SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH Tanggal: (2) Nomor: (3)

(1)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 255/PMK.05/20l0 TENTANG TATA CARA PENGESAHAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA YANG BERSUMBER DAR! HIBAH LUAR NEGERI/

HIBAH DALAM NEGERI YANG DlTERIMA LANGSUNG OLEH KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA DALAM BENTUK UANG

FORMAT SURA T PERI NT AH PENGESAHAN HIBAH

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ... (1)

SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH

Tanggal: (2) Nomor: (3)

Kuasa Bendahara Umum Negara, KPPN 4)

Agar melakukan pengesahan sejumIah:

Saldo awal Rp (5)

Penerimaan Rp (6)

Pengeluaran Rp (7)

Saldo akhir Rp (8)

Tahun Anggaran : (9)

Dasar Pengesahan (10) Kewenangan Pelaksanaan (KP/KD/DK/TP) .. (11)

FungsijSubfungsijProgram (12)

Satker

... (13)

Unit Organisasi

... (14)

Lokasi

(15) (16)

JUMLAH DANG PENGELUARAN KEG/SUB KEG/

AKUN BELANJA

Sumber dana : (17)

PENERIMAAN AKUN PENDAP ATAN

BAGIAN ANGGARAN ^I JDMLAH UANG 999.02

JumIah Penerimaan I (23)

... (18)

JumIah Pengeluaran

... (19)

... (22)

... (20) ... (21)

Uraian antara lain keperluan pengesahan (25)

Telah diterbitkan SP3 (30) Tanggal Nomor

Kasi PPHLN:

Saldo Dana Hibah I (24)

(26) tanggal .

A.n. Menterij Ketua Lembaga (27)

... (28 ... 29)

*seluruh penerimaan dalam mata uang asing dicantumkan sebesar ekuivalen rupiah

(2)

- 2-

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH (SP2H)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1)

Diisi uraian kementerian negaraj lembaga (2)

Diisi tanggal diterbitkan SP2H (3)

Diisi nomor SP2H (4)

Diisi uraian KPPN yang melakukan pengesahan, diikuti kode KPPN (5)

Diisi saldo awal HLNL Dang (6)

Diisi jumlah HLNL Dang telah diterima (7)

Diisi jumlah belanja yang bersumber dari HLNL Dang (8)

Diisi selisih antara penerimaan dengan pengel uaran (9)

Diisi tahun anggaran (10)

Diisi dasar diterbitkannya SP2H, misalnya nomor DD APBN, nomor dan tanggal DIPA, atau dokumen penerimaan dan pengeluaran lainnya

(11)

Diisi kode 2 digit kewenangan pelaksanaan satker penerima hibah (12)

Di isi kode fungsi, subfungsi, dan program (13)

Diisi kode satker (6 digit) (14)

Diisi kode unit organisasi (15)

Diisi kode lokasi, kode provinsi (2 digit) dan kabupatenjkota (2 digit) (16)

Diisi uraian satker yang bersangkutan (17)

Diisi sumber dana "HLN"

(18)

Diisi akun belanja (19)

Diisi jumlah rupiah masing-masing akun belanja (20)

Diisi kode akun pendapatan untuk bagian anggaran 999.02 (21)

Diisi jumlah rupiah masing-masing akun pendapatan hibah (22)

Diisi total rupiah jumlah belanja yang bersumber dari HLNL Dang (23)

Diisi total rupiah jumlah pendapatan HLNL Dang (24)

Diisi saldo dana HLNL Dang yang diterima (25)

Diisi uraian keperluan pengesahan (26)

Diisi lokasi instansi penerbit SP2H dan tanggal penerbitan SP2H (27)

Diisi uraian kementerianjlembaga terkait (28)

Diisi nama jabatan yang berwenang menerbitkan SP2H j pejabat , penandatangan SP2H

(3)

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

-3-

(29) Diisi nama dan NIP penandatangan SP2H (30)

Diisi cap "telah diterbitkan SP3H Tanggal ... Nomor: ... " dan paraf Kepala Seksi PPHLN

MENTERI KEUANGAN ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJ )

(4)

LAMPIRA PERATURAN MENTERI KEUANC J;

NOMOR 255'PMK.OS/2010 TENTANG TI '/\

CARA PENGESAHAN REAL!:, ~:;I PENDAPATAN DAN BELANJA YA rc BERSUMBER DARI HIBAH LUAR NEGE ],1

HIBAH DALAM NEGERI YANG DITE!'! [,:\

LANGSUNG OLEH KEMENTEm .:\

NEGARA/LEMBAGA DALAM BEN] n<

UANG

... (3)

... (4)

... (5)

... (6)

SURAT PERNY AT AAN TELAH MENERIMA HIBAH DAN BELANJA LANGSUNG DALAM BENTUK UANG TANP A MELALUI KPPN (SPTMHBL) NOMOR. (l)TANGGAL (2) Menyatakan bahwa saya atas nama: Kementerian NegarajLembaga Nama dan Kade Satker Namar dan Tanggal DIPA Namar dan Tanggal SP Pengesahan bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan dan belanja yang dananyc' bersumber dari (7) yang diterima langsung dari: Pemberi Hibah : (8) Namar NPH : (9) Namar Register : (10) Nilai Kamitmen Hibah : (11) tanpa melalui KPPN dengan rincian sebagai berikut: Realisasi Akun s.d. Bulans.d. Bulan iniBulan iniPagu Sisa lalu Pendapatan ... (12)

... (13)

... (14)... (15)

... (16)... (17)

Belanja ... (18)

... (19)

... (20)... (21)

... (22)... 123)

Bukti-bukti terkait hal tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja (24) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsianal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

... (25), tanggal, bulan, tahun Pengguna Anggaranj

Kuasa Pengguna Anggaran, Nama (26)

NIP (27)

(5)

-2-

PETDNJDK PENGISIAN

SDRA T PERNY AT AAN TELAH MENERIMA HIBAH DAN BELANJA LANGSDNG DALAM BENTDK DANG TANP A MELALDI KPPN (SPTMHBL)

NOMOR URAIAN PEN GIS IAN

(1)

Diisi namar SPTMHBL Dang (2)

Diisi tanggal SPTMHBL Dang (3)

Diisi uraian kementerian/lembaga (4)

Diisi nama dan kade satker / unit (5)

Diisi namar dan tanggal DIPA (6)

Diisi nom or dan tanggal SP2H untuk HLNL Dang, atau namar dan tanggal SPM Pengesahan untuk HDNL Dang

(7)

Diisi jenis hibah langsung, HLNL Dang atau HDNL Dang (8)

Diisi nama pemberi hibah (9)

Diisi namar NPH/ Grant Agreement (10)

Diisi namar register (11)

Diisi nilai hibah yang disepakati sesuai NPH/ Grant Agreement (12)

Diisi akun 431211 untuk Pendapatan Hibah Luar Negeri-Perarangan, 431212 untuk Pendapatan Hibah Luar Negeri-Bilateral, 431213 untuk Pendapatan

Hibah Luar Negeri-Mul~ilateral, 431219 untuk Pendapatan Hibah Luar Negeri Lainnya, akun 431111 untuk Pendapatan Hibah Dalam Negeri - Perarangan, 431112 untuk Pendapatan Hibah Dalam Negeri - Lembaga/Badan Dsaha, 431119 untuk Pendapatan Hibah Dalam Negeri lainnya.

(13)

Diisi pagu hibah HLNL /HDNL Dang yang akan diterima dalam tahun anggaran berjalan

(14)

Diisi realisasi pendapatan HLNL /HDNL Dang s.d. bulan lalu (15)

Diisi realisasi pendapatan HLNL /HDNL Dang bulan ini (16)

Diisi realisasi pendapatan HLNL /HDNL Dang s.d. bulan ini (17)

Diisi sisa pendapatan HLNL/HDNL Dang yang belum terealisasi (18)

Diisi pagu anggaran belanja yang bersumber dari HLNL/HDNL Dang selama tahun anggaran berjalan

(20)

Diisi realisasi belanja yang bersumber dari HLNL/HDNL Dang s.d. bulan lalu (21)

Diisi realisasi belanja yang bersumber dari HLNL/HDNL Dang untuk bulan ini (22)

Diisi realisasi belanja yang bersumber dari HLNL/HDNL Dang s.d. bulan ini (23)

Diisi sisa pagu belanja

(6)

-3-

(24) Diisi uraian satker

(25)

Diisi kota terripat Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dan tangga]

penerbitan SPTMHBL

(26)

Diisi nama PA/Kuasa PA

(27)

Diisi NIP PA/Kuasa PA

MENTER! KEUANGAN

ttd.

AGUS D.W. MARTOW ARDOJ(

(7)

/.

LAMPIR.I I III PERATURAN MENfER! KEUAN A.'1 NOMOR255 /PMK05/2010 TENfANGI T', CARA PENGESAHAN REAL] A.~;[

PENDAPATAN DAN BELANJA Y ~"O:;

BERSUMBER DAR! HIBAH LUAR NEG RIi HIBAH DALAM NEGERI YANG DITEf IH

LANGSUNG OLEH KEMENfEl ~ I,' NEGARA/LEMBAGA DALAM BEN l.I)~

UANG

(KOP SURAT)

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ...

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor SPTJM- .

1. Nama Satuan Kerja 2. Kode Satuan Kerja

3. Nomor dan Tanggal DIPA 4. Kegiatan/Sub Kegiatan 5. Klasifikasi Belanja 6. No. Grant/Register

Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan bertanggung jawab terhadap:

1. Penerimaan (1)nomor register (2)sebesar Rp ,(3)

2. Belanja yang bersumber dari hibah sebagaimana butir 1, sebesar

Rp ⁽⁴⁾atas beban DIPA Nomor ^,(5) dengan akun ⁽⁶⁾

hingga ditandatangani SPTJM ini seluruh penerimaan hibah telah diajukan pengesahannya dan seluruh kewajiban yang berkaitan dengan perpajakan telah kami penuhi.

Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara atas belanja sebagaimana angka 2, kami bersedia untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

... , (7)

Pengguna Anggaran/

Kuasa Pengguna Anggaran

... (8)

NIP (9)

(8)

-2-

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

.-

NOMOR URAIAN PENGISIAN

(1)

Di isi nama HLNLjHDNL Dang (2)

Di isi nomor register _..

(3) Di isi jumlah HLNLjHDNL Dang yang diterima

(4)

Di isi jumlah belanja yang bersumber dari HLNLjHDNL Dang (5)

Di isi nomor DIPA atas belanja yang bersumber dari HLNLjHDNL Dang (6)

Di isi kode akun belanja (7)

Di isi tempat dan tanggal pembuatan SPTJM (8)

Di isi nama PAj Kuasa PA penandatangan SPTJM (9)

Di isi NIP PAj Kuasa PA penandatangan SPTJM

EN

MENTERIKEUANGAN ttd.

AGUS D.W. MARTOWAH )0:0

(9)

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 255/PMK.05/2010 TENTANG TAT A CARA PENGFSAHAN REAUSASI '- PENDAPATAN DAN BELANJA YANG

BERSUMBER DARI HIBAH WAR NEGERI/

HIBAH DALAM NEGERI YANG DITERIMA LANGSUNG OLEH KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA DALAM BENTUK UANG

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH PEMBUKUAN (SP3)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

DIREKTORA T JENDERAL PERBENDAHARAAN

NSS : 9999999 A SURA T PERINT AH PENGESAHAN

PEMBUKUAN (SP3)

Nomor SP2H Tanggal Satker

... 1)

: 2)

... 3) Dari Tanggal Nomor

Tahun Anggaran

: 4)

: 5)

: 6)

: 7)

Hendaklah mengesahkan sejumlah penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:

Penerimaan ^RPol 8)

Pengeluaran Rp. 9)

Saldo Dana Rp.I 10)

HLNL Uang Uraian

... 11)

Kepala Seksi PPHLN

... 13)

Kuasa Bendahara Umum Negara

... 14)

Jakarta~^... 12) Kepala Seksi Bank/ Giro Pos/Bendum

... 15)

(10)

-2-

PETUNJUK PENGISIAN

SURA T PERINT AH PEMBUKUAN (SP3)

NOMOR URAl AN PENGISIAN

(1)

Diisi nomOI: SP2H (2)

Diisi tanggal SP2H (3)

Diisi uraian satker / unit sesuai yang ada pada SP2H (4)

Diisi Bendahara Umum Negara atau Kuasa Bendahara Umum Negara (5)

Diisi tanggal diterbitkan SP3 (6)

Diisi nomor dengan susunan nomor penerbitan SP3/kode KPPN/kodE (7) bank

Diisi pendapatan hibah (9)

Diisi belanja (10)

Diisi selisih antara penerimaan dengan pengeluaran (11)

Diisi uraian keperluan pengesahan (12)

Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP3 (13)

Diisi nama Kepala Seksi PPHLN (14)

Diisi nama dan NIP Kuasa Bendahara Umum Negara (15)

Diisi nama dan NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pos/Bendum

GIARTO NIP19590420

EN

MENTERI KEUANGAt'f ttd.

AGUS D,W. MARTOWi RIJOro

(11)

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERl KEUANGAN NOMOR 255/PMK.05/2010 TENTANG TAT A CARA PENGESAHAN REAUSASI PENDAPATAN DAN BELANJA YANG BERSUMBER DARI HIBAH LUAR NEGERl/

HIBAH DALA.\.1 NEGERI YANG DITERlMA LANGSUNG OLEH KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA DALAM BENTUK UANG

FORMAT SURAT PERINTAH MEMBAYAR PENGESAHAN (SPM PENGESAHAN)

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA (1)

SURAT PERI NT AH MEMBA YAR PENGESAHAN

Tanggal : (2) Nomor : (3)

Kewenangan Pelaksanaan (KP/KD/DK/TP) .. (11)

FungsijSubfungsijProgram (12)

Satker Unit Organisasi Lokasi

Kuasa Bendahara Umum Negara, KPPN (4)

Agar melakukan pengesahan sejumlah:

Saldo awal Rp (5)

Penerimaan Rp (6)

Pengeluaran Rp (7)

Saldo akhir Rp (8)

Tahun Anggaran : (9)

Dasar Pengesahan (10)

... (13) (14) (15)

... (16)

Sumber dana : (17)

... (22) ... (19) JUMLAH UANG

Jumlah Penerimaan I (23)

... (21) PENERIMAAN

AKUN PENDAP AT AN

BAGIAN ANGGARAN I JUMLAH UANG 999.02

... (20) PENGELUARAN

KEG/SUB KEG/

AKUN BELANJA ... (18) Jumlah

Pengeluaran

Saldo Dana HDNL Uang I (24)

Uraian antara lain keperluan pengesahan (25)

Telah diterbitkan SP2D Pengesahan (30)

Tanggal Nomor Kasi Pencairan Dana:

26) tanggal .

A.n. MenterijKetua Lembaga .. (27) ... (28) ... (29)

(12)

-2-

PETUNJUK PENGISIAN SPM PENGESAHAN

NOMOR URAl AN ISIAN

(1)

Diisi uraian kementerian negarajlembaga (2)

Diisi tanggal diterbitkan SPM Pengesahan (3)

Diisi nomor SPM Pengesahan (4)

Diisi uraian KPPN setempat yang melakukan pengesahan, diikuti kode (5) KPPN

Diisi saldo awal HDNL Uang (6)

Diisi jumlah HDNL Uang telah diterima (7)

Diisi jumlah belanja yang bersumber dari HDNL Uang (8)

Diisi dasar diterbitkannya SPM Pengesahan, misalnya nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIPA, atau dokumen penerimaan dan pengeluaran

lainnya (11)

Diisi kode 2 digit kewenangan pelaksanaan satker penerima hibah (12)

Di isi kode fungsi, sub fungsi, dan program (13)

Diisi kode satker (6 digit) (14)

Diisi kode unit organisasi (15)

Diisi kode lokasi, kode propinsi (2 digit) dan kabupatenjkota (2 digit) (16)

Diisi uraian satker yang bersangkutan (17)

Diisi sumber dana "HDN"

(18)

Diisi jumlah masing-masing akun belanja (20)

Diisi kode akun pendapatan untuk bagian anggaran 999.02 (21)

Diisi jumlah masing-masing akun pendapatan hibah (22)

Diisi total belanja yang bersumber dari HDNL Uang (23)

Diisi total pendapatan HDNL Uang (24)

Diisi uraian keperluan pengesahan

.

(26) Diisi lokasi Instansi Penerbit SPM Pengesahan dan tanggal penerbitan SPM Pengesahan

(27)

Diisi uraian kementerian negarajlembaga terkait

(13)

-3-

(28) Diisi nama jabatan yang berwenang menerbitkan/ pejabat penandatangar SPM Pengesahan

(29)

Diisi nama dan NIP penandatangan SPM Pengesahan

(30)

Diisi cap "telah diterbitkan SP2D Pengesahan, tanggal ... nomor: ... " dan paraf Kepala Seksi Pencairan Dana.

MENTERI KEUANGAN ttd.

AGUS D.W. MARTOW ARDOJO