Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA PENYAKIT KUSTA
A. Pengkajian
1. Struktur dan sifat keluarga a. Kepala keluarga
Nama KK :
……….. Jenis Kelamin :
………..
Umur :
………..
Agama :
……….. Pendidikan :
……….. Pekerjaan :
………..
Alamat :
……….. b. Susunan Anggota Keluarga
c. Tipe Keluarga : e. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1) Tahap perkembangan saat ini : ... 2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ... 3) Riwayat keluarga inti : ... 4) Riwayat keluarga sebelumnya : ... f. Pengambilan keputusan
……… g. Hubungan dengan keluarga
……… 2. Kebutuhan dalam sehari- hari
a. Kebutuhan nutrisi
1) Jenis makanan : ... 2) Kebiasaan makan/ tradisi : ... 3) Keluhan saat makan : ... 4) Frekuensi makan dan minum : ... 5) Cara memilih, mengolah, menyajikan, dan menyimpan bahan
makanan : ... 6) Riwayat alergi terhadap makanan : ... b. Kebutuhan eliminasi
Frekuensi BAB dan
BAK: ...
Konsistensi : ...
... c. Istirahat tidur
Tidur malam : ... jam/hari Tidur siang : ... jam/hari d. Aktivitas dan olahraga
Aktivitas yang
Keluhan yang dirasakan setelah
berolahraga : ... e. Kebersihan diri
1) Frekuensi mandi dalam
sehari : ...
2) Berapa kali ganti
pakaian : ... f. Rekreasi atau waktu senggang
……… g. Pola asuh anak
……… 3. Faktor sosial ekonomi
a. Penghasilan keluarga dalam sebulan
1) Kurang dari Rp.500.000,- ( ) 2) Rp. 500.000,- s/d Rp.
1.000.000,-( )
3) Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( )
b. Pengelolaan keuangan
keluarga : ...
c. Hubungan dengan
masyarakat : ... d. Asuransi yang dimiliki keluarga
Bpjs PBI Bpjs Non PBI Tidak punya 4. Faktor Lingkungan
a. Karakteristik rumah Denah
Keterangan :
………...
b. Bagaimana kondisi ventilasi rumah? Baik (>20% luas lantai)
Cukup (15-20% luas lantai) Kurang (15% luas lantai)
c. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah? Baik ( ) Tidak ( )
f. Apakah tempat tidur klien terdapat banyak
barang-barang ?
Ya ( ) Tidak ( )
g. Apakah letak rumah berada dijalan yang terpapar
polusi?
Ya ( ) Tidak ( )
h. Apakah letak rumah klien dekat dengan pabrik? Ya ( ) Tidak ( )
i. Lingkungan kerja dekat dengan jalan raya atau
pabrik?
Ya ( ) Tidak ( )
j. Adakah orang lain yang merokok di dalam atau di
lingkungan kerja?
Ada ( ) Tidak ( )
k. Apakah klien memelihara hewan peliharaan? Iya ( ) Tidak ( )
5. Psikologis
a. Status emosi : ... b. Konsep diri : ... c. Pola koping terhadap stress : ... d. Pola interaksi : ... e. Pola komunikasi : ... f. Pola pertahanan : ... 6. Derajat Kesehatan
a. Kejadian
kesakitan : ...
...
b. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pernah menderita kusta sebelumnya?
Apakah pernah mengalami kerusakan jaringan
sebelumnya………... c. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah merasakan gatal-gatal pada pagi, siang
ataupun malam hari, apakah muncul bintik-bintik
kulit? ...
...
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada yang menderita penyakit menular?
Kusta, riwayat alergi, sinusitis,
dermatitis ? ... e. Perilaku keluarga dalam penanganan anggota yang
sakit: ... f. Kejadian
cacat : ...
...
g. Kejadian kematian dalam satu tahun
terakhir : ... h. Tugas
keluarga : ...
...
B. ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
DS:
C. PERUMUSAN MASALAH D. PRIORITAS MASALAH E. DIAGNOSA KEPERAWATAN F. INTERVENSI
Diagnosis keperawat
an
Tujuan Kriteria evaluasi Rencan a interve
nsi Umum Khusus Kriteria standar
d
G. IMPLEMENTASI H. EVALUASI
Tangga l
No. Dx
