WALI KOTA BALIKPAPAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN KELAS C
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA BALIKPAPAN,
Menimbang: a. bahwa dal am rangka upaya meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan Kelas C perlu kelangsungan pembiayaan dan dukungan sumberdaya yang memadai;
b. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Walikota Balikpapan Nomor 188.45-67/2015 tentang Penerapan Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan sebagai Rumah Sakit yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Bertahap diperlukan penetapan Tarif Layanan;
c. bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a dan huruf b serta menindaklanjuti ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Peraturan Wali Kota tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan Kelas C;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN KELAS C.
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Balikpapan.
2. Pemerintah Daerah adalah adalah Wali Kota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Wali Kota adalah Wali Kota Balikpapan.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Balikpapan.
6. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan di RSUD meliputi semua kegiatan pelayanan kesehatan paripurna yang diberikan kepada seseorang atau badan dalam bentuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap, pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan keperawatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya.
7. Tarif pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas pelayanan yang diterimanya untuk pelayanan kesehatan pada RSUD.
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa rawat inap.
9. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi, konsultasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau penunjang medik dengan menempati tempat tidur.
10. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
11. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
12. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di RSUD.
13. Pelayanan Intermediate adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 6 (enam) jam.
2
14. Pelayanan one day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 (enam) jam hingga 24 (dua puluh empat) jam.
15. Pelayanan Medik adalah asuhan medik oleh tenaga medis sesuai bidang keahliannya meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik anestesi, tindakan medik psikiatrik, rehabilitasi medik maupun penunjang medik.
16. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan advice (saran) dan pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang berkompeten dalam bidangnya terhadap kondisi pasien untuk proses diagnosis, terapi, rehabilitasi medis atau di bidang sanitasi dan kesehatan masyarakat. Jenis pelayanan konsultasi dikelompokkan dalam pelayanan konsultasi medik, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi obat dan pelayanan konsultasi sanitasi atau kesehatan lingkungan.
17. Pelayanan Konsultasi Medik Dokter Spesialis adalah pelayanan advice dan saran sesuai bidang keahliannya dalam rangka diagnosa, terapi, observasi atau rehabilitasi medik yang dilakukan ditempat pelayanan (on site) maupun telepon (on call) bagi pasien.
18. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, regional dan pembiusan lokal.
19. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik tanpa pembedahan dan atau tanpa pembiusan untuk mmbantu penegakan diagnosis dan terapi.
20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang penegakan diagnosis dan terapi.
21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
22. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di RSUD.
23. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (on site) dalam rangka observasi, diagnosis dan terapi yang merupakan bagian asuhan medis selama pengobatan dan/atau perawatan.
24. Pelayanan farmasi RSUD adalah pelayanan kesehatan dalam bidang kefarmasian oleh seorang apoteker atau spesialis farmasi RSUD, meliputi pelayanan penyediaan obat, alat kesehatan habis pakai, dan sediaan farmasi lainnya di luar komponen jasa sarana, pelayanan konsultasi obat, dan atau pelayanan farmasi klinik.
25. Pelayanan Unit Farmasi adalah pelayanan depo Farmasi RSUD yang memberikan pelayanan obat, alat kesehatan dan/atau sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana tarif layanan.
26. Biaya Pelayanan makanan/gizi adalah biaya makanan non diet dan diet pasien sesuai rekomendasi dokter yang merawat.
27. Pelayanan Pemulasaran Jenazah adalah pelayanan dalam rangka perawatan (memandikan, mengkafani), pengawetan, penyimpanan, otopsi/bedah jenazah.
3
28. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah pelayanan transportasi pasien dengan mobil khusus pengangkut pasien (ambulans) dengan/tanpa disertai petugas keperawatan/tenaga medis.
29. Pelayanan Transportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenazah yang meninggal di RSUD ke tempat tujuan yang ditetapkan.
30. Pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan penyediaan dokumen yang berisi data demografi, catatan riwayat perjalanan pasien, diagnosa dan terapi tindakan medik serta asuhan keperawatan selama menjalani rawat jalan, rawat darurat dan/atau rawat inap di RSUD.
31. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap disertai dengan pemberian asuhan keperawatan di RSUD.
32. Biaya Akomodasi adalah biaya kamar perawatan yang meliputi penggunaan linen, fasilitas kamar sesuai kelasnya, dan pelayanan dasar di ruang rawat inap.
33. Asuhan Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional bio, psiko, sosio, spiritual secara komprehensif oleh tenaga keperawatan untuk membantu penderita dalam menanggulangi gangguan rasa sakit, mengatasi masalah kesehatan atau menanggapi upaya pengobatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.
34. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, tindakan medik, tindakan keperawatan, rehabilitasi, pelayanan penunjang medik.
35. Penerimaan Fungsional RSUD adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan/atau jasa yang diberikan oleh RSUD dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau instansi pemerintah lainnya.
36. Pelayanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial adalah pelayanan pasien peserta BPJS sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB II
KEBIJAKAN TARIF Pasal 2
(1) RSUD memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan sesuai dengan tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional RSUD.
(2) Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan di RSUD dikenakan tarif.
(3) Tarif RSUD untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin melalui suatu ikatan perjanjian tertulis ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan dengan berpedoman pada tarif yang telah ditetapkan.
(4) Penetapan harga obat, alat kesehatan, bah an medis habis pakai dan makanan pada kondisi penyakit yang memerlukan asupan gizi tertentu ditetapkan dengan perhitungan harga jual RSUD.
(5) Harga jual obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan RSUD berasal dari harga pembelian ditambah pengembangan paling tinggi sebesar 20% (dua puluh persen).
4
Pasal 3
(1) Tarif RSUD diperhitungkan atas dasar unit cost dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan yang perhitungannya memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, standar biaya dan/atau banch marking dari RSUD yang tidak komersil.
(2) Setiap pasien dikenakan biaya pendaftaran.
(3) Bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan/atau obat pada kasus-kasus tertentu dibebankan kepada pasien berdasarkan resep dari dokter di luar tarif yang sudah ditetapkan.
(4) Bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan/atau obat yang diberikan berdasarkan resep dari dokter dapat ditebus di apotek di dalam maupun di luar RSUD.
BAB III
KEGIATAN PELAYANAN Pasal 4
(1) Kegiatan Pelayanan dikelompokan berdasarkan tempat pelayanan dan jenis pelayanan.
(2) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri:
a. pelayanan rawatjalan;
b. pelayanan rawat inap;
c. pelayanan rawat darurat;
d. pelayanan intermediate;
e. pelayanan one day care;
f. pelayanan home care;
g. pelayanan gizi;
h. pelayanan forensik;
i. pelayanan pemulasaran jenazah;
j. pelayanan medico legal.
(3) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. pelayanan medis;
b. penunjang medis;
c. MCU; dan
d. Rehabilitasi medik.
Pasal 5
(1) Tempat pelayanan raw atjalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf a meliputi:
a. pendaftaran;
b. poli spesialis;
c. IGD;
d. Laborotorium dan Radiologi; dan e. konsultasi khusus.
(2) Tempat pelayanan rawat inap sebagaim ana dim aksud pada ayat (2) hu ru f b meliputi:
a. kamar bersalin;
b. kamar operasi;
c. ruang perinatologi;
d. kamar ICU, NICU, PICU;
e. IGD;
f. Ruang isolasi; dan g. ruang perawatan.
5
Pasal 6
(1) Jenis pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf a meliputi :
a. pemeriksaan dan konsultasi;
b. visite dan konsultasi;
c. tindakan medis operatif;
d. tindakan medis non operatif; dan e. persalinan.
(2) Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf b meliputi:
a. pelayanan Laboratorium;
b. pelayanan Radiologi;
c. pelayanan Farmasi;
d. pelayanan Gizi;
e. pelayanan pemulasaran jenazah;
f. pelayanan rehabilitasi medik; dan g. pelayanan Mediko Legal.
(3) Jenis pelayanan MCU sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf c meliputi:
a. pemeriksaan kesehatan dasar;
b. pemeriksaan penunjang; dan c. konsultasi.
(4) Jenis pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf d meliputi:
a. pemeriksaan;
b. pemeriksaan penunjang; dan c. konsultasi.
Pasal 7
(1) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan medis yang dilakukan di pelayanan rawat jalan dan pelayanan rawat darurat.
(2) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat inap dan IGD.
(3) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional atau pembiusan lokal yang meliputi:
a. tindakan medis operatif kecil;
b. tindakan medis operatif sedang;
c. tindakan medis operatif besar; dan d. tindakan medis operatif khusus.
(4) Tindakan medis non operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan, meliputi:
a. tindakan medis non operatif kecil;
b. tindakan medis non operatif sedang;
c. tindakan medis non operatif besar; dan d. tindakan medis non operatif khusus.
(5) Pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf e terdiri dari persalinan normal, persalinan patologis dan/atau pelayanan bayi barn lahir.
6
BAB IV
KEGIATAN NON PELAYANAN Pasal 8
(1) Kegiatan non pelayanan terdiri atas:
a. kegiatan pendidikan dan pelatihan;
b. penelitian; dan
c. kegiatan penunjang lainnya.
(2) Kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
a. orientasi;
b. studi banding;
c. praktek lapangan; dan
d. kegiatan pendidikan dan pelatihan lain.
(3) Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. penelitian kesehatan; dan b. penelitian non kesehatan.
(4) Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c antara lain kegiatan hasil keijasama operasional, sewa lahan/ruang dan kantin.
BAB V
KOMPONEN TARIF Pasal 9
(1) Tarif kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 sampai dengan Pasal 7 meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan RSUD berdasar azas kepatutan.
(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian fasilitas Rumah Sakit, bah an habis pakai, dan bah an medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.
(3) Komponen jasa pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan/atau pelayanan lainnya.
(4) Ja sa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas:
a. jasa medis;
b. jasa keperawatan;
c. ja sa tenaga kesehatan lain; dan d. jasa tenaga lainnya.
7
BAB VI
POLA PERHITUNGAN TARIF Pasal 10
(1) Besaran tarif pelayanan dihitung berdasarkan biaya satuan dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi yang sehat.
(2) Biaya satuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan RSUD dibagi dengan total hasil kegiatan.
(3) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan seluruh pengeluaran yang terdiri dari:
a. belanja pegawai;
b. belanja barang dan jasa;
c. belanja pemeliharaan; dan d. biaya investasi.
(4) Belanja pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi:
a. gaji pegawai non pegawai negeri sipil;
b. biaya pendidikan;
c. biaya pelatihan; dan d. biaya penelitian.
(5) Besarnya tarif pelayanan kesehatan, kegiatan pelayanan dan non pelayanan pada RSUD sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.
Pasal 11
(1) Tarif pendididikan dan pelatihan, serta penelitian ditetapkan berdasarkan prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
(2) Perhitungan dari total biaya pendidikan dan pelatihan serta penelitian dibagi jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan serta penelitian dalam 1 (satu)
tahun.
BAB VII
PENGELOLAAN PENDAPATAN RUMAH SAKIT
Pasal 12
Pendapatan RSUD dikelola langsung untuk membiayai belanja RSUD sesuai dengan Rencana Bisnis Anggaran.
8
Pasal 13
Tata Cara pengelolaan seluruh pendapatan instansi Badan Layanan Umum Daerah RSUD meliputi pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan dan pelaporan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Pasal 14
Pendapatan RSUD digunakan secara langsung untuk membiayai pengeluaran RSUD yang terdiri atas pengeluaran untuk biaya operasional dan non operasional.
BAB VIII
PELAYANAN KESEHATAN DALAM KONDISI TERTENTU Pasal 15
(1) Pelayanan kepada fakir miskin, penyandang masalah kesejahteraan sosial, masyarakat tidak mampu diluar kuota fakir miskin, penyandang gangguan jiwa, dan orang terlantar mengacu pada Peraturan Walikota Nomor 6 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Bagi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial dan Masyarakat Tidak Mampu di luar Kuota Fakir Miskin.
(2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari tarif pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB IX
PELAYANAN KESEHATAN PIHAK KETIGA Pasal 16
(1) Pelayanan kesehatan penjaminan pihak ketiga berbentuk Badan, harus diatur dalam peijanjian kerjasama yang mengatur hak dan kewajiban para pihak.
(2) Pasien penjaminan meliputi:
a. Pelayanan pasien BPJS Kesehatan;
b. Pelayanan pasien BPJS Ketenagakerjaan;
c. Pelayanan pasien PT. Ja sa Rahardja; dan
d. Pelayanan pasien perusahaan perseroan lainnya.
(3) Dalam hal kerjasama pelayanan dengan penjaminan besaran tarif pelayanan berdasarkan tarif negosiasi dengan tetap berpedoman pada Pola Tarif dikecualikan untuk BPJS Kesehatan berdasarkan peraturan perundang- undangan sesuai kelas RSUD.
9
BAB X
KETENTUAN PENUTUP Pasal 17
Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Balikpapan.
Ditetapkan di Balikpapan pada tanggal 9 Pebruari 2015 WALI KOTA BALIKPAPAN,
ttd
M. RIZAL EFFENDI
Diundangkan di Balikpapan pada tanggal 9 Pebruari 2015
SEKRETARIS DAERAH KOTA BALIKPAPAN,
s
ttd
SAYID MN FADLI
BERITA DAERAH KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2015 NOMOR 4
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAHIAN HUKUM,
DAUD^RADE NIP 19610806J1990031004
1 0
LAMPIRAN
PERATURAN WALI KOTA BALIKPAPAN N O M O R 4 T A H U H 2 0 1 5
TENTANG
TARIF PELAYANAN K E SE H A T A N PA D A RUM AH SAKIT U M U M DAERAH BALIKPAPAN KELAS C
TARIF PELAYANAN K E SE H A T A N PA D A RU M A H SAKIT U M U M D A E R A H BALIKPAPAN K ELAS C
I T A R I F R A W A T J A L A N / I G D
A. T A R IF T IN D A K A N P E M E R IK S A A N R A W A T JA L A N / IG D
N O J E N IS T IN D A K A N P E M E R IK S A A N R A W A T J A L A N / IG D T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 P E N D A F T A R A N P A S IE N B A R U 2 5 ,0 0 0
2 P E N D A F T A R A N P A S IE N L A M A 5 ,0 0 0
5 P E N D A F T A R A N R A W A T D A R U R A T / IG D 6 5 ,0 0 0
3 P E M E R IK S A A N D O K T E R S P E S IA L IS 4 5 ,0 0 0
4 P E R A W A T A N O N E D A Y C A R E 2 5 5 ,0 0 0
6 K O N S U L T A S I A N T A R P O L IK L IN IK 3 0 ,0 0 0
B. T A R IF T IN D A K A N M E D IK R A W A T JA L A N
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK R A W A T J A L A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 4 7 ,0 0 0
2 S E D A N G 9 3 ,5 0 0
3 B E S A R 2 5 7 ,5 0 0
4 K H U S U S 3 7 4 ,0 0 0
C T A R IF T IN D A K A N M E D IK IG D
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK IG D T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 6 8 , 0 0 0
2 S E D A N G 1 3 6 ,0 0 0
3 B E S A R 3 7 4 ,0 0 0
4 K H U S U S 5 4 4 ,0 0 0
D T A R IF P E L A Y A N A N M E D C A L C H E C K -U P (M C U )
N O J E N IS P A K E T T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 P A K E T A - P R IA : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n D a s a r 4 4 0 ,0 0 0
P A K E T A - W A N I T A : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n D a s a r 6 6 0 ,0 0 0
2 P A K E T B - P R IA : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n M e n e n g a h 7 8 2 ,0 0 0
P A K E T B - W A N IT A : P e m e rik s a a n K es e h a ta n M e n e n g a h 9 6 6 ,0 0 0
3 P A K E T C - P R IA : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n L e n g k a p 1 ,3 8 0 ,0 0 0
P A K E T C - W A N IT A : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n L e n g k a p 1 ,5 1 8 ,0 0 0
4 P A K E T D - P R IA : P e m e rik s a a n K e s e h a ta n E kskutif 1 ,9 3 2 ,0 0 0
P A K E T D - W A N IT A : P e m e rik s a a n K es e h a ta n E kskutif 2 ,1 1 6 ,0 0 0
5 P A K E T S U R A T K E S E H A T A N / S IS W A 8 0 ,0 0 0
6 P A K E T C P N S 1 2 0 , 0 0 0
E T A R IF P E L A Y A N A N H E M O D IA L IS IS (H D )
N O J E N IS P E L A Y A N A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 P A K E T P E L A Y A N A N ( 1X T IN D A K A N H D ) 6 1 6 ,0 0 0
F T IN D A K A N M E D IK G IG I D A N M U L U T
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL I 6 2 ,0 0 0
2 K E C IL II 8 2 ,5 0 0
3 S E D A N G I 1 2 0 , 0 0 0
4 S E D A N G II 1 2 4 ,0 0 0
5 B E S A R I 2 4 7 ,5 0 0
6 B E S A R II 4 1 2 ,5 0 0
7 B E S A R III 5 5 3 ,5 0 0
8 K H U S U S I 1 ,0 3 1 ,5 0 0
9 K H U S U S II 1 ,2 3 7 ,5 0 0
1 0 K H U S U S III 2 ,6 8 1 ,5 0 0
1 1 K H U S U S IV 3 ,7 1 2 ,5 0 0
G T A R IF P E L A Y A N A N D A R A H (B D R S )
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 P E L A Y A N A N P E M E R IK S A A N 4 5 ,0 0 0
T A R IF P E L A Y A N A N R A W A T IN A P II. T A R IF K A M A R D E W A S A / A N A K
N O J E N IS P E L A Y A N A N R A W A T IN A P T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E L A S III 5 5 ,0 0 0
2 K E L A S II 6 5 ,0 0 0
3 K E L A S I 1 2 0 , 0 0 0
4 V IP 4 8 0 ,0 0 0
5 IC U - IC C U - N IC U - P IC U 3 2 0 ,0 0 0
6 U N IT S T R O K E 2 4 0 ,0 0 0
7 P E R IN A T O L O G I 1 2 0 , 0 0 0
8 IS O L A S I 1 2 0 , 0 0 0
9 B U R N U N IT 2 4 0 ,0 0 0
1 0 K H E M O T E R A P I 1 2 0 , 0 0 0
III T A R IF P E L A Y A N A N T IN D A K A N M E D IK O P E R A T IF
A. T A R IF T IN D A K A N M E D IK O P E R A T IF D l B E D A H S E N T R A L (IB S )
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK O P E R A T IF T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 1 ,5 4 0 ,0 0 0
2 S E D A N G 2 ,3 1 0 ,0 0 0
3 B E S A R 4 ,6 2 0 ,0 0 0
4 K H U S U S 5 ,3 9 0 ,0 0 0
B. T A R IF T IN D A K A N M E D IK O P E R A T IF IG D
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK O P E R A T IF IG D T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 1 ,9 2 5 ,0 0 0
2 S E D A N G 2 ,8 8 7 ,5 0 0
3 B E S A R 5 ,7 7 5 ,0 0 0
4 K H U S U S 6 ,7 3 7 ,5 0 0
IV T A R IF P E L A Y A N A N T IN D A K A N M E D IK N O N O P E R A T IF
N O J E N IS T IN D A K A N M E D IK N O N -O P E R A T IF T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 7 7 ,0 0 0
2 S E D A N G 9 6 ,5 0 0
3 B E S A R 2 6 0 ,5 0 0
4 K H U S U S 4 6 2 ,0 0 0
V . T A R IF P E L A Y A N A N K E B ID A N A N D A N K A N D U N G A N A T A R IF P E R S A L IN A N F IS IO L O G IS
N O J E N IS T IN D A K A N K E B ID A N A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 B ID A N 1 ,3 4 7 ,5 0 0
2 D O K T E R 1 ,9 2 5 ,0 0 0
B T A R IF P E R S A L IN A N P A T O L O G IS
N O J E N IS T IN D A K A N P E R S A L IN A N P A T O L O G IS T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 D O K T E R S P E S IA L IS 2 ,2 6 9 ,0 0 0
V I. T A R IF P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M
A . P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I K L IN IK
N O J E N IS P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I K L IN IK T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 K E C IL 1 5 ,5 0 0
2 S E D A N G 1 8 ,0 0 0
3 B E S A R 2 9 ,0 0 0
4 K H U S U S 3 5 ,5 0 0
B P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I A N A T O M I
N O J E N IS P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I A N A T O M I T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 K E C IL 1 1 0 , 0 0 0
2 S E D A N G 1 3 2 ,0 0 0
3 B E S A R 1 6 5 ,5 0 0
4 K H U S U S 2 4 2 ,0 0 0
C P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I M IK R O B IO L O G I
N O J E N IS P E M E R IK S A A N L A B O R A T O R IU M P A T O L O G I M IK R O B IO L O G I T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 K E C IL 1 7 ,0 0 0
2 S E D A N G 2 2 , 0 0 0
3 B E S A R 2 9 ,0 0 0
4 K H U S U S 4 0 ,0 0 0
V II. T A R IF P E M E R IK S A A N R A D IO L O G I A . P E M E R IK S A A N R A D IO L O G I / R O N T G E N
N O J E N IS P E M E R IK S A A N R A D IO L O G I / R O N T G E N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 6 6 , 0 0 0
2 S E D A N G 1 1 0 , 0 0 0
3 B E S A R 2 4 2 ,0 0 0
4 K H U S U S 3 9 6 ,0 0 0
B. P E M E R IK S A A N C T -S C A N
N O J E N IS P E M E R IK S A A N C T - S C A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 S E D A N G 7 4 8 ,0 0 0
2 B E S A R 1 ,0 7 8 ,0 0 0
3 K H U S U S 1,2 1 0 , 0 0 0
C. P E M E R IK S A A N M R I
N O J E N IS P E M E R IK S A A N M R I T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 P E M E R IK S A A N M R I 1 ,9 8 0 ,0 0 0
D. T IN D A K A N E L E C T R O S H O R T W A V E L IT H O T R IP T O R (E S W L )
N O J E N IS P E L A Y A N A N E L E C T R O S H O R T W A V E L IT H O T R IP T O R (E S W L ) T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 T IN D A K A N E L E C T R O S H O R T W A V E L IT H O T R IP T O R (E S W L ) 1 ,6 5 0 ,0 0 0
E T IN D A K A N K A T E R IS A S I J A N T U N G
N O J E N IS P E L A Y A N A N T IN D A K A N K A T E R IS A S I J A N T U N G T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 K E C IL 1 ,0 3 1 ,5 0 0
2 S E D A N G 2 ,0 6 2 ,5 0 0
3 B E S A R 4 ,3 3 1 ,5 0 0
4 K H U S U S 1 2 ,3 7 5 ,0 0 0
V III. T A R IF P E M E R IK S A A N D IA G N O S T IK E L E K T R O M E D IK
N O J E N IS PE LA Y A N A N P E M E R IK S A A N D IA G N O S T IK E L E K T R O M E D IK T A R IF R S U D
1 K F P II
(R u p ia h )
19 4 nnn
2 S E D A N G 1 6 5 ,0 0 0
3 B E S A R 2 0 7 ,0 0 0
4 K H U S U S 2 4 7 ,5 0 0
IX. T A R IF P E M E R IK S A A N D IA G N O S T IK N O N E L E K T R O M E D IK
N O J E N IS P E L A Y A N A N P E M E R IK S A A N D IA G N O S T IK N O N E L E K T R O M E D IK T A R IF R S U D (R u p ia h )
1 K E C IL 1 2 4 ,0 0 0
2 S E D A N G 1 8 6 ,0 0 0
3 B E S A R 3 0 0 ,0 0 0
4 K H U S U S 5 7 7 ,5 0 0
X . T A R IF P E L A Y A N A N R E H A B IL IT A S I M E D IK
N O J E N IS P E L A Y A N A N R E H A B IL IT A S I M E D IK T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 S E D A N G 5 4 ,0 0 0
2 B E S A R 1 2 0 , 0 0 0
3 K H U S U S 1 6 5 ,0 0 0
X I. T A R IF P E L A Y A N A N V IS IT E , K O N S U L T A S I d a n P E L A Y A N A N G IZ I A . T A R IF V IS IT E
N O J E N IS P E L A Y A N A N V IS IT E T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 D O K T E R U M U M 2 0 , 0 0 0
2 D O K T E R S P E S IA L IS 6 0 ,0 0 0
3 A P O T E K E R 2 0 , 0 0 0
4 F IS IO T E R A P IS T 2 0 0 0 0
B. T A R IF K O N S U L T A S I
N O J E N IS P E L A Y A N A N K O N S U L T A S I T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K O N S U L T A S I D O K T E R S P E S IA L IS 6 0 ,0 0 0
C . T A R IF P E L A Y A N A N M A K A N A N / G IZ I (P E R H A R I)
N O J E N IS P E L A Y A N A N M A K A N A N /G IZ I T A R IF R S U D
(R u p ia h ) K L A S III
1 B IA S A 5 0 ,0 0 0
2 D IE T 7 5 ,0 0 0 K L A S II
1 B IA S A 6 5 ,0 0 0
2 D IE T 9 0 ,0 0 0
K L A S I
1 B IA S A 7 5 ,0 0 0
2 D IE T 1 0 0 , 0 0 0
V I P
1 B IA S A 1 0 0 , 0 0 0
2 D IE T 1 2 5 ,0 0 0
IC U - IC C U - U N IT S T R O K E - B U R N U N IT - K H E M O T E R A P I
1 B IA S A 1 1 0 , 0 0 0
2 D IE T 1 6 0 ,0 0 0
K O N S U L T A S I G IZ I 2 4 ,0 0 0
X II. TARIF PELAYANAN FO RENSIK, MEDIKOLEG AL, DAN PEM ULASARAN JENAZAH
N O J E N IS P E L A Y A N A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 D O K U M E N M E D IK R A W A T IN A P 2 8 ,0 0 0
2 D O K U M E N R E S U M E M E D IS 4 0 ,0 0 0
3 L E M B A R C A T A T A N P E R A W A T A N IN T E N S IF / H A R I 4 ,0 0 0
4 P E M E R IK S A A N H IS T O L O G I F O R E N S IK :
A. J E N A Z A H K O N D IS I B A IK 1 7 6 ,0 0 0
B. J E N A Z A H K O N D IS I R U S A K 2 6 4 ,0 0 0
5 S U R A T K E T E R A N G A N K E M A T IA N 7 9 ,5 0 0
6 SURAT VER (VISUM ET REPERTUM : Jenazah, Perlukaan, Perkosaan ) 1 8 5 ,0 0 0
7 P E N Y IM P A N A N J E N A Z A H P E R H A R I 1 7 6 ,0 0 0
8 P E R A W A T A N J E N A Z A H D E N G A N K O N D IS I B A IK 3 0 8 ,0 0 0
9 P E R A W A T A N J E N A Z A H D E N G A N K O N D IS I R U S A K 4 8 4 ,0 0 0
1 0 P E N G A W E T A N J E N A Z A H D E N G A N K O N D IS I B A IK 7 7 0 ,0 0 0
1 1 P E N G A W E T A N J E N A Z A H D E N G A N K O N D IS I R U S A K 9 6 8 ,0 0 0
1 2 A U T O P S I D E N G A N K O N D IS I B A IK 1 ,5 4 0 ,0 0 0
13 A U T O P S I D E N G A N K O N D IS I R U S A K 1 ,9 5 8 ,0 0 0
14 PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI BAIK KE LUAR DAERAH 1 ,7 6 0 ,0 0 0
1 5 PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI RUSAK KELUAR DAERAH 2 ,4 6 4 ,0 0 0
1 6 PELAYANAN DASAR U N TU K JENAZAH DENGAN KONDISI BAIK 4 4 ,0 0 0
17 PELAYANAN DASAR U N TUK JENAZAH DENGAN KONDISI RUSAK 5 3 ,0 0 0
18 PENGGUNAAN RUANG UPACARA JENAZAH 5 5 0 ,0 0 0
1 9 PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN KONDISI BAIK 7 7 4 ,5 0 0
2 0 PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN KONDISI RUSAK 1 ,1 3 0 ,5 0 0
2 1 R E K O N S T R U K S I J E N A Z A H B E R K A T E G O R I R IN G A N 9 2 ,5 0 0
2 2 R E K O N S T R U K S I J E N A Z A H B E R K A T E G O R I S E D A N G 3 5 6 ,5 0 0
2 3 R E K O N S T R U K S I J E N A Z A H B E R K A T E G O R I B E R A T 6 2 0 ,5 0 0
2 4 P E M E R IK S A A N K E R A N G K A 2 ,4 8 6 ,0 0 0
2 5 P E M E R IK S A A N E K S H U M A S IO (G A L I K U B U R ) 4 ,2 4 6 ,0 0 0
2 6 A U T O P S I K O N D IS I B AIK Dl L U A R K O T A 3 ,2 7 8 ,0 0 0
2 7 A U T O P S I K O N D IS I R U S A K D l L U A R K O T A 3 ,8 9 4 ,0 0 0
X III. T A R IF P E L A Y A N A N P S IK IA T R I
N O J E N IS P E L A Y A N A N P S IK IA T R I T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 K E C IL 8 8 , 0 0 0
2 S E D A N G 1 3 2 ,0 0 0
3 B E S A R 1 7 6 ,0 0 0
4 K H U S U S 3 5 2 ,0 0 0
X IV . T A R IF P E L A Y A N A N A S K E P P E R -H A R I
N O J E N IS P E L A Y A N A N A S K E P T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 P E R A W A T A N IN T E N S IF 5 6 ,0 0 0
2 P E R A W A T A N N O N IN T E N S IF 4 0 ,0 0 0
X V . T A R IF P E L A Y A N A N T R A N S P O R T A S I
N O J E N IS P E L A Y A N A N A S K E P T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 A M B U L A N S 6 0 ,0 0 0
2 A M B U L A N S 1 1 9 /E M E R G E N C Y 2 5 0 ,0 0 0
3 M O B IL J E N A Z A H 2 5 0 ,0 0 0
C A T A T A N : T A R IF M IN IM A L D IH IT U N G 1 0 K M , A P A B IL A M E L E B IH I 10 KM D IH IT U N G T A M B A H A N Rp. 6 .0 0 0 ,-/K M
X V I. T A R IF P E L A Y A N A N P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N P E R H A R I
N O J E N IS P E L A Y A N A N T A R IF R S U D
(R u p ia h ) I P E N D ID IK A N
A . P r a k tik u m
1 S is w a p e r orang 8 , 0 0 0
2 M h s D 3 p e r orang 1 0 , 0 0 0
3 M h s D 4 /S 1 per orang 1 0 ,5 0 0
4 P ra k tik profesi p e r orang 2 4 ,0 0 0
5 M h s S 2 /S 3 p e r orang 4 0 ,0 0 0
6 K e la s p e s e rta diktat 1,0 0 0 , 0 0 0 B U jia n P r a k tik
1 S is w a p e r orang 4 0 ,0 0 0
2 M h s p e r orang 6 0 ,0 0 0
II P E L A T IH A N
A M a g a n g M a n a je m e n R u m a h S a k it
1 S is w a S M K / s e d e ra ja t per orang 8 , 0 0 0
2 M a h a s is w a D 2 /D 3 p e r orang 1 6 ,0 0 0
3 M a h a s is w a D 4 /S 1 p e r orang 2 4 ,0 0 0
4 M a h a s is w a S 2 /S 3 p e r orang 4 0 ,0 0 0
5 Institusi / M a s y a ra k a t U m um p e r orang 8 0 ,0 0 0
B M a g a n g P e n u n ja n g M e d ik
1 S is w a S M K / s e d e ra ja t p er orang 8 , 0 0 0
2 M a h a s is w a D 2 /D 3 p e r orang 2 4 ,0 0 0
3 M a h a s is w a D 4 /S 1 p e r orang 4 0 ,0 0 0
4 M a h a s is w a S 2 /S 3 p e r orang 4 8 ,0 0 0
5 Institusi / M a s y a ra k a t U m um p e r orang 8 0 ,0 0 0
C M a g a n g U n t u k M e d is d a n K e p e r a w a ta n
1 S is w a S M K / s e d e ra ja t p er orang 8 , 0 0 0
2 M a h a s is w a D 2 /D 3 p e r orang 3 2 ,0 0 0
3 M a h a s is w a D 4 /S 1 p e r orang 4 8 ,0 0 0
4 M a h a s is w a S 2 /S 3 p e r orang 5 6 ,0 0 0
5 Institusi / M a s y a ra k a t U m um p e r orang 8 0 ,0 0 0
6 K hu su s R u a n g P e ra w a ta n (P a k e t) 2 ,4 0 0 ,0 0 0
7 IB S /P IC U /N IC U /H C U /IC U /IC C U /H D /K e m o te ra p i/U n it S tro ke (P e ra w a t p e r o ranq) 8 8 , 0 0 0 8 IB S /P IC U /N IC U /H C U /IC U /IC C U /H D /K e m o te ra p i/U n it S tro ke (D o k te r p er o ranq) 1 7 6 ,0 0 0 D S tu d i b a n d in g /B e n c h M a rk in g
1 S is w a p e r k e las/kelo m p o k 4 0 0 ,0 0 0
2 M a h a s is w a p e r kelom pok 6 4 0 ,0 0 0
3 Institusi / M a s y ra k a t U m um p e r orang 1,2 0 0 , 0 0 0
III P E N E L IT IA N
A S u r v e y p e n d a h u lu a n /p e r m in ta a n d a ta 1 2 0 , 0 0 0
B P e n g g u n a a n d o k u m e n p a s ie n / s ta tu s 2 , 0 0 0
C P e n e lit ia n :
1 S is w a 8 0 ,0 0 0
2 M h s D 3 /D 4 /S 1 2 4 0 ,0 0 0
3 M h s S 2 /S 3 4 0 0 ,0 0 0
4 Institusi / M a s y a ra k a t U m um p e r O ra n g 2 4 0 ,0 0 0
5 P e g a w a i R S U D 6 0 ,0 0 0
IV P E N G G A N D A A N D O K U M E N H A K IN T E L E K T U A L p e r -p a k e t 1 6 0 ,0 0 0
V P R E S E N T A S I P R O M O S I D l R U A N G A N 1 ,6 0 0 ,0 0 0
V I S E W A R U A N G A N P E R T E M U A N 1,0 0 0 , 0 0 0
X V II. T IN D A K A N D l L U A R R U M A H S A K IT ( H O M E C A R E )
N O J E N IS P E L A Y A N A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 T R A N S P O R T 6 0 ,0 0 0
> 1 0 KM , B IA Y A P E N A M B A H A N / KM 6 , 0 0 0
2 J A S A / V I S I T E 2 0 , 0 0 0
3 A S K E P 4 0 ,0 0 0
X V III. T A R IF S E W A T E M P A T U S A H A
N O R U A N G A N T A R IF R S U D
(R u p ia h )
1 L A N T A I D A S A R 5 0 0 ,0 0 0
2 L A N T A I S A T U 7 5 0 ,0 0 0
2 L A N T A I D U A 7 5 0 ,0 0 0
3 L A N T A I T IG A 6 0 0 ,0 0 0
P E R H IT U N G A N H A R G A : D IH IT U N G P E R M E T E R P E R S E G I/B U U \N
I. JE N IS T IN D A K A N M E D IK R A W A TJA L A N
NO TINDAKAN KECIL TARIF RSUD TINDAKAN SEDANG TARIF RSUD TINDAKAN BESAR TARIF RSUD TINDAKAN KHUSUS TARIF RSUD
1 (Rupiah) 1 (Rupiah) 1 (Rupiah) 1 (Rupiah)
1 Absces 47,000
Aff Tampon Telinga GV
Verband 93,500 Angkat & Pasang Tampon 257,500 Bedah Laser 374,000
2 Aff Heachting 47,000 Angkat IUD 93,500 Angkat Jahitan Mata 257,500 BERA 374,000
3 Aspirasi Hematom Kecil 47,000 Angkat IUD Dengan Aligator 93,500
Angkat Tampon + Pasang Tampon +
Angkat Jahitan 257,500 Biopsi Endoscopy Tumor Cav.Nasi / Nasopharing 374,000
4 Aspirasi Hematom Sedang 47,000 Angkat IUD Dengan Penyulit 93,500 Angkat Tampon + Pasang Tampon 257,500 Biopsi Penis 374,000
5 Buka Jahitan Ekstra Oral 47,000
Angkat Tampon + Pasang
Tampon 93,500
Antrostomi Inferior (Irigasi Sinus
Maxi laris) 257,500 Biopsi Prostat 374,000
6 Dauer Catheter (Kecil) 47,000
Angkat Tampon + Pasang
Tampon + Angkat Jahitan 93,500 Aplikasi T C A 257,500 Busi Uretra 374,000
7 ECG 47,000 Colonoscopy 93,500 Aspirasi Cairan Sendi 257,500 CPAP 374,000
8 Eks.Polip 47,000 Aplikasi Tea 93,500 Aspirasi Sendi Kecil 257,500 Dopier Vascular 374,000
9 Eksterpasi Millia 47,000 Aspirasi 93,500 Aspirasi Sendi Besar 257,500 Elek. Cauter Condyloma 374,000
10 Eksterpasi Tumor Dengan La 47,000
Aspirasi Hematom Besar > 5
Cm 93,500
Aspirasi Subgaleal Hematoma
Dengan / Tanpa Vacum 257,500 Elektro Cauter 374,000
11 Funduscopy 47,000 Aspirasi Subgaleal Hematoma 93,500 Aspirasi Ventrikel 257,500 Fees (Fungtional Endoscopy Evaluation Swallowing) 374,000
12 Fungsi Luhur 47,000
Aspirasi Subgaleal Hematoma
Dg Vacumdrain 93,500 Bedah Listrik 257,500 Katarak 374,000
13 Ganti Balut / Buka Jahitan 47,000 Aspirasi Ventrikel 93,500 Biopsi Tumor Cap.Nasi 257,500 Nasoendoskopi Diagnostik 374,000
14 Ganti Verban 47,000 Audiometri 93,500 Biopsi Tumor Oropharing 257,500 Nasopharingolaringoscopy Flesible Diagnostik 374,000
15 Gastric Lavaage 47,000 Buginasi 93,500 Biopsi # Poli Kul-Kel 257,500 Pterygium 374,000
16 GV.Post Ekterpasi 47,000 Corpus Alianium Hidung 93,500 Biopsi Tumor Telinga 257,500 Removal Implant 374,000
17 GV.Post Op Wide Excisi 47,000 Cuci Luka Combutio 93,500
Debridement, Sequestractomy Dan
Guttering Pada Osteonio Kronik 257,500 Reposisi Ctev 374,000
18 GV.Post Op + Rekonstruksi 47,000 Eks.Polip 93,500 Dophoractomi 257,500 Sialolithotomy EO 374,000
19 GV.Post Op Bilateral Cleft Lip Repair 47,000 Ekskokleasi 93,500 Echocardiografi 257,500 Sleep Test 374,000
20 GV.Post Op Blepharosplasty Inferior 47,000
Eksterpasi Corpus Alienum
Mata 93,500 EEG 257,500 Stress Echocardiography 374,000
21 GV.Post Op Blepharosplasty Superior 47,000
Eksterpasi Corpus Alienum
Telinga Komplek 93,500 Eksisi 257,500 Suntik Koloid + Steroid (Obat Anti Ranker) 374,000
22 GV.Post Op Cleft Lip + Palate Repair 47,000 Eksterpasi Granuloma 93,500 Ekskoklasi 257,500 TCD 374,000
23
GV.Post Op Cleft Lip Repair For
Rhinoplasty 47,000 Eksterpasi Kista Konjungtiva 93,500 Ekskokleasi 257,500 Terapi Punch Vitiligo 374,000
24 GV.Post Op Cleft Lip Repair Unilateral 47,000 Eksterpasi Pol ip 93,500 Eksterpasi Kista Lobulus 257,500 Tindakan Medik Rawat Jalan 374,000
25
GV.Post Op Complete Bilateral Lip +
Palate 47,000
Eksterpasi Corpal Alienum
Cavum Nasi Komplek 93,500
Ekstirpasi Tumor Scalp Dengan
Lokal Anastesi 257,500 USG Transrectal 374,000
26 GV.Post Op Cross Finger Flap 47,000
Eksterpasi Corpal Alienum
Cavum Nasi Simpel 93,500 Ekstraksi Cholesteatoma Ekstema 257,500
27 GV.Post Op Debridemen 47,000
Eksterpasi Corpal Alienum
Oropharing 93,500 Elek. Cauter Condyloma 257,500
28 GV.Post Op Debridemen + Amputasi 47,000
Ekstraksi Corpus Alineum
Telinga Simple 93,500 Elektro Cauter 257,500
29
GV.Post Op Debridemen + Hecting
Secunder 47,000 Ekstraksi Serumen Komplek 93,500 EMG 257,500
30 GV.Post Op Excisi + Debridemen 47,000 Extirpasi Mucolele 93,500 Enukleasi Kista Kurang Dari 2 Cm 257,500
31 GV.Post Op Excisi Intrakeloidal 47,000 Frame Protesa 93,500
Extirpasi Tumor Jinak Kurang Dari
2 Cm 257,500
32
GV.Post Op Excisi 47,000 Gangren DM 93,500 Ganti Balut & Angkat Jahitan 257,50033 GV.Post Op Fice Lifting 47,000 Ganti Balut 93,500 Ganti Balut 257,500
34 GV.Post Op Hecting Sekunder 47,000 Ganti Balut / Angkat Jahitan 93,500
Hysterosalpingografi (Hsg) Poli
Kebidanan 257,500
35 GV.Post Op Incisi 47,000 GV + Aff Hecting 93,500 incisi Hematopa Septi 257,500
36
jV.Post Op Labioplasty + Anterior
Jalate 47,000 GV.Cuci Luka Combustio 93,500 ncisi Synechia 257,500
37 GV.Post Op Labioplasty + Rekonstruksi 47,000
GV.Post Op Wide Excisi + Skin
Graff 93,500 Injeksi Asam Hyaluronat 257,500
38 GV.Post Op Left Unilateral Lip Repair 47,000 GV.Post Op Abdominoplasty 93,500 Injeksi Intra Articular 257,500
39 GV.Post Op Liposuction 47,000
GV.Post Op Arm Bum Release
+ Z Plasty 93,500 Injeksi Kenacort Intra Artikular 257,500
40 GV.Post Op Orif + Plating 47,000
GV.Post Op Arm Bum
Contractur Release 93,500 Injeksi Peri Articular 257,500
41 GV.Post Op Orif + Skin Graff 47,000
GV.Post Op Cuci Luka
Combustio 93,500 Insisi Absces Septi 257,500
42 GV.Post Op Palate Repair 47,000
GV.Post Op Cuci Luka
Combustio + Debridemen 93,500 Insisi 257,500
43
GV.Post Op Palate Repair + Nose
Revision 47,000
GV.Post Op Cuci Luka
Combustio + Skin Graff 93,500 Insisi Draenasi Absces Peritonsiler 257,500
44 GV.Post Op Plating + Debridemen 47,000
GV.Post Op Debridemen + Skin
Graff Ulkus Diabetik Foot 93,500 Insisi Draenasi Absces Prearikuler 257,500
45 GV.Post Op Rekonstruksi 47,000
GV.Post Op Debridemen Ulkus
Diabetik Foot 93,500
Insisi Draenasi Absces
Retroaurikuler 257,500
46
GV.Post Op Rekonstruksi +
Debridemen 47,000
GV.Post Op Excisi +
Rekonstruksi 93,500
Insisi Draenasi Absces Pseudokista /
Othhematoma 257,500
47 GV.Post Op Removal Implant 47,000 GV.Post Op Necrotomy 93,500 ISS/HSG 257,500
48 GV.Post Op Removal Suspensi 47,000 GV.Post Op Orif + Reconstruksi 93,500 Laparatomi Ket 257,500
49 GV.Post Op Repair Wajah 47,000
GV.Post Op Rekonstruksi +
Skin Graff 93,500 Lepas Gips 257,500
50
GV.Post Op Revision Labio +
Palatoplasty 47,000
GV.Post Op Rekonstruksi
Auricula 93,500 Long Arm Plaster 257,500
51 GV.Post Op Rhinoplasty 47,000
GV.Post Op Release Bum
Kontractur Neck 93,500 Long Leg Plaster 257,500
52 GV.Post Op.Excisi 47,000
GV.Post Op Release Kontractur
Neck 93,500 Lumbal Pungsi 257,500
53 GV.Post Op.Incisi 47,000
GV.Post Op Release Kontractur
+ Ftsg 93,500 Parasintetis 257,500
54 Hordelum 47,000
GV.Post Op Release + Skin
Graf 93,500 Pasang / Angkat Susuk Kb 257,500
55 Incisi Hordelum / Chalazion 47,000
GV.Post Op Release Right Hand
Kontractur 93,500 Pasang Cast / Plaster 257,500
56 Injeksi Flamicort 47,000
GV.Post Op Repair +
Debridemen 93,500 Pasang Gips 257,500
57 Injeksi Intra Musculer 47,000
GV.Post Op Repair Wajah +
Debridemen 93,500 Polipektomi Simpel 257,500
58 Injeksi Keloid 47,000
GV.Post Op Repair Wajah +
Hecting Sekunder 93,500 Post Insisi Abses (Luas > 10 Cm) 257,500
59 Jahit Luka >5 47,000 GV.Post Op Skin Graf 93,500 Rawat Luka < 5 Cm 257,500
60 KB Suntik 47,000
GV.Post Op Tangensial Excisi +
Skin Graff 93,500 Repair Flexor Tendon Tunggal 257,500
61 Lepas Susuk 47,000 Indirect Optamoscopy 93,500
Reposis Fraktur Rahang Dengan
Wire Ligatur Ra_Rb 257,500
62 Miringotomi 47,000 Injeksi Flamicort 93,500
Reposis Fraktur Rahang Dengan
Wire Ligatur Ra_Rb 257,500
63 Mydiatril 47,000 Injeksi Intra Articuler 93,500 Sarmientu Plaster 257,500
64 Nebulizer 47,000 Injeksi Sub Konjungtiva 93,500 Short Arm Plaster 257,500
65 OT Hematome 47,000 Insisi 93,500 Simple Implant Removal 257,500
66 Pasang Kateter 47,000 Insisi Abses Kecil 93,500 Sircumsisi 257,500
67 Pembebatan, Sub Galeal Hematoma, dll 47,000 Insisi Abses Scalp 93,500 Skin Grafting Luas 257,500
68 Pemeriksaan Gynecology I 47,000 Inspeculo 93,500 Squesterektomi 257,500
69
Perawatan Luka Besar: Luka > 30 Cm,
Luka Infeksi 47,000 Irigasi 93,500 Suntik Koloid + Steroid > 5 Lesi 257,500
70
Perawatan Luka K ecil: Luka > 10 Cm,
Excoriasi 47,000 Jahit Luka < 10 93,500
Suntikan Peri Artikuler / Intra
Artikuler 257,500
71
Perawatan Luka Sedang : Luka 11-30
Cm 47,000 Kaustic Epistaksis Anterior 93,500 Tampon Belloq 257,500
72
Perawatan Luka, Ulkus, Ekskoriasi
Kecil (Kurang < 10 Cm) 47,000 Kaustic Jaringan Granulsi 93,500 Test Alergi / Prick Test 257,500
73 Peritosilair ABS 47,000 Kauterisasi Pharing 93,500 Tindakan Orthodonti 257,500
74
Post Debridemen (Ulkus Dm Luas < 10
Cm) 47,000 Kolposkopi 93,500 Troikar Sistotomi 257,500
75 Post Eksterpasi Kista A 47,000 Laringoscop Indirrect 93,500
Tumpulan Analgea / Silikat /
Composit 257,500
76 Post Eksterpasi M Veruva 47,000 Loop Diathermi 93,500 USG Transabdominal 257,500
77 Post Eksterpasi Nevus 47,000 Marsupialisasi Ranula 93,500 Wide Excisi 257,500
78 Post Eksterpasi Verruca 47,000 Nasofaringoscopi 93,500
79 Post Ekstraksi Kuku 47,000 OAE 93,500
80 Post Ekstraksi Kuku B 47,000 Pap Smear 93,500
81 Post Insisi Abses (Luka < 10 Cm) 47,000 Pasang / Angkat Pesarium 93,500
82 Post Insisi Abses (Luka < 5 Cm) 47,000 Pasang Gips 93,500
83 Post Op App 47,000 Pasapg Gips Tanpa Narkose 93,500
84 Post Op Hemangioma (Jahit 1-5) 47,000 Pasang IUD 93,500
85 Post Op Hemangioma (Jahit 6-10) 47,000 Pasang Rectal Tube 93,500
86 Post Op Hernia 47,000
Pembebatan Tekan, Sub Galeal
Hematoma, dll 93,500
87 Post Op Kelloid (Jahit 1-5) 47,000 Pemeriksaan Biometri 93,500
88 Post Op Kelloid (Jahit 6-10) 47,000
Pemeriksaan Gynecologi II +
IVA 93,500
89 Post Op Lipoma (Jahit 1-5) 47,000 Pemeriksaan Keratometri 93,500
90 Rawat Luka Minor 47,000
Pemeriksaan Lapangan
Pandangan 93,500
91 Rectal Toucher 47,000 Pemeriksaan Vestibuler 93,500
92 Spirormetri (Keci) 47,000
Perawatan Luka, Ulkus, Ekskoriasi Sedang (Kurang 20-
30 Cm) 93,500
93 Test Mantoux 47,000
Perawatan Luka, Ulkus, Ekskoriasi Sedang (Lebih 30
Cm) 93,500
94 Tonometri 47,000 Post Circumsisi 93,500
95 Tonometri 47,000
Post Debridemen (Ulkus Dm
Luas > 10 Cm) 93,500
96 V.Lac (Jahit, 1-5) 47,000 Post Eksplorasi Corpus Alienum 93,500
97 V.Lac (Jahit, 6-10) 47,000 Post Op Calostomi 93,500
98 Vagina Thoucher 47,000
Post Op Hemangioma (Jahit >
10 Cm) 93,500
99 Peakflow meter 47,000 Post Op Hernia Bilateral 93,500
100 Post Op Kelloid (Jahit >10) 93,500
101
Post Op Laparatomi (Anos
Plastie) 93,500
102
Post Op Laparatomi (App
Inflitrat) 93,500
103
Post Op Laparatomi (App
Perforasi) 93,500
104
Post Op Laparatomi (Barn
Empedu) 93,500
105
Post Op Laparatomi (Ca Caput
Pankreas) 93,500
106
107
108
109 110 111
112 113 114 115 116 117 118 119 1 2 0
Post Op Laparatomi (Ca Coloon)_____________
Post Op Laparatomi (Ca Gaster) Post Op Laparatomi (Ca Recti) Post Op Laparatomi (Ca Sigmoidi)________________
Rawat Luka + Aff Hecting Rawat Luka + Debridement Rawat Luka + Debridement + Aff Hecting_______________
Rawat Luka < 5 Cm________
Rawat Luka Mayor_________
Rectal Touhge_____________
Removal Archbar Wire______
Sigmoidoscopi_____________
Sinuscopi_________________
Streak Retinoscopy_________
Suntik Koloid + Steroid
93,500 93,500 93,500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500
1 2 1 122 123 124 125 126 127
Suntik Koloid + Steroid > 5 Lesi Tampon Anterior___________
Tes Allergi________________
Tes Perspirasi______________
Test Anel__________________
Three Miror Goldman________
Tindik
93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 Tumpatan Sementara I (Zn O
128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
Eugenol) Sedang) Tympanometri_____
U SIab USG Kebidanan USG Poli Kebidanan USG Transabdominal USG Transabdominal V.Lac (Jahit > 10) Vital Pulpectomi Vital Pulpectomi
93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500 93.500
II. J E N IS T IN D A K A N M E D IK P I INSTALASI G A W A T D A RU RAT (IG D )
NO TINDAKAN KECIL TARIF RSUD TINDAKAN SEDANG TARIF RSUD TINDAKAN BESAR TARIF RSUD TINDAKAN KHUSUS TARIF RSUD
1 (Rupiah) 1 (Rupiah) 1 (Rupiah) 1 (Rupiah)
1 Coustik Hidung 68,000 Angkat IUD Dengan Penyulit 136,000 Aspirasi Sendi 374,000 Balanced Traction 544,000
2 Dauer Catheter (DC) 68,000 Angkat Serumen 136,000 Biopsi / Aspirai Tiroid 374,000 Bilas Lambung 544,000
3 Dressing Sedikit 68,000 Biopsi 136,000 Blaas Punctie 374,000 Body Jacket / Spica 544,000
4 EKG 68,000 Blood Warmer 136,000 Blanketrool 374,000 Bronchial Washing 544,000
5 Eksterpasi / V.Ictum 68,000
Clysea Pada Obstr Letak
Rendah 136,000 Blast Functie 374,000 Bronchial Washing Bayi Baru Lahir 544,000
6 Eksterpasi Lithiasis 68,000 Corpal Alineum Mata 136,000 Blue Light Therapy 374,000 Couterisasi 544,000
7 Ekstraksi Kuku 68,000 Corpal Hidung 136,000 Cetak Rahang Atas / Bawah 374,000 CPR 544,000
8 Ekterpasi Corpus Alienum Conjugtiva 68,000 Corpal Telinga 136,000 Cylinder Cast 374,000 Cuci Lambung Pada Nematenesia & Intoxicati 544,000
9 Epilasi Mata 68,000 Corpus Alienum Telinga 136,000
Drainase Ductum & Saccus
Lacrinalis 374,000 Curet / Dilatasi Curet Dengan Penyulit 544,000
10 Exterpasi Kista 68,000 Cuci Luka 136,000 Exterpasi Polyp 374,000 Eksterpasi Polyp Cervix 544,000
11 Ganti Balut Luka Kecil 68,000 Dressing Banyak 136,000 Fissure Sealant 374,000 Exchange Transfusi (Transfusi Tukar) 544,000
12 Ganti Balutan / Angkat Jahitan Besar 68,000 Dressing Besar / Jahit Luka > 10 136,000 Hanging Cast 374,000 Hidroturbasi 544,000
13 Ganti Balutan Luka 68,000 Fansan Laminaria 136,000 Incubator 374.000 Khemoterapi 544,000
14 GV Luka 68,000 Figure Of & Bandage 136,000 Infusion Pump 374,000 Lumbal Punksi 544,000
15 Irigasi Mata 68,000 Fore Arm Slab 136,000 Intubasi 374,000 Manual Placenta 544,000
16 Irigasi Telinga 68,000 Kontrol / Poles Tumpatan 136,000 Kateterisasi Pada Retensio Urine 374,000 Minerva Jacket 544,000
17 Jahit Luka < 10 / Dressing Kecil 68,000 Kontrol Prothesa 136,000 Kolpatomi Postrior 374,000 Mip Spica 544,000
18 Monitor ECG 68,000 Kontrol Remove Ortho 136,000 Kontrol Fixed Ortho 374,000 Pasang Body Gast 544,000
19 Pap Smear 68,000 Lepas Gips 136,000 Long Arm Plaster 374,000 Pasang CVP 544,000
20 Pasang / Angkat IUD 68,000 Nebulizer 136,000 Long Leg Cast 374,000 Pasang Nemi Cast 544,000
21 Pasang / Angkat Pesatrium 68,000 Parasentae Telinga 136,000 Matras Antidebitus 374,000 Pemasangan Canul Bronchus 544,000
22 Pasang / Angkat Tampon Vagina 68,000 Pasang / Angkat Susuk KB 136,000 Micro Kuret 374,000 Pemasangan IPM (Temporary Pacemaker) 544,000
23 Pasang NGT 68,000 Pasang Foley Induksi 136,000 Pasang Laminaria Shift 374,000 Pengambilan Corpus Alienum Dengan Bronchoscopy 544,000
24 Pulse Oxymetri 68,000 Pasang Gips Tanpa Narkose 136,000 Pasang Ventilator 374,000 Pengambilan Triple / Double Lumen 544,000
25 Rectal Toucher 68,000 Pasang Skenatal Traksi 136,000 Pembersihan Karang Gigi 374,000 Polvic / Lumbal Traction 544,000
26 Skin Traction 68,000 Pasang Spalk 136,000 Pengisian Saluran Akar 374,000 Portubasi 544,000
27 Vagina Toucher 68,000 Rober Jones Bandage 136,000 Post Coital Test 374,000 Punksi Cairan Di Kepala 544,000
28 Tampon Hidung 136,000 Pulpacatory I 374,000 Punksi Pericardial 544,000
29
Tindakan Dengan Blood
Warmer 136,000 Pump Capping 374,000 Punksi Pleura 544,000
30 Tindakan Dengan Defibrilator 136,000 Punksi Cairan Ascites 374,000 Reposisi CTEV 544,000
31
Tindakan Dengan Infant
Warmer 136,000
Rebounding / Recementing 1
Elemen 374,000 Resusitasi Kardio Pulmonum 544,000
32 Tindakan Dengan Suction 136,000 Reposisi Mandibula 374,000 Scoliasis (EDF) Plaster 544,000
33
Tumpatan Sementara I (Zn O
Eugenol) 136,000
Reposisi Tertutup Pasang Gips
Dengan Narcose 374,000 Shoulder Spica 544,000
34 U-Slab 136,000 Resusitasi Keracunan Akut 374,000 Tampon Bellouque 544,000
35 USG Kandungan 136,000 Resusitasi Volume Cairan 374,000 Tempi Sklerosing Tiroid 544,000
36 Wedging 136,000 Sarmiento Plaster 374,000 Tindakan Defibrilator 544,000
37 Wing Needle / I.V Line 136,000 Short Leg Plaster 374,000 Tindakan Dengan Pemasangan Bubble CPAP 544,000
38 Simple Implant Removal 374,000 Tumpatan Sinar 544,000
39 Subdural Tap 374,000 Vena Sectie 544,000
40 Sunt Kenacort Intralesi Banyak 374,000 WSD (Water Seal Drainase) 544,000
41 Suntikan Peri / Intra Artikuler 374,000
42 Syringe Pump 374,000
43 Test Allergen 374,000
44 Tumpatan Sementara II (Prefab) 374,000
45
Tumpulan Analgea / Silikat /
Composit 374,000
46 USG Abdomen 374,000
III. JE N IS T IN D A K A N G IG I DA N M U LU T
NO TINDAKAN KECIL TINDAKAN SEDANG
1 TARIF RSUD II TARIF RSUD 1 TARIF RSUD II TARIF RSUD
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
1 AffHecting 62,000Alveolectomi / Kwadran 82,500 AffHecting 120,000 Tambal Gigi Ion (1 Gigi) 124,000
2 Biopsi (Gigi) 62,000Buka Jahitan 82,500 Alveolectomiy 120,000 Apicoectomi 124,000
3 Biopsi 62,000Buka Jahitan Extra Oral 82,500 Eksterpatie Epulis (Gigi) 120,000 Cabut Gigi Susu (1 Gigi) 124,000
4 Buka Jahit Intra Oral 62,000Buka Jahitan Intra Oral 82,500 Ekstraksi Gigi Permanen Akar 2 120,000 Cabut Gigi Tetap (1 Gigi) 124,000
5 Buka Jahitan 62,000Cabut Gigi Tetap (1 Gigi) 82,500 Fissure Sealant Per Gigi 120,000 Debridement 124,000
6 Cabut Gigi Susu (1 Gigi) 62,000Cetak Rahang 82,500 Fistulectomy 120,000 Debridement Dengan Jahit Luka 124,000
7 Dry Socket 62,000Ekstraksi Gigi Susu 82,500 Frenectomi 120,000 Eksisi 124,000
8 Eks. Mucolele 62,000GV.Post Op Labiopalatoplasty 82,500 Incisi Submucus (Gigi) 120,000 Eksterpasi Epulis 124,000
9 Eksterpasi Polip 62,000GV.Post Op Labioplasty 82,500 Insisi 120,000 Ekstrasi Gigi Permanen Akar 3 124,000
10 Ekstraksi Gigi Permanen Akar 1 62,000
GV.Post Op Rekonstruksi +
Skin Graff 82,500 Kontrol / Poles Tumpatan 120,000 Extirpasi 124,000
11 Ekstraksi Gigi Susu 62,000
GV.Post Op Excisi +
Debridemen 82,500 Kontrol Prothesa 120,000 Extirpasi Epulis 124,000
12 Incisi Abces Submucus (Gigi) 62,000
GV.Post Op Excisi +
Rekonstruksi 82,500 Kontrol Remove. Ortho 120,000 Extirpasi Ranula 124,000
13 Incisi Abces Submucus 62,000Incisi Abces 82,500 Nasocopi 120,000 Fistulectomi 124,000
14 Kontrol Post Op (Gigi) 62,000Incisi Abces 82,500 Perawatan Saluran Akar 120,000 Incisi Abs Subcutan 124,000
15 Lepas Inter Maxillar Wiring 62,000Kontrol Post Op (Gigi) 82,500 Pulpectomy 120,000 Incisi Abs Dengan Lokal Anestesi Kelas Iii 124,000
16
Lepas Interdental Wiring I Rahang (Gigi)
62,000
Kontrol Prostodonti 82,500 Reposisi Dislokasi Mandibula 120,000 Lepas Interdental Wiring I Rahang (Gigi) 124,000
17 Lepas Wiring 62,000Odontectomy KII 82,500 Tambal Gigi Amalgam 1 Gigi 120,000 Lepas Intermaximiliar Wiring 124,000
18 Odontectomi 62,000Penambalan Gigi Tetap 82,500 Tumpatan sementara 120,000 Lepas Wiring 124,000
19 Penggantian Perban Po Insisi Abses 62,000Pencetakan Rahang 82,500 Marsupialisasi Ranula 124,000
20 PSA (Gigi) 62,000Perawatan Pulpa Capping 82,500 Pemasangan Protesa 124,000
21 Pulp Capping 62,000Perawatan Saluran Akar 82,500 Pengisian Saluran Akar 124,000
22 Scaling Tanpa Anastesi 62,000Scaling Dg Flap Kwadran 82,500 Perawatan Dry Socket 124,000
23 Tumpatan Gigi 62,000Scaling Dg Flap Per Kwadran 82,500 Perawatan Mumifikasi 124,000
24
Scaling Per Rahang Tanpa
Anastesi 82,500 Perawatan Perdarahan 124,000
25 Tambal Gigi Amalgam 82,500 Perawatan Saluran Akar (1 Akar) 124,000
26 Tambal Gigi Ionomer 82,500 Reposisi Mandibula 124,000
27 Scaling Per Rahang Tanpa Anastesi 124,000
28 Scaling Ra/Rb 124,000
29 Tambal Gigi Sinar 124,000
30 Tambal Gigi Sinar 1 Gigi 124,000
31 Penambahan 1 gigi 124,000
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
