DAFTAR ISI. KATA PENGANTAR... i. DAFTAR ISI... ii. DAFTAR LAMPIRAN... iv. DAFTAR FORMAT... iv 1. KETENTUAN UMUM TUJUAN...

(1)

(2)

(3)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

DAFTAR LAMPIRAN ... iv

DAFTAR FORMAT ... iv

1. KETENTUAN UMUM ... 1

2. TUJUAN ... 1

3. JENIS PELAPORAN ... 2

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN ... 3

5. FORMAT LAPORAN ... 5

(4)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- iii

DAFTAR LAMPIRAN

LAPORAN DPMU ... 6 LAPORAN PPMU ... 13

(5)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- iv

DAFTAR FORMAT

Format 1 Struktur Organisasi DPMU ... 6

Format 2 Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan ... 7

Format 3 Realisasi Kerja Tahun Pelaporan ... 7

Format 4 Rencana Kerja Triwulan Berikutnya ... 7

Format 5 Rencana Kerja Tahun Berikutnya ... 7

Format 6 Persiapan Desa Sasaran Baru ... 8

Format 7 Persiapan Desa Sasaran Pasca ... 8

Format 8 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru ... 9

Format 9 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Lama ... 9

Format 10 Kinerja Desa Sasaran Pasca ... 10

Format 11 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru ... 10

Format 12 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca ... 11

Format 13 Status Penyusunan RAD AMPL ... 12

Format 14 Permasalahan dan Alternatif Penanganan ... 12

Format 15 Struktur Organisasi PPMU ... 13

Format 16 Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan ... 14

Format 17 Realisasi Kerja Tahun Pelaporan ... 14

Format 18 Rencana Kerja Triwulan Berikutnya ... 14

Format 19 Rencana Kerja Tahun Berikutnya ... 14

Format 20 Persiapan Desa Sasaran Baru ... 15

Format 21 Persiapan Desa Sasaran Pasca ... 15

Format 22 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru ... 16

Format 23 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca ... 16

Format 24 Kinerja Desa Sasaran Pasca ... 17

Format 25 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru ... 17

Format 26 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca ... 18

Format 27 Status Penyusunan RAD AMPL ... 19

Format 28 Permasalahan dan Alternatif Penanganan ... 19

(6)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 1

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU PENYUSUNAN LAPORAN DPMU DAN PPMU

PROGRAM PAMSIMAS III

1. KETENTUAN UMUM

District Project Management Unit (DPMU) dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati, dan dipimpin oleh Ketua yang berasal dari Dinas PU. Anggota DPMU terdiri dari Bappeda, Dinas Kesehatan, BPMD, dan instansi terkait lainnya. Ketua DPMU dibantu oleh tiga Unit Kerja, yaitu: Bagian Perencanaan, Bagian Monitoring dan Evaluasi, dan Bagian Keuangan.

Provincial Project Management Unit (PPMU) ditetapkan dengan Surat Keputusan Gubernur, dan dipimpin oleh Ketua yang berasal Dinas PU Provinsi Bidang Cipta Karya.

Anggota PPMU berasal dari Bappeda, Dinas Kesehatan, BPMD, dan instansi terkait lainnya bila diperlukan.

Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan dan pertanggungjawaban program. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan program, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran atau tujuan program Pamsimas.

Semua pelaku Program Pamsimas bertanggungjawab untuk menyusun pelaporan atas pelaksanaan program mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Provinsi, dan sampai tingkat Pusat.

Penyusunan Laporan Program yang disusun harus berbasis kepada data SIM Pamsimas, serta kondisi di daerah atau di lapangan. Proses ini dilakukan untuk membantu pengelolaan program dalam melakukan evaluasi kinerja program Pamsimas.

Data SIM harus menggambarkan kondisi dan status pelaksanaan kegiatan di desa atau di lapangan. Bila ada perbedaan antara data SIM dengan fakta di desa atau di lapangan, maka harus dilakukan klarifikasi dan validasi data SIM.

2. TUJUAN

Berdasarkan Pedoman Umum Program Pamsimas salah satu tugas utama DPMU dan PPMU adalah melaporkan kemajuan pelaksanaan program baik teknis dan keuangan, maupun pengembangan kapasitas, termasuk pelaporan melalui IFR dan E-Mon, serta SP2D Online dan SIM Pamsimas. Laporan DPMU disampaikan kepada PPMU dengan tembusan kepada Bupati (Kepala Daerah) dan Pokja AMPL Kabupaten. Laporan PPMU disampaikan kepada CPMU dengan tembusan kepada Gubernur (Kepala Daerah), Pokja AMPL Provinsi dan Balai PPW.

(7)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 2 Prosedur Operasional Baku (POB) ini dibuat sebagai acuan DPMU di tingkat Kabupaten dan PPMU di tingkat Provinsi dalam menyusun pelaporan secara akurat dan tepat waktu. Laporan DPMU dan PPMU dapat digunakan antara lain untuk:

• Mengetahui proses dan perkembangan kemajuan kegiatan.

• Mengidentifikasi permasalahan dan alternatif solusi.

• Sebagai dasar penyusunan rencana kegiatan.

• Mengambil atau menetukan perencanaan dan kebijakan.

• dan lain-lain.

Dengan mematuhi ketentuan jadwal dan mekanisme pelaksanaan pelaporan yang dituangkan dalam Petunjuk Teknis (Juknis) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan Program Pamsimas, dan Prosedur Operasional Baku (POB) ini diharapkan Laporan dapat dimanfaatkan sebagai alat pemantauan dan evaluasi kinerja program, serta dapat digunakan dalam proses pengambilan keputusan untuk menentukan kebijakan dalam antisipasi masalah yang akan diambil guna menjaga serta meningkatkan kinerja program. Sehingga dapat dihindari kegagalan pelaksanaan suatu siklus bahkan keseluruhan program yang disebabkan oleh kinerja yang tidak maksimal.

3. JENIS PELAPORAN

Pengelola program yaitu di tingkat kabupaten oleh DPMU dan di tingkat provinsi oleh PPMU mempunyai kewajiban menyusun dan menyampaikan laporan. Jenis dan pelaku pelaporan untuk setiap tingkatan diuraikan dalam tabel di bawah ini.

Tingkat Jenis Pelaporan Deadline

Pelaporan Laporan

diserahkan ke- Pelaku Kabupaten 1. Laporan Triwulan.

Tanggal 10 setelah periode Triwulan

Kepada:

 PPMU.

Tembusan:

 Bupati (Kepala Daerah).

 Pokja AMPL Kabupaten.

DPMU

2. Laporan Tahunan Tanggal 15 setelah akhir tahun 3. Dokumen pelaporan lain

yang bersifat insidentil. Akan ditentukan kemudian.

Provinsi 1. Laporan Triwulan. Tanggal 15 setelah periode Triwulan

Kepada:

 CPMU.

Tembusan:

 Gubernur (Kepala Daerah).

 Pokja AMPL Provinsi.

 Balai PPW.

PPMU

2. Laporan Tahunan Tanggal 20 setelah akhir tahun 3. Dokumen pelaporan lain

yang bersifat insidentil. Akan ditentukan kemudian.

(8)

PAMSIMAS

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN

Adapun alur penyusunan pelaporan DPMU dan PPMU, baik Triwulan maupun Tahunan, sebagaimana dapat dilihat pada Gambar Alur Pelaporan DPMU dan PPMU. Laporan dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Provinsi, dan Pusat dengan alur sebagai berikut:

a. Fasilitator melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat desa setiap tangggal 25 untuk Laporan Bulanan dan disampaikan kepada ROMS Kabupaten. Fasilitator tidak membuat laporan Triwulan dan Tahunan.

b. ROMS Kabupaten melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat kabupaten setiap tanggal 1 bulan berikutnya untuk Laporan Bulanan, untuk Laporan Triwulan setiap tanggal 5 setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan tanggal 10 setelah akhir tahun. Laporan disampaikan kepada DPMU, dan tembusan disampaikan kepada Satker PIP Kabupaten dan ROMS Provinsi.

c. ROMS Provinsi melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat provinsi setiap tanggal 5 bulan berikutnya untuk Laporan Bulanan, untuk Laporan Triwulan tanggal 10 setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan tanggal 15 setelah akhir tahun.

Laporan disampaikan kepada PPMU, dan tembusan disampaikan kepada Balai PPW dan NMC.

d. DPMU membuat laporan kegiatan pelaksanaan di tingkat kabupaten setelah menerima laporan dari ROMS Kabupaten. Laporan Triwulan setiap tanggal 10 setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan setiap tanggal 15 setelah akhir tahun. Laporan disampaikan kepada PPMU, dan tembusan disampaikan kepada Bupati (Kepala Daerah) dan Pokja AMPL Kabupaten.

e. PPMU membuat laporan kegiatan pelaksanaan di tingkat provinsi setelah menerima laporan dari DPMU dan ROMS Provinsi. Laporan Triwulan setiap tanggal 15 setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan setiap tanggal 20 setelah akhir tahun.

Laporan disampaikan kepada CPMU, dan tembusan disampaikan kepada Gubernur (Kepala Daerah), Pokja AMPL Provinsi dan Balai PPW.

(9)

PAMSIMAS

Gambar Alur Pelaporan DPMU dan PPMU

CPMU NMC

ROMS PROVINSI

ROMS KABUPATEN

KKM / DESA

ROMS PROVINSI:

Laporan Triwulan tanggal 10 setelah periode triwulan Laporan Tahunan tanggal 15 setelah akhir tahun

FASILITATOR

NMC:

PPMU:

DPMU:

PPMU

DPMU

POKJA AMPL PROVINSI

POKJA AMPL KABUPATEN BUPATI

GUBERNUR

BALAI PPW

SATKER PIP

ROMS PROVINSI:

LAPORAN TEMBUSAN

(10)

PAMSIMAS

5. FORMAT LAPORAN

Adapun Format Laporan Triwulan dan Tahunan DPMU di tingkat Kabupaten dan PPMU di tingkat Provinsi adalah sebagai berikut:

a. Laporan DPMU

Laporan Triwulan dan Tahunan DPMU secara umum terdiri dari, (i) Bab 1. Informasi Umum, (ii) Bab 2. Realisasi dan Rencana Kerja, (iii) Bab 3. Pelaksanaan Kegiatan, (iv) Bab 4. Kesimpulan dan Rencana Tindak, dan Lampiran. Format Laporan Triwulan dan Tahunan DPMU secara rinci tercantum dalam lampiran.

b. Laporan PPMU

Laporan Triwulan dan Tahunan PPMU secara umum terdiri dari, (i) Bab 1. Informasi Umum, (ii) Bab 2. Realisasi dan Rencana Kerja, (iii) Bab 3. Pelaksanaan Kegiatan, (iv) Bab 4. Kesimpulan dan Rencana Tindak, dan Lampiran. Format Laporan Triwulan dan Tahunan PPMU secara rinci tercantum dalam lampiran

(11)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 6 Lampiran - 1

LAPORAN DPMU

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

BAB 1. INFORMASI UMUM

1.1. GAMBARAN UMUM

Menjelaskan pelaksanaan program Pamsimas secara umum di kabupaten dibandingkan dengan Annual Work Plan (AWP), termasuk tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai sampai akhir triwulan/tahun ini

1.2. STRUKTUR ORGANISASI

Menjelaskan pembentukan dan struktur organisasi DPMU yang memuat:

 Posisi dalam DPMU,

 Nama yang bersangkutan,

 Dinas atau instansi,

 Jabatan struktural,

 Nomor kontak (HP).

Format 1: Struktur Organisasi DPMU.

No Posisi Nama Dinas/Instansi Jabatan

Struktural

Nomor Kontak (HP) Ketua DPMU

Sekretaris DPMU Anggota DPMU Anggota DPMU Dst.

BAB 2. REALISASI DAN RENCANA KERJA

2.1. REALISASI KERJA TRIWULAN/TAHUN PELAPORAN

Menjelaskan rencana kerja yang telah dilakukan pada triwulan/tahun pelaporan ini yang memuat:

(i) Uraian kegiatan, (ii) Penanggung jawab, (iii) Lokasi kegiatan, (iv) Waktu pelaksanaan, (v) Hasil yang sudah dicapai.

(12)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 7 Format 2: Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan

No Uraian Kegiatan

Penanggung

Jawab Lokasi Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang Sudah Dicapai 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Format 3: Realisasi Kerja Tahun Pelaporan No Uraian

Kegiatan

Penanggung Jawab

Loka si

Tahun … Hasil Yang

Sudah Dicapai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diuraikan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan kegiatan yang tidak/belum direalisasikan, serta dijelaskan permasalahan yang menyebabkan kegiatan tersebut tidak/belum direalisasikan.

2.2. RENCANA KERJA TRIWULAN/TAHUN BERIKUTNYA

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada triwulan/tahun berikutnya yang memuat:

(i) Uraian kegiatan, (ii) Penanggung jawab, (iii) Lokasi kegiatan, (iv) Waktu pelaksanaan, (v) Hasil yang diharapkan.

Format 4: Rencana Kerja Triwulan Berikutnya No Uraian

Kegiatan

Penanggung

Jawab Lokasi Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang Diharapkan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Format 5: Rencana Kerja Tahun Berikutnya No Uraian

Kegiatan

Loka si

Diharapkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(13)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 8 BAB 3. PELAKSANAAN KEGIATAN

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan realisasi pelaksanaan kegiatan pada triwulan/tahun pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

3.1. KEMAJUAN KEGIATAN a. Persiapan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Baru untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:

Format 6: Persiapan Desa Sasaran Baru

No Tahapan Kegiatan Jumlah

Desa

Tanggal

Pelaksanaan Keterangan 1 Sosialisasi tingkat Kabupaten

2 Sosilisasi tingkat Desa 3 IMAS Tahap-I

4 Penyusunan Surat Minat dan Proposal 5 Pengajuan Surat Minta dan Proposal 6 Verifikasi Proposal

7 Seleksi Proposal

8 Penetapan Calon Desa Sasaran 9 Pemicuan CLTS

10 Pembentukan KKM 11 IMAS Tahap-II

12 Pembentukan BPSPAMS 13 Penyusunan PJM ProAksi 14 Penyusunan RKM 15 Evaluasi RKM

16 Usulan Penetapan Desa Sasaran 17 Penetapan Desa Sasaran

b. Persiapan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pasca untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:

Format 7: Persiapan Desa Sasaran Pasca

Desa

Tanggal

Pelaksanaan Keterangan 1 Sosialisasi tingkat Kabupaten

(14)

PAMSIMAS

Desa

Tanggal

Pelaksanaan Keterangan 7 Seleksi Proposal

8 Penetapan Calon Desa Sasaran 9 Tindak lanjut pemicuan CLTS 10 Penguatan KKM

11 IMAS Tahap-II 12 Penguatan BPSPAMS 13 Review PJM ProAksi 14 Penyusunan RKM 15 Evaluasi RKM

c. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Baru yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 8: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru No. Lokasi / Desa Sumber

Dana

Kemajuan Pelaksanaan (%)

SAM Sanitasi Pelatihan Promkes Rata-rata

Rata-rata (%)

d. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Pasca yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 9: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca No. Lokasi / Desa Sumber

Dana

Kemajuan Pelaksanaan (%)

SAM Sanitasi Pelatihan Promkes Rata-rata

Rata-rata (%)

e. Kinerja Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan status keberfungsian dan capaian akses pada desa yang pernah mendapatkan Program Pamsimas (desa Pasca), dengan menggunakan format ini:

(15)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 10 Format 10: Kinerja Desa Sasaran Pasca

No. Lokasi / Desa

Keberfungsian SAM Jumlah Pendu

duk (jiwa)

Pemanfaat SAM

Akses Jamban

Pengguna CTPS Baik Seba

gian Tidak Σ

Jiwa % Σ

Jiwa %

Total

3.2. KEMAJUAN KEUANGAN a. Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Baru pelaksanaan tahun ini yang dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Reguler APBN, Reguler APBD, APBD Non Sharing, CSR, dan lain-lain.

Format 11: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru

No. Lokasi / Desa

Target (Rp.) Realisasi (Rp.)

Progres (%) BLM APB

Desa

Kontri busi Masyar

akat

Total BLM APB Desa

akat

Total

I Reguler APBN

Sub Total I II Reguler APBD

Sub Total II III APBD Non Sharing

Sub Total III

IV Corporate Social Responsibility (CSR)

Sub Total IV V dan seterusnya …..

Sub Total V Total

(16)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 11 b. Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Pasca pelaksanaan tahun ini yang dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Hibah Khusus Pamsimas (HKP), Hibah Insentif Desa (HID), Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP), DAK Penugasan, CSR, APBN, APBD dan lain- lain.

Format 12: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca

No. Lokasi / Desa

Progres (%) BLM APB

Desa

akat

Total BLM APB Desa

akat

Total

I Hibah Khusus Pamsimas (HKP)

Sub Total I

II Hibah Insentif Desa (HID)

Sub Total II

III Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP)

Sub Total III

IV Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK Penugasan)

Sub Total IV

V Corporate Social Responsibility (CSR)

Sub Total V VI dan seterusnya …..

Sub Total VI Total

(17)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 12 3.3. STATUS PENYUSUNAN RAD AMPL

Menjelaskan kemajuan proses penyusunan RAD AMPL, dengan menggunakan format berikut:

Format 13: Status Penyusunan RAD AMPL

No. Uraian Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

Keterangan Mulai Selesai

1 Workshop Sosialisasi 2 Penyusunan Dokumen 3 Workshop Expose 4 Proses Pengesahan

5 Peraturan Bupati No: . . . 6 Integrasi RAD AMPL dengan RPJMD

3.4. PERMASALAHAN DAN ALTERNATIF PENANGANAN

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi (jika ada) dalam kegiatan perencanaan, pelaksanaan dan pasca, serta alternatif penanganan dan dukungan yang diharapkan.

Format 14: Permasalahan dan Alternatif Penanganan No. Uraian

Kegiatan Lokasi Hambatan / Kendala

Alternatif Penanganan

Dukungan yang Diharapkan

BAB 4. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK

4.1. KESIMPULAN

Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan triwulan/tahun ini.

4.2. RENCANA TINDAK

Menjelaskan rencana tindak lanjut yang akan diambil dalam triwulan/tahun berikutnya.

LAMPIRAN

Lampiran yang diperlukan sebagai pendukung laporan triwulan/tahun ini.

(18)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 13 Lampiran - 2

LAPORAN PPMU

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

BAB 1. INFORMASI UMUM

1.1. GAMBARAN UMUM

Menjelaskan pelaksanaan program Pamsimas secara umum di seluruh kabupaten dalam provinsi dimaksud dibandingkan dengan Annual Work Plan (AWP), termasuk tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai sampai akhir triwulan/tahun ini.

1.2. STRUKTUR ORGANISASI

Menjelaskan pembentukan dan struktur organisasi PPMU yang memuat:

 Posisi dalam PPMU,

 Nama yang bersangkutan,

 Dinas/instansi,

 Jabatan struktural,

 Nomor kontak (HP).

Format 15: Struktur Organisasi PPMU

No Posisi Nama Dinas/Instansi Jabatan

Struktural

Nomor Kontak (HP) Ketua PPMU

Sekretaris PPMU Anggota PPMU Anggota PPMU Dst.

BAB 2. REALISASI DAN RENCANA KERJA

2.3. REALISASI KERJA TRIWULAN/TAHUN PELAPORAN

Menjelaskan rencana kerja yang telah dilakukan pada triwulan/tahun pelaporan ini yang memuat:

(i) Uraian kegiatan, (ii) Penanggung jawab, (iii) Lokasi kegiatan, (iv) Waktu pelaksanaan, (v) Hasil yang sudah dicapai.

(19)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 14 Format 16: Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan

No Uraian Kegiatan

Penanggung

Jawab Lokasi Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang Sudah Dicapai 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Format 17: Realisasi Kerja Tahun Pelaporan No Uraian

Kegiatan

Loka si

Sudah Dicapai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diuraikan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan kegiatan yang tidak/belum direalisasikan, serta dijelaskan permasalahan yang menyebabkan kegiatan tersebut tidak/belum direalisasikan.

2.4. RENCANA KERJA TRIWULAN/TAHUN BERIKUTNYA

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada triwulan/tahun berikutnya yang memuat:

(i) Uraian kegiatan, (ii) Penanggung jawab, (iii) Lokasi kegiatan, (iv) Waktu pelaksanaan, (v) Hasil yang diharapkan.

Format 18: Rencana Kerja Triwulan Berikutnya No Uraian

Kegiatan

Penanggung

Jawab Lokasi Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang Diharapkan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Format 19: Rencana Kerja Tahun Berikutnya No Uraian

Kegiatan

Loka si

Diharapkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(20)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 15 BAB 3. PELAKSANAAN KEGIATAN

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan realisasi pelaksanaan kegiatan pada triwulan/tahun pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

3.1. KEMAJUAN KEGIATAN a. Persiapan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Baru yang dilaksanakan di kabupaten untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:

Format 20: Persiapan Desa Sasaran Baru

Kabupaten

Jumlah

Desa Keterangan 1 Sosialisasi tingkat Kabupaten

7 Seleksi Proposal

10 Pembentukan KKM 11 IMAS Tahap-II

12 Pembentukan BPSPAMS 13 Penyusunan PJM ProAksi 14 Penyusunan RKM 15 Evaluasi RKM

b. Persiapan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pasca yang dilaksanakan di kabupaten untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:

Format 21: Persiapan Desa Sasaran Pasca

Kabupaten

Jumlah

Desa Keterangan 1 Sosialisasi tingkat Kabupaten

(21)

PAMSIMAS

Kabupaten

Jumlah

Desa Keterangan 7 Seleksi Proposal

10 Penguatan KKM 11 IMAS Tahap-II 12 Penguatan BPSPAMS 13 Review PJM ProAksi 14 Penyusunan RKM 15 Evaluasi RKM

c. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Baru yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 22: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

No. Kabupaten

Desa Sasaran Baru BLM APBN

Desa Sasaran Baru BLM APBD

Desa Sasaran Baru Sumber Dana lainnya Jumlah

Desa

Progres (%)

Jumlah Desa

Progres (%)

Jumlah Desa

Progres (%)

Total

d. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Pasca yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 23: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca

No. Kabupaten

Desa Sasaran Pasca BLM APBN

Desa Sasaran Pasca BLM APBD

Desa Sasaran Pasca Sumber Dana lainnya Jumlah

Desa

Progres (%)

Jumlah Desa

Progres (%)

Jumlah Desa

Progres (%)

Total

(22)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 17 e. Kinerja Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan status keberfungsian sarana di desa yang pernah mendapatkan Program Pamsimas (desa Pasca) dan capaian akses pada kabupaten, dengan menggunakan format ini:

Format 24: Kinerja Desa Sasaran Pasca

No. Kabupaten Jumlah Desa

Keberfungsian SAM

(desa) Jumlah

Pendu duk (jiwa)

Pemanfaat SAM

Akses Jamban

Pengguna CTPS Baik Seba

gian Tidak Σ

Jiwa % Σ

Jiwa %

Total

3.2. KEMAJUAN KEUANGAN a. Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Baru pelaksanaan tahun ini yang dibiayai melalui sumber dana, misalkan: BLM Reguler APBN, BLM Reguler APBD, APBD Non Sharing, CSR dan lain-lain.

Format 25: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru

No. Kabupaten Jumlah

Desa

Pro gres BLM APB (%)

Desa

Konstri busi Masyar

akat

Total BLM APB Desa

akat

Total

1 Kabupaten AAAAA a Reguler APBD b Reguler APBN c APBD Non Sharing d CSR

e dst …

Sub Total 1 2 Kabupaten BBBBB

a Reguler APBD b Reguler APBN c APBD Non Sharing d CSR

e dst …

Sub Total 2 3 Kabupaten CCCCC

a Reguler APBD b Reguler APBN c APBD Non Sharing d CSR

e dst …

Sub Total 3

(23)

PAMSIMAS

Desa

Pro gres BLM APB (%)

Desa

akat

Total

4 dan seterusnya …..

Sub Total dst …..

Total

b. Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Pasca pelaksanaan tahun ini yang dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Hibah Khusus Pamsimas (HKP), Hibah Insentif Desa (HID), Hibah Air minum Perdesaan (HAMP), DAK Penugasan, CSR, APBN, APBD dan lain- lain.

Format 26: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca

Desa

Pro gres BLM APB (%)

Desa

akat

Total

1 Kabupaten AAAAA a HKP

b HID c HAMP

d DAK Penugasan e CSR

f dst …

Sub Total 1 2 Kabupaten BBBBB

a HKP b HID c HAMP

f dst …

Sub Total 2 3 Kabupaten CCCCC

a HKP b HID c HAMP

f dst …

Sub Total 2 4 dan seterusnya …..

Sub Total dst …..

Total

(24)

PAMSIMAS

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 19 3.3. STATUS PENYUSUNAN RAD AMPL

Menjelaskan kemajuan proses penyusunan RAD AMPL, dengan menggunakan format berikut:

Format 27: Status Penyusunan RAD AMPL No

. Uraian Kegiatan Jumlah

Kabupaten Keterangan

1 Workshop Sosialisasi 2 Penyusunan Dokumen 3 Workshop Expose 4 Proses Pengesahan 5 Peraturan Bupati

6 Integrasi RAD AMPL dengan RPJMD

3.4. PERMASALAHAN DAN ALTERNATIF PENANGANAN

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi (jika ada) dalam kegiatan perencanaan, pelaksanaan dan pasca serta alternatif penanganan dan dukungan yang diharapkan.

Format 28: Permasalahan dan Alternatif Penanganan No. Uraian

Kegiatan Lokasi Hambatan / Kendala

Alternatif Penanganan

Dukungan yang Diharapkan

BAB 4. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK

4.1. KESIMPULAN

Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan triwulan/tahun ini.

4.2. RENCANA TINDAK

Menjelaskan rencana tindak lanjut yang akan diambil dalam triwulan/tahun berikutnya.

LAMPIRAN

Lampiran yang diperlukan sebagai pendukung laporan triwulan/tahun ini.