LAMPIRAN
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr. Raka Jati Prasetya
Tempat / Tgl Lahir : Medan, 9 September 1984
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl. Sei Muara no. 30/11 Medan Nama Ayah : Dr. Hasanul Arifin SpAn ,KAP ,KIC
Nama Ibu : Nazmellaily
Status : Menikah
Nama istri : Dr. Ade Andriany
Anak : Ryuga Jufan Praditya
Riwayat Pendidikan
1990-1996 : SD Kemala Bhayangkari I Medan
1996-1999 : SMPN I Medan
1999-2002 : SMA NEGERI 1 MEDAN
2002-2008 : Fakultas Kedokteran USU Medan
Lampiran 2
6
Pengolahan & Analisis Data September 2013
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. Raka Jati Prasetya, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif
Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui uji diagnostik laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas yang tinggi maka laktat arteri jam ke-0 dan jam ke-24 dapat dijadikan sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI. Adapun manfaat penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor pasien sepsis berat di UPI.
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/SaudariAdik-adik dengan cara mengamati nilai laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dan skor APACHE II sepsis berat di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Kemudian pasien diamati selama 28 hari di UPI atau ruang rawat (bangsal) dan dievaluasi keadaan pasien ( hidup atau meninggal).
Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil darah arteri pada daerah pergelangan tangan atau sela lipat paha pada jam ke-0 dan jam ke-24. Dan efek samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr.Raka jati Prasetya (081397307977). Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Raka Jati Prasetya.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Sausari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan 2013
Lampiran 5
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif
Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta/mengikutsertakan anak /adik /ayah /ibu /suami /istri saya yang
bernama………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta
Lampiran 7
Kriteria Sepsis Berat : Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ
Areas of mottled skin
Capillary refilling time≥ 3detik
Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy
Laktat > 2mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome beri tambahan nilai +5 untuk pasien non operasi atau operasi emergensi
Lampiran 8
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Heparin Sodium (inviclot) = Rp 100.000,-
Fotocopy lembar penilaian skor APACHE II = Rp 15.000,-
Fotocopy lembar observasi pasien = Rp 15.000,-
2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan seminar 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-
3. Seminar hasil penelitian
Pengadaan bahan seminar hasil 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-
4. Tesis
Konsumsi tesis 50 x Rp 25.000,- = Rp 1.250.000,-
Cetak tesis 80 x Rp 20.000,- = Rp 1.600.000,-
5. Pemeriksaan Laktat 50 x Rp 300.000 ,- = Rp 15.000.000,-
6. Subtotal = Rp 18.380.000,-
7. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal ) = Rp 1.838.000,-
