Dolgu (yerini belirtiniz): ... Aft (yerini belirtiniz): ...
Fiziksel değerlendirmeye ilişkin diğer notlar :
Soygeçmiş
Aile Bireylerinin Özellikleri
(Yaş , kronik hastalığı , gebelik sırası vb)Diş fırçalama alışkanlığı: Var Yok
Gereksiz Ekipman Yok Yatak Hastaya Uygun Yatak Kenarları Kaldırıldı
Pencereler Kapalı Ve Kitli Ziyaret Saatinde Güvenlik Var
Refakatçi Gereksinimi: Var Sağlandı Sağlanmadı Refakatçi alınması sakıncalı/yasak
Kısıtlama İhtiyacı
Yok Var
Alternatif girişler uygulandı mı ?: Hayır Evet
Mobilizasyon Konuşarak Sakinleştirme Dikkati Başka Yöne Çekme
Terapötik Oyun Psikolojik Destek Sağlama Diğer………
İlaç Tedavisi Tespit Etme Diğer………
NOTLAR
Görüşme esnasında saptanan sorunlar ve eğitim ihtiyacı Öneriler
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Bilgi Veren Kişinin Formu
Dolduran Öğrenci Hemşirenin
Adı Soyadı : Adı Soyadı :
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
Amaç
Hastanın Adı Soyadı:
Klinik:
Oda/Yatak No:
Öğrencinin Adı Soyadı:
TARİH
HEMŞİRELİK TRANISI
PLANLAMA
UYGULAMA
(-dı, -di)
DEĞERLENDİRME
Etiyolojik
Faktör
(Sebep)
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve Bulgular)
