FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI Nomor: ...
Nama : ...
E-mail : ...
Telp/HP/Fax : ...
Pekerjaan : ...
Alamat Rumah/Kantor : ...
Rincian informasi yang diperlukan
: ...
...
...
Tujuan memperoleh informasi : ...
...
Bentuk informasi* 1. Membaca/Melihat/Mendengarkan/Mencatat**
2. Mendapat salinan informasi
(hardcopy/softcopy)**
Cara mendapat salinan informasi*
1. Diambil langsung 2. Kurir
3. E-mail 4. Pos 5. Faksimili
...,...201....
Petugas Penerima Permohonan Pemohon Informasi
... ... Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Keterangan:
* Pilih salah satu dengan melingkari angka ** Coret yang tidak perlu
Formulir yang sudah diisi dapat dikirimkan melaui e-mail: [email protected] atau fax ke 0251-7522638
KEMENTERIAN KEHUTANAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
KEHUTANAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok I Lantai XI
Jl. Jenderal Gatot Subroto, Jakarta 10270
Telepon : 5734333, 5730398
