium skill serta terbatasnya bahan
simulator pabrikan yang dimiliki laboratorium
skill. Pembuatan rancangan simulator
sederhana ini juga mempunyai keunggulan
berupa simulatornya dipasang langsung pada
orang coba/pasien standar sehingga saat
latihan seolah-olah peserta didik berhadapan
dan berkomuniaksi langsung dengan
pasiennya.Pada penelitian ini sampel dibagi
dua kelompok untuk melihat perbedaan hasil
akhir keterampilan yang dimiliki antara peserta
didik yang menggunkan media simulator
pabrikan dan media simulator sederhana daur
ulang limbah medis skillab. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dibuat mendekati
homogen dengan melakukan saringan sampel
dari variasi gaya belajar dan indeks prestasi
kumulatif untuk mengurangi bias.
Pada penelitian ini, didapatkan secara
umumtidak ada perbedaan secara statistik
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
65 yang menggunakan media simulator pabrikan
dengan kelompok yang menggunakan media
simulator sederhana daur ulang limbah medis.
Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa
setiap poin checlist kemampuan pada pemasangan intravena catheter tidak ditemukan perbedaan yang bermakna secara
statistik yaitu persiapan alat, perlindungan diri,
informed consent, perabaan vena, disinfeksi, pemasnagan intravena catheter, pemasangan selang infus, fiksasi dan merapikan alat.
Namun, dalam proses latihan pemasangan
intravena catheter pada kelompok yang menggunakan media simulator daur ulang
limbah medis sedikit mengalami kesulitan
untuk merancang medianya pada orang coba
karena belum terbiasa, rasa takut tertusuk
tangan sendiri dari orang coba serta intravena catheter yang digunakan harus yang berukuran besar (no.20) karena saat
digunakan yang berukuran kecil (no.22)
intravena catheter mengalami robekan/pecah. Pada keterampilan vena puncture secara statistik juga tidak ditemukan perbedaan yang
bermakna dari setiap poin ckeclist
keterampilanya yaitu persiapan alat,
perlindungan diri, informed consent, perabaan vena, disinfeski, penusukan dan pengambilan
darah vena, pelepasan bendungan dan spuit, pemasangan plester, pemberian etiket dan
merapikan alat. Namun pada saat latihan
terdapat sedikit kesulitan pada kelompok yang
menggunakan media simulator sederhana
daur ulang limbah medis saat melakukan
rancangan pada orang coba.
Jadi dapat disimpulkan bahwa secara
umum media simulator sederhana daur ulang
limbah medis dapat digunakan dalam
pembelajaran kemampuan pemasangan
intravena catheter dan vena puncture karena
dapat membantu peserta didik dalam melatih
keterampilannya sama dengan pembelajaran
dengan menggunakan media simulator
pabrikan. Media simulator daur ulang limbah
medis ini bisa dikembangkan untuk membantu
pembelajaran keterampilan klinik dasar di
pendidikan kedokteran dengan lebih efisien.
KESIMPULAN
(1) Secara statistik tingkat kemampuan
secara umum pemasangan intravena catheter padapembelajaran dengan menggunakan media simulator daur ulang
limbah medis skillabsama dengan pembelajaran dengan menggunakan
media simulator pabrikan .
(2) Secara statistik tingkat kemampuan
secara umumvena puncture
padapembelajaran dengan menggunakan
media simulator daur ulang limbah medis
skillabsama dengan pembelajaran dengan menggunakan media simulator pabrikan.
(3) Secara statistik tingkat kemampuan poin
setiap checklist pemasangan intravena catheter padapembelajaran dengan menggunakan media simulator daur ulang
limbah medis skillabsama dengan pembelajaran dengan menggunakan
media simulator pabrikan .
(4) Secara statistik tingkat kemampuan poin
setiap checklistvena puncture
padapembelajaran dengan menggunakan
media simulator daur ulang limbah medis
skillabsama dengan pembelajaran dengan menggunakan media simulator pabrikan.
(5) Tidak terbukti secara statitistik perbedaan
di antara pengunaan media simulator
sederhana berbahan daur ulang limbah
Jurnal Kedokteran Raflesia, Volume 1 Nomor 2, Desember 2015
66 pabrikan pada skill vena puncture dan
pemasangan intravena catheter
DAFTAR PUSTAKA
Aggarwal, R., Mytton, O.T., Derbrew, M., Hananel, D., Heydenburg, M., Issenberg, B., MacAulay, C., Mancini, M.E., Morimoto, T., Soper, N., others, 2010. Training and simulation for patient safety. Qual. Saf. Health Care 19, i34– i43.
Akaike, M., Fukutomi, M., Nagamune, M., Fujimoto, A., Tsuji, A., Ishida, K., Iwata, T., 2012. Simulation-based medical education in clinical skills laboratory. J. Med. Invest. 59, 28–35.
Datta, R., Upadhyay, K.K., Jaideep, C.N., 2012. Simulation and its role in medical education. Med. J. Armed Forces India 68, 167–172. doi:10.1016/S0377-1237(12)60040-9
Duvivier, R.J., Van Dalen, J., Van Der Vleuten, C.P.M., Scherpbier, A.J.J.A., 2009. Teacher perceptions of desired qualities, competencies and strategies for clinical skills teachers. Med. Teach.
31, 634–641.
doi:10.1080/01421590802578228 Lehmann, R., Bosse, H.M., Simon, A.,
Nikendei, C., Huwendiek, S., 2013. An innovative blended learning approach using virtual patients as preparation for skills laboratory training: perceptions of students and tutors. BMC Med. Educ. 13, 23.
McGaghie, W.C., Issenberg, S.B., Petrusa, E.R., Scalese, R.J., 2010. A critical review of simulation-based medical
education research: 2003–2009: Simulation-based medical education research 2003–2009. Med. Educ. 44, 50–63. doi:10.1111/j.1365-2923.2009.03547.x
Okuda, Y., Bryson, E.O., DeMaria, S., Jacobson, L., Quinones, J., Shen, B., Levine, A.I., 2009. The utility of simulation in medical education: what is the evidence? Mt. Sinai J. Med. N. Y. 76, 330–343. doi:10.1002/msj.20127 Tran, T.Q., Scherpbier, A., Van Dalen, J.,
Wright, P.E., 2012. Teacher-made models: the answer for medical skills training in developing countries? BMC Med. Educ. 12, 98.
Walsh, K., Jaye, P., 2013. Simulation-based medical education: cost measurement must be comprehensive. Surgery 153, 302. doi:10.1016/j.surg.2012.10.020 Ziv, A., Ben-David, S., Ziv, M., 2005.
Simulation Based Medical Education: an opportunity to learn from errors. Med. Teach. 27, 193–199.
