Hal : Permohonan Perpanjangan M asa St udi Genap Tahun Akadem ik ………
Adapun alas an saya mengajukan permohonan Perpanjangan M asa St udi adalah :
……… ……….. Demikian permohonan saya, at as perhatian Bapak Rekt or saya sampaikan t erima kasih.
No :……… Surabaya,………
M enget ahui/ M enyet ujui :
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bert anda t angan di baw ah ini saya :
Nama :
N I M :
Fakult as : Program St udi :
Alamat :
No. Telepon :
Dengan ini menyat akan kesanggupan menyelesaikan st udi saya selam bat -lambat nya pada semest er Gasal/ Genap Tahun Akadem ik ……… Dan apabila saya t idak sanggup menyelesaikan st udi saya hingga bat as w akt u di at as, maka saya bersedia di DO.
Demikian surat pernyat aan ini saya buat dengan kesungguhan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mest inya.
Surabaya,……… Yang M enyatakan,
( )
