SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NUPTK :
Instansi :
Menyatakan:
1. Adalah guru di sekolah (Tuliskan sekolah tempat anda mengajar)
2. Tidak sedang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam proses pengangkatan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit kerja di luar satuan pendidikan.
3. Belum pernah meraih medali emas, perak, atau perunggu pada OGN tingkat nasional dalam 2 tahun terakhir.
Apabila pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.
………, ………-…….-2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan, Kepala Sekolah ………..
Tanda tangan dan stempel
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIP/NIY NUPTK
