Uji Diagnostik Nilai Bersihan Laktat Arteri Jam-0 Ke Jam-24 Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Pasien Sepsis Berat Di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

LAMPIRAN

Lampiran 1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama : dr. Raka Jati Prasetya

Tempat / Tgl Lahir : Medan, 9 September 1984

Agama : Islam

Alamat rumah : Jl. Sei Muara no. 30/11 Medan Nama Ayah : Dr. Hasanul Arifin SpAn ,KAP ,KIC

Nama Ibu : Nazmellaily

Status : Menikah

Nama istri : Dr. Ade Andriany

Anak : Ryuga Jufan Praditya

Riwayat Pendidikan

1990-1996 : SD Kemala Bhayangkari I Medan

1996-1999 : SMPN I Medan

1999-2002 : SMA NEGERI 1 MEDAN

2002-2008 : Fakultas Kedokteran USU Medan

Lampiran 2

6

Pengolahan & Analisis Data September 2013

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.

Saya, dr. Raka Jati Prasetya, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif

Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui uji diagnostik laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas yang tinggi maka laktat arteri jam ke-0 dan jam ke-24 dapat dijadikan sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI. Adapun manfaat penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor pasien sepsis berat di UPI.

Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/SaudariAdik-adik dengan cara mengamati nilai laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dan skor APACHE II sepsis berat di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Kemudian pasien diamati selama 28 hari di UPI atau ruang rawat (bangsal) dan dievaluasi keadaan pasien ( hidup atau meninggal).

Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil darah arteri pada daerah pergelangan tangan atau sela lipat paha pada jam ke-0 dan jam ke-24. Dan efek samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr.Raka jati Prasetya (081397307977). Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Raka Jati Prasetya.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Sausari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan 2013

Lampiran 5

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:

“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif

Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.”

Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta/mengikutsertakan anak /adik /ayah /ibu /suami /istri saya yang

bernama………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta

Lampiran 7

Kriteria Sepsis Berat : Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ

Areas of mottled skin

Capillary refilling time≥ 3detik

Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy

Laktat > 2mmol/L

Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome beri tambahan nilai +5 untuk pasien non operasi atau operasi emergensi

Lampiran 8

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

1. Bahan dan peralatan penelitian

 Heparin Sodium (inviclot) = Rp 100.000,-

 Fotocopy lembar penilaian skor APACHE II = Rp 15.000,-

 Fotocopy lembar observasi pasien = Rp 15.000,-

2. Seminar usulan penelitian

 Pengadaan bahan seminar 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-

3. Seminar hasil penelitian

 Pengadaan bahan seminar hasil 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-

4. Tesis

 Konsumsi tesis 50 x Rp 25.000,- = Rp 1.250.000,-

 Cetak tesis 80 x Rp 20.000,- = Rp 1.600.000,-

5. Pemeriksaan Laktat 50 x Rp 300.000 ,- = Rp 15.000.000,-

6. Subtotal = Rp 18.380.000,-

7. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal ) = Rp 1.838.000,-