PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA

Form Khusus Kuasa Pertambangan

===========================================================

(Salinan dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)

1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Komoditas Pertambangan :

1.3 Nama Kontak Person: Telp:

1.4 Alamat Lengkap:

Telp/fax: 1.5 Status Permodalan

Ketika permohonan PMDN PMA

Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA

1.6 Salinan Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham

(USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase %

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya Nama Komisaris

Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

(2)

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham

(USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase %

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya Nama Komisaris

Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

1.8 Salinan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :

1.9 Salinan Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada

Nomor :

1.10 Salinan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada

Nomor :

(3)

1.11 Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor :

Tanggal Terdaftar: Atas Nama :

Salinan SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.12 Salinan Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada

Jumlah aktiva lancar

Rp: USD:

Taksiran aktiva tetap

Rp: USD:

1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk

Jumlah Modal

Nama Perusahaan Negara Asal

Rp USD

2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN

2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh

Jenis

Pertambangan Lokasi Tahun

Kegiatan

Explorasi/exploitasi Nama Mitra atau Operator

2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh

Nama Kepala Tehnik Tambang

Nama tenaga teknis

tambang Qualifikasi Lama bekerja di sektor pertambangan (Tahun)

(4)

3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN

3.1 Salinan dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada 3.2 Tanggal dikeluarkan :

3.3 Masa berlaku :

3.4 Pihak yang mengeluarkan izin : 3.5 Komoditas pertambangan

3.6 Penggunaan bahan galian/material pertambangan

Jumlah galian keseluruhan : ton

Sample kecil : ton

Sample besar : ton

3.7 Pemasaran bahan galian/material pertambangan

Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp)

A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN

4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu) 4.1Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP)

a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi Catatan yang dianggap perlu:

(5)

c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi e. KP – Eksplorasi (perpanjangan) f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi

g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi

4.2Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B

a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)

c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum

e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi

g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi

5. PERIZINAN UNTUK PERUSAHAAN NASIONAL/LOKAL

5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)

a. Salinan surat izin SKIP Ada Tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal perizinan :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan izin: Catatan yang dianggap perlu:

(6)

Salinan Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada

5.2 KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)

a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Pejabat yang mengesahkan :

Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: Ada tidak ada

d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada tidak ada

f) Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: ha

Kawasan hutan lindung: ha

Kawasan hutan produksi: ha

Tanggal izin : Masa berlaku : Pejabat pemberi izin :

(7)

Ada tidak ada

Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada

g) Salinan izin KP penyelidikan umum ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Tanggal izin diberikan :

Masa berlaku :

Pejabat pemberi izin :

h) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada

i) Laporan triwulanan penyelidikan umum Ada tidak ada Jenis mineral kandungan (sebutkan):

5.3 Perpanjangan KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)

a) Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Koordinat Peta Perubahan Pencadangan Wilayah ada tidak ada Tanda terima bukti penyerahan Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:

ada tidak ada b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

(8)

Nomor izin/surat :

Luas :

Masa berlaku :

d) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada

e) Laporan triwulanan penyelidikan umum (perpanjangan) Ada tidak ada

5.4 KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)

a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati ada tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur ada tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: ada tidak ada

d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada f) Salinan izin KP Eksplorasi ada tidak ada

Nomor izin/surat :

(9)

Masa berlaku :

g) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada

h) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi Ada tidak ada

(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan)

Jenis mineral kandungan (sebutkan): Estamasi quantitas :

Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton

5.5 Surat Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Kegiatan Eksplorasi

a) Salinan Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada

Kawasan hutan konservasi: ha Kawasan hutan lindung: ha Kawasan hutan produksi: ha

Tanggal izin :

Masa berlaku :

b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan

eksplorasi ada tidak ada

e) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk

kegiatan eksplorasi ada tidak ada

Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :

(10)

g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan

eksplorasi ada tidak ada

Tentang :

5.6 Perpanjangan KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Koordinat Peta Perubahan Pencadangan Wilayah ada tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan perubahan Peta Pencadangan Wilayah pertambangan: Ada tidak ada

b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

c) Salinan izin perpanjangan KP eksplorasi ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Masa berlaku :

e) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi (perpanjangan) ada tidak ada

Jenis mineral kandungan (sebutkan) :

Estamasi quantitas :

Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton

f) Laporan lengkap hasil eksplorasi ada tidak ada

(11)

5.7 Izin Usaha Jasa Pertambangan

a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Tentang :

b) Salinan akte pendirian perusahaan penyedia jasa ada tidak ada c) Salinan SITU perusahaan penyedia jasa ada tidak ada d) Salinan SIUP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada e) Salinan NPWP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

Nomor NPWP :

Tanggal/tahun pengeluaran NPWP :

f) Salinan daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada g) Salinan daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada

5.8 Izin Pengiriman Contoh Ruah

a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada b) Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran eksploitasi: ada tidak ada

Jumlah Rp: Jumlah Rp:

c) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang

disetujui ada tidak ada

(12)

Nomor : Tanggal Pengesahan : Pejabat yang mengesahkan :

d) Salinan dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada e) Salinan salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Masa berlaku :

5.9 KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada Tanggal surat :

Nomor surat :

Tentang :

c) Peta Pencadangan Wilayah Eksploitasi Pertambangan ada tidak ada

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: Ada tidak ada

d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap Ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

f) Laporan keuangan lima tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada tidak ada

(13)

g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada tidak ada

Pemrakarsa :

Nomor :

Tanggal pengesahan : Pejabat yang mengesahkan :

h) Laporan lengkap hasil eksploitasi ada tidak ada i) Dokumen feasibility study ada tidak ada j) Salinan izin KP Eksploitasi ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Masa berlaku :

k) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada l) Table Kontrol Galian (per semester)

Semester/Tahun Jumlah Total Galian Jumlah yang dikomersialkan Jumlah sample besar Total Mining Cost (Rp)

m) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

5.10 Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Eksploitasi

a) Surat izin eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada

(14)

Kawasan hutan lindung: ha Kawasan hutan produksi: ha

Tanggal izin :

Masa berlaku :

b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan

eksploitasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan

eksploitasi ada tidak ada

e) Rencana kerja kegiatan eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk

kegiatan eksploitasi ada tidak ada

Tentang :

g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan

eksploitasi ada tidak ada

Tentang :

5.11 Perpanjangan KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

Luas :

Lokasi (kec/kab) :

Koordinat Peta Perubahan Pencadangan Wilayah ada tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan perubahan Peta Pencadangan Wilayah pertambangan: Ada tidak ada

(15)

b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

c) Salinan izin perpanjangan KP Eksploitasi ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Luas :

Masa berlaku :

e) Laporan triwulanan kegiatan eksploitasi (perpanjangan) Ada tidak ada

f) Table Kontrol Galian (per semester) Semester/Tahun Jumlah Total

Galian Jumlah yang dikomersialkan Jumlah sample besar Total Mining Cost (Rp)

g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada tidak ada

Pemrakarsa :

Nomor :

Tanggal pengesahan : Pejabat yang mengesahkan :

h) Loporan lengkap pelaksanaan pengelolaan lingkugan hidup ada tidak ada i) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp

5.12 Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

(16)

Nomor izin/surat :

Masa berlaku :

Tentang :

b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap dan/atau iuran eksploitasi ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

c) Salinan laporan kegiatan terakhir ada tidak ada d) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan ada tidak ada e) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan ada tidak ada f) Rencana kegiatan pasca tambang ada tidak ada

5.13 Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

a) Salinan izin KP Pengangkutan dan Penjualan ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Masa berlaku :

Tentang :

b) Rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Masa berlaku :

Tentang :

c) Rekomendasi Bupati/Walikota ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Masa berlaku :

Tentang

d) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

(17)

e) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp

f) Table rekam kegiatan dan kewajiban Jumlah Produksi (ton) Tujuan penjualan

(LN/DN)

Identitas

pembeli Total Harga

Mining cost (USD/Rp) Semester I: Semester II: Semester III: Semester IV:

Golden share, royalti dana Community development fund Pihak penerima Persentase Jumlah setoran

royalti

Jumlah setoran golden share

dokumen perjanjian dan bukti setoran

Pemerintah Provinsi Ada Tidak ada

Pemerintah pusat Ada Tidak ada

Pemerintah

kabupaten penghasil Ada Tidak ada

masyarakat (CD) Ada Tidak ada

Pernyataan:

1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi

2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Salinan adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham