VARIASI STRENGTHENING EXERCISE DALAM PENANGANAN OSTEOARTHRITIS KNEE PADA LANSIA

(1)

VARIASI STRENGTHENING EXERCISE DALAM PENANGANAN OSTEOARTHRITIS KNEE PADA LANSIA

SKRIPSI

Untuk memenuhi Persyaratan Program Sarjana Terapan Fisioterapi

TABITA WIDYASARI 022021021

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI UNIVERSITAS BINAWAN

JAKARTA 2021

(2)

VARIASI STRENGTHENING EXERCISE DALAM PENANGANAN OSTEOARTHRITIS KNEE PADA LANSIA

SKRIPSI

Untuk memenuhi Persyaratan Program Sarjana Terapan Fisioterapi

TABITA WIDYASARI 022021021

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI UNIVERSITAS BINAWAN

JAKARTA 2021

(3)

i Program Studi Fisioterapi Binawan LEMBAR PENGESAHAN

Skripsi ini diajukan oleh : Nama : Tabita Widyasari

NPM : 022021021

Program studi : Fisioterapi

Judul Skripsi : Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia (Literature Review)

Telah berhasil dipertahankan untuk kelayakan oleh tim pembahas yang terdiri dari pembimbing dan pembahas sebagai bagian dari persyaratan yang diperlukan dalam menyelesaikan program Sarjana Terapan Fisioterapi pada Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan dan Teknologi Universitas Binawan

TIM PEMBAHAS

Pembimbing :

1. Ezra Bernandus Wijaya., SST.,Ft,. M.Sc (…...…………..………..)

2. Siswo Poerwanto,Ph.D, MPH, MSc, BSc (…...…………..………..)

Pembahas :

1. Ezra Bernandus Wijaya., SST.,Ft,. M.Sc (…...…………..………..)

2. Dini Nur Alpiah, S.Tr.Ftr,.MARS (…...…………..………..)

Mengetahui

Ketua Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan dan Teknologi

Universitas Binawan

(Noraeni Arsyad, SST.Ft.,M.Pd)

(4)

ii Program Studi Fisioterapi Binawan LEMBAR PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tabita Widyasari NPM : 022021021

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang saya susun dengan judul

“Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia (Literature Review)”

Adalah benar-benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat dari skripsi milik orang lain. Apabila pada kemudian hari pernyataan saya salah maka saya bersedia menerima sanksi akademis yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan bilamana diperlukan.

Jakarta, November 2021

(Tabita Widyasari)

(5)

iii Program Studi Fisioterapi Binawan PERNYATAAN ORISINALITAS DAN SUMBER INFORMASI

SERTA PELIMPAHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tabita Widyasari

NPM : 022021021

Program Studi : Fisioterapi

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi berjudul “Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia (Literature Review)” adalah benar karya saya dengan arahan dari komisi pembimbing dan belum diajukan dalam bentuk apa pun kepada perguruan tinggi mana pun. Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan dalam daftar pustaka di bagian akhir skripsi ini.

Dengan ini saya melimpahkan hak cipta dari karya tulis saya kepada Universitas Binawan.

(Tabita Widyasari)

(6)

iv Program Studi Fisioterapi Binawan LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA TULIS

ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS (Hasil Karya Perorangan)

Sebagai civitas akademis Universitas Binawan, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tabita Widyasari

NPM : 022021021

Program Studi : Fisioterapi Jenis Karya : Skripsi

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Binawan Hak Bebas Royalti Non-Ekslusif (Non-Exclusive RoyaltyFree Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

“Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia (Literature Review)”

Beserta perangkat yang ada (bila diperlukan). Dengan Hak bebas Royalti NonEksklusif ini Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan Bentuk menyimpan, mengalih media memformatkan, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data (database), mendistrisibusikan, dan menampilkan mempublikasikannya di internet atau di media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin diri saya selama mencantumkan nama saya sebagai penulis pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak Cipta dalam karya ilmiah ini menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, November 2021 Yang menyarankan

(Tabita Widyasari)

(7)

v Program Studi Fisioterapi Binawan HAK CIPTA

Dilarang mengutip sebagian atau seluruh skripsi ini tanpa mencantumkan atau menyebutkan sumbernya. Pengutipan hanya untuk kepentingan pendidikan, penelitian, penulisan karya ilmiah, penyusunan laporan, penulisan kritik, atau tinjauan suatu masalah; dan pengutipan tersebut tidak merugikan kepentingan Universitas Binawan.

Dilarang mengumumkan dan memperbanyak sebagian atau seluruh skripsi ini dalam bentuk apa pun tanpa izin Universitas Binawan.

(8)

x Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan RIWAYAT HIDUP

Nama : Tabita Widyasari

NPM : 022021021

Email : [email protected] Riwayat Pendidikan

SD : SDSMardi Waluya Cibinong

SMP : SMPSMardi Waluya Cibinong SMA : SMAN 1 Cibinong

Diploma 3 : Program Vokasi Universitas Indonesia Pekerjaan : Fisioterapi

(Tabita Widyasari)

(9)

xi Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat, rahmat dan karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan skripsi ini. Penulisan Skripsi ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Terapan Jurusan Fisioterapi pada Universitas Binawan. Telah banyak bantuan yang diberikan kepada saya baik dalam bentuk moril maupun materil. Saya menyadari tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan Skripsi ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tugas karya akhir ini. Untuk itu saya menyampaikan rasa terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu sehingga tugas karya akhir ini dapat terselesaikan dengan baik. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:

1. Tuhan Yesus Kristus atas segala karunia-Nya penulis diberikan kesehatan, kemudahan, kelancaran, semangat dan pikiran positif dalam menyelasaikan skripsi ini.

2. Ibu Mia Srimiati, S.Gz.,M.Si selaku DEKAN Fakultas Ilmu Kesehatan Dan Teknologi Universitas Binawan yang telah mendukung berjalannya perkuliahan saya di Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia.

3. Ibu Noraeni Arsyad, SST.Ft.,M.Pd selaku Ketua Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan yang telah mendukung perkuliahan dan membantu saya selama perkuliahan.

4. Bapak Ezra Bernandus Wijaya.,SST.,Ft,. M.Sc dan Siswo Poerwanto, PhD., MPH, M.Sc selaku dosen pembimbing skripsi yang selalu memberikan semangat, selalu membantu dan sabar dalam segala sesuatu terkait perihal akademik maupun dalam penyusunan Tugas Karya Akhir ini sehingga Tugas Karya Akhir ini dapat terselesaikan.

5. Terimakasih banyak untuk Mama dan alm Papa yang selalu mendukung saya, selalu mendukung pilihan penulis untuk tetap semangat menjalani kehidupan dan pendidikan, terimakasih sudah mendidik penulis dan mengajarkan penulis untuk menjadi anak yang baik, mandiri, dan selalu bersyukur dengan kehidupan yang sederhana. Yang tidak pernah lelah untuk mencari nafkah dari pagi hingga malam demi penulis bisa menempuh sekolah tinggi. Terimakasih untuk semuanya.

6. Terima kasih kepada teman teman penulis Kak Nia, Kak Dio, Niza, Hanna, Teman teman Klinik Body Soul Center Kemang dan Semua teman teman penulis yang lainnya yang

(10)

xii Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan

Namanya tidak dapat disebutkan satu persatu yang selalu mendukung penulis untuk tetap semangat dalam mengerjakan skripsi.

7. Terimakasih teman sejawatku “FT Program B” yang selama ini sudah bersama-sama dari awal perkuliahan , belajar, berbagi ilmu satu sama lain sampai menempuh sarjana ini, walaupun banyak konflik, penulis yakin kita semua akan sukses bersama.

8. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu persatu, yang tidak terjangkau oleh kedua tangan namun doa’nya selalu sampai dan mengiringi langkah ini. Semoga Tuhan selalu melimpahkan rahmat dan lindungan-Nya

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik kepada semua pihak yang telah disebutkan di atas. Saya menadari bahwa Skripsi ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak dengan harapan bahwa skripsi ini akan menjadi semakin baik. Akhir kata, semoga Skripsi ini membawa manfaat bagi pengemban ilmu.

Tabita Widyasari

(11)

xiii Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan Skripsi, November 2021

“Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia (Literature Review)”

ABSTRAK

Latar Belakang : Osteoarthritis (OA) adalah bentuk arthritis yang paling umum dan memiliki salah satu tingkat komorbiditas tertinggi. Osteoarthritis adalah penyakit kronik dan degeneratif yang ditandai dengan nyeri dan kerusakan kartilago sendi. Osteoarthritis adalah penyakit yang bersifat kronik, progresif lambat,dan ditandai dengan adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi serta pembentukan tulang baru pada permukaan sendi. OA lutut didiagnosis secara klinis pada lansia atau orang berusia 45 tahun atau lebih dengan aktivitas terkait nyeri sendi dan kekakuan sendi pagi hari berlangsung 30 menit atau kurang.

Tujuan Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa secara dalam mengenai Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia.

Metode : Jurnal dari masing-masing data base yang sudah terpilih dari pertanyaan penelitian, kemudian di appraisal. Berikut ini hanya ditulis 5 appraisal saja , appraisal lainnya terlampir.

Hasil : Dari hasil pembahasan 9 (Sembilan) literatur diatas mengenai pengaruh variasi strengthening exercise dalam penanganan osteoarthritis knee pada lansia terhadap peningkatan fungsional, dapat disimpulkan bahwa menurut peneliti dari semua literatur mengenai variasi exercise baik dan efektif adanya dalam penanganan Knee Osteoarthritis.

Bedasarkan 9 (Sembilan) literatur yang di kaji mendapatkan hasil signifikan terhadap peningkatan fungsional, penurunan nyeri dan peningkatan kekuatan otot secara statistik atau bermakna dalam statistik.

Kesimpulan : Secara keseluruhan literatur yang didapatkan hasil yang baik dari intervensi strengthening exercise terhadap pengurangan nyeri pada pasien osteoarthritis pada lansia.

Kata Kunci : Strengthening Exercise, Osteoarthritis, WOMAC, VAS.

(12)

xiv Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan

ANALYSIS OF VARIATIONS OF STRENGTHENING EXERCISE IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS IN THE ELDERLY

(LITERATURE REVIEW) ABSTRACT

Background : Osteoarthritis is a chronic and degenerative disease characterized by pain and joint cartilage damage. Knee OA is associated with limited mobility of the lower extremities, resulting in impaired balance and gait, thereby reducing mobility and function in patients with knee OA. Exercises to increase muscle strength and joint mobility often require considerable commitment from the patient over a long period of time.

Research Objectives: This study aims to describe some of the literature on the effect of variations in hip strengthening and knee exercise in patients with knee osteoarthritis in functional improvement.

Methods : Nine literatures with study design : Systematic Review/Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Experimental Study, Quasi Experiment, Comparative Study, Cohort Study, Case Control Study, Knee Osteoarthritis sample, publication year last 10 years (2011–2021), The variables measured were functional improvement and exclusion criteria of irrelevant study designs and published studies of more than 10 years.

Results : 9 literatures from 4 databases showed that there was a functional increase that affected pain in knee OA patients.

Conclusion : It can be concluded that variations in exercise are good and effective in the treatment of knee osteoarthritis based on the 9 (nine) literatures studied that obtained significant results on functional improvement, decreased pain and increased muscle strength statistically or statistically significant.

Keywords : Knee Osteoarthritis, Strengthening Exercises, Functional OA

(13)

1 Program Studi Fisioterapi Universitas Binawan

DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT……… …ii

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN SUMBER INFORMASI ... iii

SERTA PELIMPAHAN HAK CIPTA ... iii

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA TULIS ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS (Hasil Karya Perorangan) ... iv

HAK CIPTA ... v

RIWAYAT HIDUP ... 10

KATA PENGANTAR ... 11

DAFTAR ISI ... 1

BAB I ... 6

PENDAHULUAN ... 6

1.1 Latar Belakang ... 6

1.2 Rumusan Masalah ... 8

BAB II ... 10

KAJIAN TEORI ... 10

2.1 Ostheoarthritis ... 10

2.2 Epidemiologi ... 11

2.3 Anatomi ... 12

2.4 Patofisiologi ... 18

2.5 Faktor Resiko ... 19

2.6 Klasifikasi dan Gambaran Osteoarthritis lutut Secara Radiologis ... 22

2.7 Strenthening ... 23

2.8 Etiologi ... 19

2.9 Manifestasi Klinis ... 19

2.10 Prognosis ... 20

2.11 Penanganan Medis untuk Osteoartritis Genu ... 23

BAB III ... 25

KERANGKA KONSEP DAN DESKRIPSI VARIABEL ... 25

3.1 KERANGKA KONSEP ... 25

3.2 Deskripsi Variabel ... 26

2.12 Berdasarkan kerangka konsep yang sudah dijelaskan sebelumnya, Beberapa Variabel yang dapat diuraikan sebagai berikut : ... 26

3.2.1 Osteoarthritis Knee ... 26

(14)

BAB IV ... 31

METODE PENELITIAN ... 31

BAB V ... 45

HASIL DAN PEMBAHASAN ... 45

(15)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Knee Joint ... 13

Gambar 2. 2 Knee Joint, Articutatio genus;in 90^o fLexion;ventral view ... 14

Gambar 2. 3 Knee joint, ArticuLatio genus;dorsaI view ... 15

Gambar 2. 4 Menisci of the knee joint ... 16

Gambar 2. 5 Muscles in the region of the knee joint, medial view ... 17

Gambar 2. 6 muscles in the region of the knee joint, dorsal view ... 17

Gambar 2. 7 Radiologi Ostheoarthritis ... 22

(16)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jaring Laba-Laba ...

Lampiran 2 Aplikasi Pencarian Literatur...

Lampiran 3 Skrining Jurnal...

Lampiran 4 Format Appraisal ...

Lampiran 5 Appraisal...

(17)

DAFTAR SINGKATAN

ADL : Activity Daily Living

AIM : Arthritis Impact Measurement OA : Osteoarthritis

KOA : Knee Osteoarthritis Depkes : Departemen Kesehatan Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar VAS : Visual Analog Scale OKS : Oxford Knee Score

MRI : Magnetic Resonance Imaging NRS : Numerical Rating Scale

VRS :Verbal Rating Scale SF-36 : Short Form 36 Questionnaire

WOMAC : Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index KOOS : Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

LGS : Lingkup Gerak Sendi WHO : World Health Organization

US : Ultrasound MRI : Magnetic resonance imaging IKHOAM : Ibadan Knee Osteoarthritis Outcome Measure

(18)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteoarthritis ( OA) adalah bentuk arthritis yang paling umum dan memiliki salah satu tingkat komorbiditas tertinggi. Osteoarthritis adalah penyakit kronik dan degenerative, yang ditandai dengan nyeri dan kerusakan kartilago sendi. Osteoarthritis adalah penyakit yang bersifat kronik, progresif lambat,dan ditandai dengan adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi serta pembentukan tulang baru pada permukaan sendi.

OA lutut didiagnosis secara klinis pada lansia atau orang berusia 45 tahun atau lebih dengan aktivitas terkait nyeri sendi dan kekakuan sendi pagi hari berlangsung 30 menit atau kurang (Hindle, Whitcomb, Briggs, & Hong, 2012)

Osteoarthritis lutut biasanya menyerang wanita lebih banyak daripada pria dan memiliki prevalensi antara 10-15% pada usia 35 dan 35 tahun. -45% pada usia 65.

(Daşkapan et al., 2013) Lutut adalah sendi yang paling sering terlibat dalam OA. Telah ditunjukkan bahwa kekuatan otot dan kapasitas fungsional berkurang pada pasien yang berurusan dengan penyakit ini, dan konsekuensi fungsional OA lutut dikaitkan dengan keterbatasan mobilitas ekstremitas bawah. Penurunan fungsi paha depan dapat terjadi.

menyebabkan gangguan keseimbangan dan gaya berjalan, sehingga mengurangi mobilitas dan fungsi pada pasien OA lutut.

Osteoarthritis sendiri terbagi menjadi 2 jenis yaitu: osteoarthritis primer ( OA Primer) dan osteoarthritis sekunder ( OA Sekunder ). Osteoarthritis primer atau juga dikenal dengan OA idiopatik adalah jenis osteoarthritis yang belum diketahui penyebabnya dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik maupun perubahan lokal pada sendi. Meskipun begitu, banyak pihak yang menghubungkan osteoarthritis jenis ini dengan faktor penuaan. Osteoarthritis sekunder adalah jenis osteoarthritis yang disebabkan oleh penyakit atau kondisi lainnya seperti pada post-traumatik, kelainan kongenital dan pertumbuhan, kelainan tulang dan sendi, penyakit akibat deposit kalsium, kelainan endokrin, metabolik, inflamasi, serta faktor risiko lainnya seperti obesitas.

(Wittenauer, Smith, & Aden, 2013)

(19)

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2004 , diketahui bahwa OA diderita oleh 151 juta jiwa di seluruh dunia dan mencapai 24 juta jiwa di kawasan Asia Tenggara. Prevalensi osteoarthritis total di Indonesia 34,3 juta orang pada tahun 2002 dan mencapai 36,5 juta orang pada tahun 2007 . Diperkirakan 40% dari populasi usia diatas 70 tahun menderita osteoarthritis, dan 80% pasien osteoarthritis mempunyai keterbatasan gerak dalam berbagai derajat dari ringan sampai berat yang berakibat mengurangi kualitas hidupnya karena prevalensi yang cukup tinggi .

Kasus osteoarthritis pada umumnya terjadi pada lutut, atau biasa disebut dengan osteoarthritis genu (OA genu). OA genu dapat ditandai dengan adanya keluhan nyeri hebat disekitar lutut dan terhambatnya mobilitas sendi ketika beraktivitas. Dalam hal ini, fisioterapi dapat berperan penting dalam mengurangi rasa nyeri serta peningkatan mobilitas pada pasien. Menurut Kementrian Kesehatan RI 2015 , fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukkan kepada individu dan/atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan fungsi, komunikasi.

Osteoarthritis (OA) dari sendi lutut menghasilkan rasa sakit kronis dan penurunan fungsional di antara orang dewasa yang lebih tua. Kelemahan otot pinggul telah diamati pada orang menyebabkan rasa sakit kronis dan penurunan fungsional di antara orang dewasa yang lanjut usia. Kelemahan otot telah diamati pada orang dengan OA lutut.(Raghava Neelapala, Bhagat, & Shah, 2020)

Tujuan utama treatment OA adalah menghilangkan rasa sakit, mempertahankan integritas sendi, meningkatkan status fungsional, dan mengurangi deformitas dan ketidakstabilan. Modalitas aktif seperti latihan penguatan otot terbukti efektif dalam mengurangi rasa sakit dan kecacatan serta dalam meningkatkan kualitas hidup dan kinerja tugas fungsional pada pasien dengan OA lutut. Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot dan mobilitas sendi seringkali membutuhkan komitmen yang cukup besar dari pasien dalam jangka waktu yang lama. Namun, kemanjurannya telah terbukti karena penelitian sebelumnya menemukan bahwa olahraga memiliki efek kecil hingga sedang pada nyeri, kekuatan paha depan, dan fungsi fisik. (Daşkapan et al., 2013).

(20)

Strenthening dibagi dalam tiga bentuk: isotonik, isometrik, dan isokinetik. Isotonik terdiri dari gerakan dinamis dengan beban konstan. Isokinetik melibatkan kecepatan konstan dengan beban variabel. Isometrik melibatkan kontraksi otot yang statis tanpa perubahan panjang otot. Bennell et al melaporkan bahwa latihan penguatan tampaknya lebih unggul daripada latihan aerobik dalam jangka pendek untuk hasil yang berhubungan dengan gangguan tertentu (misalnya nyeri), sedangkan latihan aerobik tampaknya lebih efektif untuk hasil fungsional dalam jangka panjang dalam pasien dengan OA. Namun, Roddy et al menunjukkan bahwa latihan penguatan otot di rumah mengurangi rasa sakit dan kecacatan pada kasus OA lutut. Berdasarkan literature- literatur yang melatar belakangi penelitian ini maka ditemukan beberapa artikel yang signifikan penggunaan intervensi strengthening pada kasus ostheoarthitis. Oleh karena itu proposal literatur review ini masih relevan untuk dilakukan.

Menurut Farah Yuenyongviwat 2020 latihan paha depan dapat mempercepat mengurangi lebih sedikit rasa sakit, gejala, aktivitas dalam kehidupan sehari-hari dan kualitas hidup lebih cepat daripada latihan paha depan semata-mata untuk periode 2-4

minggu. Didukung oleh Titin 2019 hasilnya menunjukkan efektivitas penguatan lutut dan pinggul untuk mengurangi rasa sakit pada pasien lanjut usia dengan osteoarthritis.

Intervensi penguatan hip dan knee dapat menjadi salah satu intervensi yang disarankan untuk mengurangi rasa sakit pada pasien lanjut usia dengan osteoarthritis.

1.2 Rumusan Masalah 1. Rumusan Masalah

Berdasarkan literature - literatur yang melatar belakangi penelitian ini maka ditemukan beberapa artikel yang signifikan penggunaan intervensi strengthening pada kasus ostheoarthitis. Beberapa peneliti sebelumnya seberti Bennel et al,, Farah Yueyongvivat , Rody et all dan beberapa jurnal yang ditemukan oleh penulis menyatakan bahwa strengthening sangat berpengaruh terhadap peningkatan fungsional pasien OA Knee. Oleh karena itu proposal literatur review ini masih relevan untuk dilakukan

2. Pertanyaan Penelitian

Berdasarkan tinjauan literatur, maka muncullah pertanyaan sebagai berikut ini :

(21)

Bagaimanakan pengaruh “Analisa Mengenai Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia”

3. Tujuan Penelitian a. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menganalisa secara dalam mengenai Variasi Strengthening Exercise Dalam Penanganan Osteoarthritis Knee Pada Lansia

b. Tujuan Khusus

1) Mengetahui desain studi yang digunakan pada literature yang dianalisa

2) Mendeskripsikan pengaruh variasi latihan strengthening hip dan knee exercise pada penderita osteoarthritis knee

3) Mengkaji pengaruh variasi strengthening hip dan knee exercise pada penderita osteoarthritis knee dalam peningkatan fungsional

4. Manfaat Penelitian

a. Bagi Akademis / Ilmu Fisioterapi

Hasil study literature ini di harapkan dapat memberikan masukan yang berguna dalam mengembangkan ilmu fisioterapi di Indonesia khususnya dalam ilmu kesehatan pada umumnya. Selain itu hasil study literature ini diharapkan dapat membatu dalam pemecahan masalah ataupun pembuatan program pada kasus Osteoarthritis .

b. Masyarakat Dan Pemerintah

Hasil study literature ini diharapkan dapat memeberikan masukan yang bergunaataupun sebagai bahan pedoman bagi penderita Ostheoarthritis. Hasil studyliterature ini diharapkan bisa menjadi bahan informasi, masukan dan evaluasi bagifisioterapis sebagai pertimbanagn intervensi khususnya dalam upaya meningkatkan kemampuan fungsional pada penderita Ostheoarthritis.

(22)

BAB II KAJIAN TEORI

2.1 Ostheoarthritis

Osteoarthritis (OA) adalah kondisi kronik utama yang menghasilkan nyeri, adanya kelelahan, keterbatasan fungsional, meningkatkan pemanfaatan layanan kesehatan dan biaya ekonomi yang tinggi untuk masyarakat. Beban dari OA diproyeksikan meningkat, karena sebagian dari obesitas dan penuaan. Sementara prevalensi OA meningkat dengan bertambahnya usia, adanya kesadaran yang tumbuh bahwa OA dapat berpengaruh pada orang-orang di usia muda. OA adalah penyakit degeneratif yang melibatkan kartilago, lapisan sendi, ligamen dan tulang sehingga dapat menyebabkan kekakuan sendi.

Perjalanan penyakit ini lambat, namun dapat menyebabkan nyeri sendi hebat hingga disabilitas berupa kegagalan gerak sendi. (Bhaskar et al., 2016)

Osteoartritis paling banyak terjadi dan merupakan suatu penyakit progresif yang mempengaruhi 60% pria & 70% wanita > 65 tahun. (Paerunan, Gessal, & Sengkey, 2019) Secara klinis, OA ditandai dengan adanya nyeri sendi, keterbatasan lingkup gerak sendi, kekakuan sendi, krepitasi dan berbagai derajat peradangan. OA dianggap menjadi penyakit di seluruh sendi; adanya perubahan struktural termasuk juga fibrilasi kartilago, menipisnya tulang rawan, pembentukan osteofit, perubahan dalam pelat tulang subkondral, sinovitis dan fibrosis pada sinovium atau kapsul sendi. (Rodrigues, Freire, Bonfim, Cartágenes, & Garcia, 2018)

OA ditandai oleh adanya abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru yang irreguler pada permukaan persendian. Pada umumnya, pasien osteoarthritis mengalami gangguan fungsional seperti sulit bangkit dari tidur ke duduk, jongkok ke berdiri, naik turun tangga atau aktivitas yang membebani lutut. (Ismaningsih & Selviani, 2018)

Menurut WHO, OA merupakan salah satu penyakit yang dapat menimbulkan disabilitas baik di negara maju maupun di negara berkembang. OA sendi lutut dan panggul menempati urutan ke-11dunia sebagai penyebab disabilitas terbanyak (Cross et al., 2014). Disabilitas timbul karena adanya gangguan metabolisme kartilago dan kerusakan proteoglikan dengan salah satu etiologinya jejas mekanis dan kimiawi. Jejas

(23)

mekanis dan kimiawi diduga menjadi faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan kondrosit dan nyeri. (Soeroso et al., 2014) Pasien OA lutut akan merasakan nyeri kronis dan progresif di daerah sekitar sendi lutut. Nyeri akan bertambah jika melakukan kegiatan yang membebani lutut seperti berjalan, naik-turun tangga, berdiri lama.

Gangguan tersebut mulai dari yang paling ringan sampai yang paling beratsehingga penderita tidak bisa berjalanam (Dharmawirya, 2000). Penderita OA lutut akan mengurangi gerakan sendi lutut untuk mengurangi nyeri. Immobilisasi otot-otot sendi lutut dalam jangka waktu yang lama mengakibatkan kelemahan bahkanmenjadi atropi.

Hal tersebut akan berdampak pada aspek sosio-ekonomi penderita(Al-Johani et al., 2014).

2.2 Epidemiologi

OA adalah penyakit sendi yang paling umum pada orang dewasa di seluruh dunia.

Felson dkk. melaporkan bahwa sekitar sepertiga dari semua orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis OA. Osteoartritis lutut adalah jenis yang paling umum (6% dari semua orang dewasa). Kemungkinan mengembangkan osteoartritis meningkat seiring bertambahnya usia. Penelitian menunjukkan bahwa osteoartritis lutut pada pria berusia 60 hingga 64 tahun lebih sering ditemukan pada lutut kanan (23%) daripada lutut kiri (16,3%), sedangkan distribusinya tampaknya lebih merata pada wanita (lutut kanan, 24,2

%; lutut kiri, 24,7%). Prevalensi osteoartritis lutut lebih tinggi pada usia 70 hingga 74 tahun, meningkat hingga 40% . Ketika diagnosis didasarkan pada tanda dan gejala klinis saja, prevalensi di antara orang dewasa ditemukan lebih rendah, yaitu 10%. Gambaran radiologis dari tanda-tanda khas osteoartritis lutut tidak berkorelasi dengan gejala: Hanya sekitar 15% pasien dengan osteoartritis lutut yang ditunjukkan secara radiologis mengeluhkan nyeri lutut. Insiden gangguan di antara orang di atas 70 diperkirakan 1%

per tahun.

Studi epidemiologis telah mengungkapkan bahwa ada faktor risiko endogen dan eksogen untuk osteoartritis. Faktor genetik tidak diragukan lagi berperan. Dalam studi klinis yang melibatkan kembar perempuan, Spector et al. menunjukkan efek keturunan pada perkembangan osteoartritis pinggul dan lutut. Namun, hanya dalam beberapa kasus, osteoartritis dapat dikaitkan dengan efek satu gen. Perkembangan dan perkembangannya

(24)

lebih mungkin karena interaksi di antara banyak gen, dalam kombinasi dengan faktor risiko lebih lanjut. Studi cross-sectional telah menunjukkan bahwa risiko osteoartritis lutut adalah 1,9 hingga 13,0 kali lebih tinggi di antara penambang batubara bawah tanah dibandingkan dengan populasi kontrol; Diduga, faktor risiko utama pada kelompok pekerjaan ini adalah seringnya bekerja dengan posisi berlutut atau jongkok. Pekerja konstruksi juga, terutama pekerja lantai, memiliki prevalensi osteoarthritis lutut yang meningkat secara signifikan. Dalam studi epidemiologi lain, Grotle et al. menemukan hubungan dosis-efek yang signifikan untuk kelebihan berat badan (BMI>30) sebagai faktor risiko osteoartritis lutut, tetapi tidak untuk osteoartritis pinggul. OA merupakan penyakit umum yang menjadi salah satu penyebab utama kecacatan dan menempati urutan keempat untuk faktor penyebab kecacatan. Insidensi dan prevalensi osteoarthritis knee bervariasi pada masing masing negara, tetapi data pada berbagai negara menunjukkan, bahwa osteoarthritis knee adalah yang paling banyak ditemui, terutama pada kelompok usia dewasa dan lanjut usia. Prevalensinya meningkat sesuai pertambahan umur (Bethesda, 2013).

Di Indonesia prevalensi OA mencapai 68% (usia di atas 65 tahun), 30% (pada usia 34-64 tahun), dan 2 % pada usia dibawah 40 tahun (Martono & Panarka dalam Juli, 2012). Menurut WHO , prevalensi penderita osteoarthritis 151,4 juta jiwa dan 27,4 juta jiwa berada di Asia Tenggara (WHO,2004). Dari data penelitian yang dilakukan William pada tahun 2014 ditemukan penderita OA knee pada laki-laki 25 orang (33,78%) dan pada perempuan 49 orang (66,22%). Perempuan cenderung memiliki faktor resiko tinggi terkena osteoarthritis knee dibandingkan dengan laki-laki. Rasio penderita perempuan:

lali-laki yang terkena osteoarthritis knee sebanyak 1,5:1 sampai 4:1 (William, 2014).

2.3 Anatomi

Sendi lutut merupakan sendi synovial terbesar padah tubuh manusia, tersusun oleh stuktur-struktur tulang (tulang femur distal, tulang tibia proksimal, dan tulang patella), kartilago (meniskus and kartilago hyalin),ligamen dan membran synovial yang bertanggung jawab atas produksi cairan synovial, yang berfungsi untuk pelumasan dan nutrisi untuk kartilago avaskular.(Mora, Przkora, & Cruz-Almeida, 2018)

Sendi lutut juga merupakan sendi yang kompleks dengan lingkup gerak sendi terbesar, ada gerakan fleksi dan ekstensi di bidang sagital. Pada dasarnya sendi lutut ini

(25)

terdiri dari dua artikulasi tulang, yaitu tulang femur dan tibia yang disebut dengan sendi femorotibial yang menanggung sebagian besar berat badan, sedangkan artikulasi antara tulang femur dan patella yang disebut dengan sendi patellofemoral membentuk perpindahan dengan sedikit atau tanpa gesekan dari kekuatan atau dorongan yang dihasilkan dari kontraksi pada otot quadricep.(Abulhasan & Grey, 2017)

Gambar 2. 1 Knee Joint

a. Femorotibial

Sendi femorotibial merupakan sendi dengan jenis sinovial hinge joint yang mempunyai 2 derajat kebebasan gerak. Sendi tibiofemoral dibentuk oleh condylus medialis dan condylus lateralis tibia serta condylus femoris. Sendi ini mempunyai permukaan yang tidak rata yang dilapisi oleh lapisan tulang rawan yang relatif tebal dan meniskus.

b. Patellofemoral

Patellofemoral joint merupakan sendi dengan jenis modified plane joint &

terletak diantara tulang femur dan patella. Sendi ini berfungsi untuk membantu mekanisme kerja dan mengurangi friction quadriceps. Proksimal sendi patellofemoral merupakan sendi dengan jenis plane synovial joint yang dibentuk antara caput fibula dengan tibia. Dilihat dari segi fungsional sendi ini lebih cenderung termasuk ke dalam persendian ankle karena pergerakan yang terjadi di lutut merupakan pengaruh gerak ankle ke arah cranial-dorsal.

Selain terdiri dari dua sendi, lutut juga terdapat empat ligamen. Ligamen adalah pita yang padat dan kuat terbuat dari jaringan fibrosa yang menghubungkan dua tulang

(26)

atau lebih. Ligamen berada pada sendi dengan lingkup gerak yang luas, pada sendi yang lingkup geraknya sedikit, dapat muncul sebagai strip pendek yang tebal dalam kapsul sendi. Meskipun ligament bervariasi dalam ukuran, bentuk, dan lokasi, fungsi utama ligamen adalah untuk memberikan stabilisasi sendi baik saat kondisi gerak normal maupun dalam kondisi istirahat.(Hauser & Dolan, 2011)

Ligamen dibagi menjadi:

1. Medial Collateral Ligament (MCL) berfungsi untuk mengikat sisi medial dari tulang femur dan sisi medial tulang tibia dan membatasi gerakan valgus pada lutut.

2. Lateral Collateral Ligament (LCL) berfungsi untuk mengikat sisi lateral dari tulang femur dan sisi lateral tulang fibula dan membatasi gerakan varus pada lutut.

Gambar 2. 2 Knee Joint, Articutatio genus;in 90^o fLexion;ventral view

3. Anterior Cruciate Ligament (ACL) berfungsi untuk mengikat tulang tibia dan tulang femur. Terletak di bagian depan PCL. Fungsi utamanya adalah untuk membatasi gerakan hiperfleksi dari lutut. Selain itu juga membatasi gerakan rotasi.

ACL dapat sobek dengan gerakan memutar dari lutut yang tiba-tiba.

4. Posterior Cruciate Ligament (PCL) berfungsi untuk mengikat tulang tibia dan tulang femur. Terletak di bagian belakang ACL. Fungsi utamanya adalah untuk membatasi gerakan hiperekstensi dari lutut. PCL juga membatasi gerakan rotasi.

PCL dapat sobek dengan pendaratan kuat dan tiba-tiba di tulang tibia.

(27)

Gambar 2. 3 Knee joint, ArticuLatio genus;dorsaI view

Selain itu, di lutut terdapat beberapa tipe kartilago. Contohnya, medial dan lateral meniscus yang terbentuk dari fibrocartilage yang membuat mereka kuat dan elastis serta mampu menambah stabilitas tambahan pada lutut. Di sisi lain, seperti tulang- tulang kebanyakan sendi, ujung tulang femur dan tulang tibia serta permukaan bawah patela ditutupi oleh tulang rawan hialin. Tulang rawan hialin yang juga dikenal sebagai artikular dibuat lebih licin oleh pelumas berminyak yang dibuat di dalam sendi, yang disebut cairan synovial. Ini memungkinkan kedua tulang bergerak dengan lancar satu sama lain tanpa rasa sakit. Jika tulang rawan artikular ini hilang, gerakan sendi dapat menjadi menyakitkan dan terbatas (ini dikenal sebagai arthritis). Kata meniscus berasal dari kata Yunani meniskos, yang berarti "bulan sabit," atau dari mene, yang berarti "bulan”.(Fox, Bedi, & Rodeo, 2012) Meniskus adalah irisan dari fibrokartilago yang berbentuk bulan sabit dan terletak pada aspek medial dan lateral lutut. Meniskus memungkinkan artikulasi yang efektif antara condylus femoris yang concave dan tibial plateau yang relatif datar.(Fox, Wanivenhaus, Burge, Warren, &

Rodeo, 2015)

Meniskus dibagi menjadi : 1. Medial Meniskus

Meniskus medial adalah struktur berbentuk seperti bulan sabit yang ada di bagian dalam lutut. Itu terbuat dari fibrocartilage. Bertindak sebagai peredam kejut di lutut dan menambah stabilitas pada sendi lutut. Melekat pada tibia serta kapsul sendi lutut.

2. Lateral Meniskus

(28)

Meniskus lateral terletak di dataran tibialis lateral. Merupakan struktur berbentuk seperti bulan sabit yang juga terdiri dari fibrocartilage. Bertindak sebagai peredam kejut di lutut dan menambah stabilitas pada sendi lutut. Melekat pada kapsul sendi lutut juga. Lateral meniskus bersifat lebih mobile daripada medial meniskus.

Pada lutut yang sehat, kedua meniskus bertindak sebagai peredam kejut. Jika meniskus diangkat karena robek, Tulang rawan artikular yang mendasarinya akan mendapatkan beban yang lebih berat dan berisiko lebih cepat rusak.

Gambar 2. 4 Menisci of the knee joint

Otot pembentuk pada knee joint sebagai berikut : 1. M. Biceps femoris

Origo : Tuberositas ischiadicum, membagi tendon sama besar dengan semitendinosus dan semimembranosus

Insersio : Sisi lateral caput fibula 2. M. Semitendinosus

Origo : Tuberositas ischiadicum, membagi tendon sama besar dengan semitendinosus dan biceps femoris

Insersio : permukaan medial tuberositas tibia 3. M. Semimembranosus

Origo : Tuberositas ischiadicum, membagi tendon sama besar dengan semitendinosus dan biceps femoris

Insersio : Permukaan posterior medial condylus tibia

(29)

Gambar 2. 5 Muscles in the region of the knee joint, medial view

4. M. Rectus Femoris

Origo : Spina iliaca anterior inferior & bagian superior lekukan acetabulum.

Insersio : Tuberositas tibiae.

5. M. Vastus Intermedius

Origo : Dua pertiga atas bagian anterior & permukaan lateral os femur Insersio : Tuberositas tibialis

6. M. Vastus Medialis

Origo : Linea intertrochanterica & bagian medial linea aspera Insersio : Tendon patella dan tuberositas tibia

7. M. Vastus Lateralis

Origo : Trochanter major & permukaan atas linea aspera Insersio : Tuberositas tibia

Gambar 2. 6 muscles in the region of the knee joint, dorsal view

(30)

2.4 Patofisiologi

Lutut adalah sendi synovial terbesar pada manusia, terdiri dari struktur tulang (tulang femur distal, tibia proksimal, dan patella), tulang rawan (meniskus dan tulang rawan hialin), ligamen & membran synovial. Yang terakhir bertanggung jawab atas produksi cairan synovial, yang menyediakan pelumasan & nutrisi untuk tulang rawan avascular. (Mora et al., 2018)

Awalnya, OA telah dianggap sebagai penyakit tulang rawan artikular, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa kondisi tersebut melibatkan seluruh sendi.(Man

& Mologhianu, 2014) Hilangnya tulang rawan artikular telah dianggap sebagai perubahan utama, tetapi kombinasi perubahan sel & tekanan biomekanik menyebabkan beberapa perubahan sekunder, termasuk remodeling tulang subkondral, pembentukan osteofit, pengembangan lesi sumsum tulang, perubahan sinovium, kapsul sendi, ligamen dan otot periartikular, serta robekan & ekstrusi meniskus.(Goldring & Goldring, 2010) Rawan sendi dibentuk oleh sel tulang rawan sendi (kondrosit) dan matriks rawan sendi.

Kondrosit berfungsi mensintesis dan memelihara matriks tulang rawan sehingga fungsi bantalan rawan sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawan sendi terutama terdiri dari air, proteoglikan dan kolagen. Perkembangan perjalanan penyakit osteoarthritis dibagi menjadi 3 fase,yaitu sebagai berikut.

1. Fase 1

Terjadinya penguraian proteolitik pada matriks kartilago . Metabolisme kondrosit menjadi terpengaruh dan meningkatkan produksi enzim seperti metalloproteinases yang kemudian hancur dalam matriks kartilago. Kondrosit juga memproduksi penghambat protease yang mempengaruhi proteolitik. Kondisi ini memberikan manifestasi pada penipisan kartilago .

2. Fase 2

Pada fase ini terjadi fibrilasi dan erosi dari permukaan kartilago, disertai adanya pelepasan proteoglikan & fragmen kolagen ke dalam cairan synovial.

3. Fase 3

Proses penguraian dari produk kartilago yang menginduksi respons inflamasi pada synovia. Produksi magrofag synovia seperti interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor- alpha (TNF-α), dan metalloproteinase menjadi meningkat. Kondisi ini memberikan manifestasi balik pada kartilago & secara langsung memberikan dampak adanya

(31)

destruksi pada kartilago. Molekul-molekul pro-inflamasi lainnya seperti nitric oxide (NO) juga ikut terlibat. Kondisi ini memberikan manifestasi perubahan arsitektur sendi

& memberikan dampak terhadap pertumbuhan tulang akibat stabilitas sendi. Perubahan arsitektur sendi dan stress inflamasi memberikan pengaruh pada permukaan artikular menjadi kondisi gangguan yang progresif.

2.5 Etiologi

OA terbagi menjadi dua jenis yaitu: OA Primer dan OA Sekunder. Osteoarthritis primer atau juga dikenal dengan OA Idiopatik adalah jenis osteoarthritis yang belum diketahui penyebabnya dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik maupun perubahan lokal pada sendi. Meskipun begitu, banyak pihak yang menghubungkan osteoarthritis jenis ini dengan faktor penuaan. Osteoarthritis sekunder adalah jenis osteoarthritis yang disebabkan oleh penyakit atau kondisi lainnya seperti pada post- traumatik, kelainan kongenital dan pertumbuhan, kelainan tulang dan sendi, penyakit akibat deposit kalsium, kelainan endokrin, metabolik, inflamasi, serta faktor risiko lainnya seperti obesitas.(Palazzo, Nguyen, Lefevre-Colau, Rannou, & Poiraudeau, 2016)

2.6 Manifestasi Klinis

OA merupakan salah satu penyakit yang umumnya di derita oleh lansia. Bisanya mulai dirasakan pada sekitar umur 55 tahun ke atas, namun tidak menutup kemungkinan terjadi di usia di bawah 55 tahun. Prevalensi kasus oa terbanyak merupakan oa knee.

Gangguan umum yang biasanya terjadi adalah nyeri. Nyeri pada penderita OA Genu bervariasi ada yang rasanya tumpul, tajam, terus menerus, hilang timbul. Nyeri pada penderita OA genu berasal dari inflamasi pada synoviom , tekanan pada sumsum tulang belakang, instabilitas kapsil sendi, hilangnya cairan pada kartilago, serta bisa terjadi karena spasme pada otot ataupun ligamen. Nyeri dapat bertambah parah ketika .adanya aktifitas yang memberatkan namun dapat hilang atau mereda ketika sedang beristirahat.

Biasanya para penderia OA Knee sering merasakan nyeri di pagi hari ataupun di malam hari atau saat dimana suhu ruangan terlalu lembab. Selain nyeri, pada OA knee tidak jarang ditemukan terjadinya pembengkakan sendi, timbul nya krepitasi, dan pada akhirnya mempengaruhi LGS sehingga timbulnya keterbatasan.

(32)

2.7 Prognosis

OA Knee adalah penyakit sendi degeneratif, karena kita ketahui biasanya menimpa para lansia. Prognosis bagi para penderita adalah dapat melakukan aktifitas fungsional tanpa adanya rasa sakit serta memperlambat penyakit ini agar kerusakannya tidak semakin parah. Tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki kualitas hidup penderita.

2.8 Faktor Resiko

Faktor risiko OA dapat dibagi menjadi faktor tingkat orang, termasuk usia, jenis kelamin, obesitas dan genetika dan diet, dan tingkat sendi faktor, termasuk cedera &

pembebanan abnormal pada sendi. Malalignment lutut adalah prediktor terkuat dari perkembangan OA lutut.

2.5.1 Usia

Usia merupakan faktor risiko utama pada kasus OA. Mekanisme yang menyebabkan kerusakan sendi masih kurang dipahami tetapi ada kemungkinan multifaktorial (termasuk kerusakan oksidatif, penipisan tulang rawan, melemahnya otot, dan penurunan proprioception). Sarkopenia sendiri merupakan faktor risiko independen OA lutut tetapi juga dapat berpartisipasi dalam perkembangannya.

Faktanya, kelemahan paha depan telah diamati pada pasien dengan gejala OA lutut;

bisa jadi karena atrofi karena tidak digunakan, tetapi data menunjukkan inhibisi artrogenous dari kontraksi otot. Kelemahan ini juga mengakibatkan kurangnya stabilitas dan harus dikelola secara khusus selama program rehabilitasi.(Palazzo et al., 2016).

2.5.2 Jenis Kelamin

Prevalensi OA pinggul, lutut dan tangan lebih tinggi terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria, dan insidennya meningkat sekitar masa menopause.

Beberapa penulis telah berfikir bahwa ada faktor hormonal pada kasus OA. Namun antara pria dan wanita dapat dijelaskan oleh faktor lain seperti pengurangan volume tulang rawan, pengeroposan tulang atau kurangnya kekuatan otot.(Palazzo et al., 2016)

2.5.3 Obesitas

Obesitas, dapat diartikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) > 30 kg/m2.

Beberapa penulis menunjukkan hubungan dosis-respons antara obesitas dan risiko

(33)

OA lutut: untuk setiap 5 unit peningkatan BMI, peningkatan risiko OA lutut yang terkait adalah 35%, dengan besarnya hubungan yang secara signifikan lebih kuat untuk wanita daripada pria.

Silverwood dkk. memperkirakan bahwa pada pasien dengan nyeri lutut 24,6% kasus terkait dengan kelebihan berat badan / obesitas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan meningkatkan rasa sakit dan fungsi dan menurunkan peradangan tingkat rendah. Studi Framingham memperkirakan bahwa penurunan berat badan sebesar 5 kg menurunkan risiko terjadinya OA lutut sebesar 50% . Dampak obesitas mungkin tidak hanya biomekanik tetapi juga memiliki beberapa efek metabolik dan inflamasi sistemik. (Palazzo et al., 2016) 2.5.4 Genetika

Faktor genetik menyumbang 60% dari OA tangan dan pinggul dan 40% dari OA lutut. Banyak gen yang berperan dalam timbulnya penyakit dan dapat memberikan target untuk pengobatan farmakologis di masa depan (misalnya, gen yang dikodekan untuk reseptor vitamin D, faktor pertumbuhan seperti insulin 1, kolagen tipe 2, faktor diferensiasi pertumbuhan. (Palazzo et al., 2016)

2.5.5 Diet

Beberapa faktor diet yang diduga meningkatkan perkembangan OA termasuk tingkat vitamin D, C dan K yang rendah. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih mendefinisikan hubungan antara OA dan faktor makanan ini.(Palazzo et al., 2016)’

2.5.6 Cedera

Lutut adalah salah satu sendi yang paling sering cedera. Rupture anterior cruciate ligament (ACL) menyebabkan OA lutut dini pada 13% kasus setelah 10 hingga 15 tahun. Ketika ruptur tersebut dikaitkan dengan kerusakan tulang rawan, tulang subkondral, ligamen kolateral dan/atau meniskus (diamati pada sekitar 65- 75% lutut yang cedera ACL), prevalensi OA lutut lebih tinggi, antara 21% dan 40%.Rekonstruksi bedah ACL meningkatkan stabilitas sendi, tetapi mungkin tidak mencegah OA lutut dalam jangka panjang, atau melindungi lutut dari cedera ulang atau mengembalikan kinematik lutut normal dibandingkan dengan pengobatan konservatif. Pasien yang menjalani rekonstruksi ACL memiliki hasil yang lebih buruk jika cedera dikaitkan dengan robekan meniskus, bahkan jika mereka

(34)

menjalani perbaikan meniscal atau reseksi meniscus pada waktu yang sama.

(Palazzo et al., 2016)

2.9 Klasifikasi dan Gambaran Osteoarthritis lutut Secara Radiologis

Menurut Kellgren & Lawrence osteoarthritis dalam pemeriksaan radiologis diklasifikasikan sebagai berikut(Terjesen & Gunderson, 2012):

1. Grade 0

Normal, tidak tampak adanya tanda-tanda penyempitan sendi pada radiologis.

2. Grade 1

Curiga terdapat osteofit dan penyempitan sendi.

3. Grade 2

Ringan, osteofit yang jelas, terdapat sedikit penyempitan pada anteroposterior genu.

4. Grade 3

Sedang, osteofit sedang, deformitas ruang antar sendi yang cukup besar.

5. Grade 4

Berat atau parah, osteofit besar, terdapat deformitas ruang antar sendi yang berat dengan sklerosis pada tulang subkondral.

Gambar 2. 7 Radiologi Ostheoarthritis

(35)

2.10 Penanganan Medis untuk Osteoartritis Genu a. Farmasi

Dalam pengobatannya, farmasi memiliki peran untuk mengurangi rasa nyeri yang diderita oleh penderita OA dengan bantuan obat obatan. Hal tersebut sangat membantu penderita sehingga dapat tetap melakukan aktifitas dengan intensitas nyeri yang minimal. Salah satu obat yang biasanya di berikan adalah acetaminophen / paracetamol.

b. Operasi

Pada beberapa kasus yang memiliki level /grade yang sangat tnggi. Beberapa pasien dianjurkan untuk operasi pergantian sendi . Hal ini bertujuan mengurangi nyeri tanpa adanya deformitas pada kasus OA Knee. (jurnal indianan academy )

c. Fisioterapi

Fisioterapi adalah tenaga medis yang menangani hal hal yang berhubungan dengan fungsional gerak manusia. Pada kasus OA genu peran fisioterapi adalah mengurangi raa nyeri pada pasien, serta memperlambat proses OA genu agar tidak semakin bertambah buruk. Dengan bantuan modalitas fisioterapi dan manual terapi yang diberikan diharapkan dapat membantu pasien dalam manajemen nyerinya.

2.11 Metode Strenthening Otot

Osteoartritis memerlukan intervensi seumur hidup, dan intervensi dengan sedikit efek samping yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri, seperti penguatan dianggap sebagai strategi pengobatan inti. Karena nyeri, kelemahan otot, dan disfungsi fisik membentuk lingkaran setan pada OA lutut di mana kelemahan otot dikaitkan dengan nyeri dan disfungsi fisik serta mempengaruhi perkembangan penyakit, latihan penguatan otot mungkin sangat penting dalam pencegahan dan pengobatan OA lutut.(Pizzorno, Murray, & Joiner-Bey, 2016)

(36)

Gambar 2 1Contoh latihan strenthening OA Knee(Krauss et al., 2016)

Kekuatan adalah kemampuan untuk mengkontraksikan seluruh sistem otot dengan menerima tekanan dari dalam maupun dari luar serta mampu mengatasi tekanan dalam waktu kerja tertentu sehingga daya tahan ini menjadi dasar dari building lock. Kekuatan otot adalah kemampuan otot untuk menahan beban eksternal dan internal. Kekuatan otot berkaitan dengan sistem neuromuskular yaitu kemampuan sistem saraf untuk mengaktifkan otot untuk melakukan kontraksi. Oleh karena itu semakin banyak serat otot yang teraktivasi maka semakin besar gaya yang dihasilkan oleh otot terseut. Kekuatan kontraksi otot dipengaruhi oleh ukuran otot dan susunan otot. Ukuran unit motorik dan rekrutmen motorik dan panjang otot saat permulaan kontraksi. Latihan daya tahan atau resistensi perlawanan akan merangsang ekspansi sel melalui sintesis eerapa miofilamen.

Pelatihan daya tahan meningkatkan kepadatan mitokondria glikogen dan kapiler. Otot yang tidak digunakan dapat menjadi atrofi. Hal ini disebakan pemendekan serat otot secara bertahap. (Alwafi Ridho Subarkah, 2018)

Bennell et al melaporkan bahwa latihan penguatan tampaknya lebih unggul daripada latihan aerobik dalam jangka pendek untuk hasil yang berhubungan dengan gangguan tertentu (misalnya nyeri), sedangkan latihan aerobik tampaknya lebih efektif untuk hasil fungsional dalam jangka panjang dalam pasien dengan OA. Namun, Roddy et al menunjukkan bahwa latihan penguatan otot di rumah mengurangi rasa sakit dan kecacatan pada kasus OA lutut.

Meskipun latihan penguatan otot telah terbukti meningkatkan fungsi dan mengurangi rasa sakit pada pasien dengan OA lutut, tampaknya latihan yang diawasi di fasilitas lebih unggul daripada latihan mandiri di rumah untuk pengurangan rasa saki

(37)

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DESKRIPSI VARIABEL

3.1 KERANGKA KONSEP

Berdasarkan kajian teori diatas maka dapat dibuat sebuah kerangka. Alur mengenai efektivitas pemberian strengthening hip dan knee exercise pada penderita ostheoarthitis knee terhadap kondisi ADL atau kemampuan fungsional pasien. Lutut menjadi konsep dalam penelitian ini. Faktor yang mempengaruhi ADL yaitu Usia, Jenis Kelamin, Genetik, Olahraga. Adapun cara skematis dapat digambar sebagai berikut:

Ostheoarthitis Knee Keterbatasan

Fungsion

Genetik

Strenthening Hip & Knee Muscle

Exercise

Jenis kelamin

Mobility

Keterangan

Variabel yang diteliti Variabel yang tidak diteliti Cidera

Penyakit Metabolik

(38)

3.2 Deskripsi Variabel

Berdasarkan kerangka konsep yang sudah dijelaskan sebelumnya, Beberapa Variabel yang dapat diuraikan sebagai berikut:

3.2.1 Osteoarthritis Knee

OA knee (OA) merupakan penyakit progresif sendi synovial yangditunjukan dengan kerusakan sendi yangdiakibatkan oleh tekanan pada satu sendi synovial. Osteoartritis knee merupakan penyakit yang menimbulkan nyeri dan membatasi pergerakan fungsional pasien yang dapat diukur dengan:

a. Radiografi or X-Ray

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) c. Ultrasound (US)

d. Pemeriksaan klinis yang terdiri dari bony tenderness, krepitus, perbesaran tulang dan rasa hangat ketika dipalpasi pada sendi lutut.

3.2.2 Strenthening Exercise

Strenthening exercise atau latihan penguatan adalah pengobatan umum yang diterima untuk lutut OA. Latihan quadriceps dipelajari, dan melaporkan efektivitas untuk mengurangi rasa sakit & meningkatkan fungsi pada lutut OA.(Bennell et al., 2010) Jenis Latihan penguatan dibagi menjadi tiga yaitu : a. Isometric Exercise

Latihan penguatan otot isometrik merupakan latihan yang bersifat statik pada otot quadrisep tanpa menimbulkan gerakan yang dapat merangsang nyeri pada sendi (Laasara, 2018). Diindikasikan apabila sendi mengalami peradangan akut atau sendi tidak stabil. Isometrik kontraksi memberikan tekanan ringan pada sendi dan ditoleransi baik oleh penderita OA dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Latihan ini dapat memperbaiki kekuatan otot dan ketahanan (ketahanan statis) untuk mempersiapkan sendi pada gerakan yang lebih dinamis & merupakan titik awal (Hayati, 2014).

c. Isotonic Exercise

Isotonic exercises are auxotonic kontraksi, dimana terjadi perubahan panjang otot, ketegangan otot yang tetap konstan & dapat digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot. Isotonic exercise dikenal sebagai kontraksi otot yang ritmis dengan perubahan panjang otot dan menggunakan kekuatan yang

(39)

relatif kecil. Isotonic exercise menyebabkan kelebihan volume jantung dan peningkatan konsumsi oksigen, denyut jantung, volume stroke, curah jantung, dan tekanan darah sistolik. Karena penurunan resistensi perifer, tekanan darah diastolik dapat turun selama latihan isotonik. (Kim, Choi, Gim, Kim, & Yoo, 2015)

d. Isokinetic Exercise

Latihan isokinetik adalah pola latihan yang mengikuti aturan kontraksi isokinetik yaitu kontraksi di mana otot bekerja pada kecepatan konstan saat berada di bawah beban yang seanding dengan kekuatannya. Untuk dapat melakukan latihan dengan model isokinetik harus memiliki mesin latihan yang dapat menyesuaikan beban yang berbeda. Secara fisiologis tujuan utama olahraga adalah "membangun energi yang diutuhkan otot". Karena sumber energi untuk kontraksi otot adalah aerboik dan anaerobic.

3.2.3 ADL (Activity Daily Living)

ADL digunakan sebagai indikator status fungsional seseorang.

Ketidakmampuan untuk melakukan ADL mengakibatkan ketergantungan orang lain dan/atau alat mekanis. Ketidakmampuan untuk mencapai aktivitas penting kehidupan sehari-hari dapat menyebabkan kondisi yang tidak aman dan kualitas hidup yang buruk. Hasil dari program pengobatan juga dapat dinilai dengan meninjau ADL pasien.(Costenoble et al., 2021). Pasien yang tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari mungkin memerlukan rehabilitasi atau bantuan lebih lanjut di rumah. Ketidakmampuan untuk berpakaian atau toilet dapat menyebabkan kualitas hidup yang buruk. Kesulitan ambulasi atau berpindah dapat menyebabkan jatuh dan penurunan lebih lanjut. Kesulitan makan secara mandiri dapat menyebabkan gizi buruk, dehidrasi, dan kelemahan lebih lanjut.

Untuk mengukur beberapa keterbatasan OA:

1. Arthritis Impact Measurement (AIM)

AIM dikembangkan pada pasien dengan rheumatoid arthritis (RA) &

OA oleh Meenan dkk. pada tahun 1980 untuk menilai 55 item status kesehatan dengan 9 subskala, yaitu mobility (5 item), physical activity (5item), social role (7 item), social activity (9 item), pain (5 item), dexterity (5 item), activities of daily living (5 item), anxiety (8 item), dan depression (6 item). Pada tahun

(40)

1992, AIM dikembangkan kembali dengan nama AIMS2 dan dibuatkan bentuk singkatnya dengan nama AIMS2-SF. Pada AIMS2, terdapat penambahan 3 subskala, yaitu arm function, social support & work dengan total 101 item. Setiap subskala berisi Guttman Scale dengan beragam pilihan respon & masing-masing item dinilai secara terpisah tanpa bobot. Disabilitas yang lebih besar ditunjukan oleh skor yang lebih tinggi. AIM dapat di selesaikan dalam 15 menit, AIMS2 dalam 20–30 menit dan AIMS2-SF dalam 10 menit.12 Nilai test-retest reliability AIMS2 adalah ICC 0,78-0,94.(thanaya, 2021).

2. Western Ontario and McMaster University (WOMAC) OA Index

WOMAC OA index dikembangkan oleh Bellamy dkk. pada tahun 1982.

WOMAC adalah instrumen yang paling banyak digunakan untuk mengukur pasien dengan OA pada lutut. Kuisioner ini dapat mengevaluasi 3 subskala, yaitu pain (5 item), stiffness (2 item) & function (17 item) yang diberi skor pada skala ordinal 5 poin, yakni 0 “none”, 1 “mild”, 2 “moderate” 3 “severe”

dan 4 “extreme”. Rentang nilai subskala pain (0-20), stiffness (0-8) dan function (0-68). Skor total didapat dengan menjumlahkan skor dari 3 subskala, dengan skor maksimum 96. Skor WOMAC yang lebih tinggi menunjukkan pain, stiffness serta functional limitation yang lebih buruk.Skor total WOMAC dapat dikategorikan menjadi 3 kelompok, yaitu low risk (skor ≤ 60), moderate risk (skor 60-80) dan high risk (skor ≥ 81).14 Kuisioner ini dapat dilengkapi sendiri oleh pasien atau melalui interview, & telah divalidasi untuk penggunaan secara langsung, melalui telepon,atau secara elektronik menggunakan computer atau ponsel. Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan WOMAC baik secara langsung maupun melalui telepon adalah sekitar 5-10 menit.Nilai test-retest reliability untuk pain adalah ICC = 0,65–

0,98, stiffness ICC = 0,52–0,89, dan function ICC = 0,71–0,96 (thanaya, 2021).

3. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)

KOOS dikembangkan pada tahun 1995 oleh Roos dkk. Instrumen ini merupakan perpanjangan dari WOMAC OA index. Tujuan utama pengembangan KOOS adalah untuk mendokumentasikan perubahan klinis

(41)

setelah cedera Lutut seperti cedera ligamen lutut, robekan meniscus, lesi tulang rawan lutut, dan OA lutut. Kuisioner ini dapat mengevaluasi konsekuensi jangka panjang dari cedera lutut, sehingga dapat memberikan penilaian terhadap pendapat pasien mengenai masalah lutut yang dialami. KOOS terdiri dari 42 item dengan 5 subskala yang dicetak secara terpisah yaitu pain, symptoms, activities of daily living, sport and recreation function, dan knee- related quality of life. Setiap item dinilai pada skala ordinal 5 poin (0-4), khusus untuk setiap item. Setiap subskala diberi skor secara terpisah dari 0

“extreme problems” hingga 100 “no problems”, dimana skor yang lebih tinggi menunjukkan status yang lebih baik.20 Reliabilitas KOOS adalah >0,80 pada semua subskala, kecuali pada sport and recreation function (ICC = 0.65).

Untuk menyelesaikan kuisioner ini diperlukan waktu sekitar 10 menit.

(thanaya, 2021)

4. Oxford Knee Score (OKS)

Oxford Knee Score (OKS) OKS dikembangkan oleh Dawson dkk.22 pada tahun 1998 untuk mengukur hasil total knee replacement (TKR), yang terdiri dari 12 item penilaian yang membahas fungsi & nyeri pada pasien dengan OA lutut.

Terdapat 5 opsi respon jawaban dalam bentuk skala ordinal yang telah dimodifikasi dari versi sebelumnya, dimana total skor berkisar dari 0-48. Skor yang lebih tinggi menandakan hasil yang lebih baik. Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kuisioner ini adalah 5-10 menit. Nilai internal consistency 0.87–0.93. Nilai test-retest reliability >0,90.(thanaya, 2021) 5. Ibadan Knee Osteoarthritis Outcome Measure (IKHOAM)

Kuisioner ini dikembangkan di Nigeria pada tahun 2007 oleh Akinpelu dkk. IKHOAM digunakan untuk manajemen kondisi rematik pinggul &

lutut.16 Terdapat 3 domain pada kuisioner yaitu activity limitations (25 item) dengan skor yang dinilai berdasarkan skala ordinal 5 poin (0-4), participation restriction dengan 3 item yang dinilai menggunakan skala ordinal 4 poin (0- 3), dan tes physical performance (5 tes).29 Tes physical performance meliputi:

(1) 250 m walk test yang dinilai pada skala ordinal 6 poin (0- 5), (2) one leg stance test yang dinilai pada skala ordinal 6 poin (0-5), (3) stairs climbing test

(42)

yang dinilai pada skala ordinal 5 poin (0-4), (4) squat test yang dinilai pada skala ordinal 5 poin (0-4), dan (5) balance test yang dinilai pada skala ordinal 6 poin (0- 5). Skor maksimum adalah 232. Total skor untuk pasien dengan OA dihitung dalam persentase sebagai skor individu/ total skor yang mungkin didapatkan (232) x 100. Nilai test-retest reliability, intrarater reliability, dan interrater reliability untuk pasien dengan OA adalah 0,94- 0,99, 0,96, dan 0,60 secara berurutan. Dibutuhkan waktu sekitar 15 menit untuk menyelesaikan IKHOAM (thanaya, 2021).

6. Lequesne Knee Score

Lequesne et al mengembangkan indeks keparahan untuk osteoarthritis untuk lutut (ISK). Ini dapat digunakan untuk menilai efektivitas intervensi terapeutik. Bagian untuk indeks:

(1) rasa sakit atau ketidaknyamanan (2) jarak maksimum berjalan (3) aktivitas kehidupan sehari-hari

Indeks keparahan penyakit lutut (ISK) divalidasi & dinilai dengan metode statistik yang sama. Nilainya dalam obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau uji coba analgesic lebih rendah dari nilai ISH. Namun, penggunaannya masih dibenarkan untuk tujuan itu, dan untuk tindak lanjut jangka panjang dari osteoarthritis lutut.(Lequesne, 1997)

(43)

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini menggunakan rancangan penelitian dengan pendekatan Literature Review dan hasil penelitian menggunakan literatur dari beberapa sumber data.

4.1.1 Protokol dan Registrasi

OA knee (OA) merupakan penyakit progresif sendi synovial yangditunjukan dengan kerusakan sendi yangdiakibatkan oleh tekanan pada satu sendi synovial.

Osteoartritis knee merupakan penyakit yang menimbulkan nyeri dan membatasi pergerakan fungsional pasien.

Strenthening exercise atau latihan penguatan adalah pengobatan umum yang diterima untuk lutut OA. Latihan quadriceps dipelajari, dan melaporkan efektivitas untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi pada lutut OA.(Bennell et al., 2010).

ADL digunakan sebagai indikator status fungsional seseorang.

Ketidakmampuan untuk melakukan ADL mengakibatkan ketergantungan orang lain dan/atau alat mekanis. Ketidakmampuan untuk mencapai aktivitas penting kehidupan sehari-hari dapat menyebabkan kondisi yang tidak aman dan kualitas hidup yang buruk. Hasil dari program pengobatan juga dapat dinilai dengan meninjau ADL pasien.(Costenoble et al., 2021).

4.1.2 Database Pencarian

Pada tahap ini lakukan aplikasi pencarian PICO pada masing-masing data base, menggunakan kata kunci kemudian ditambahkan desain studi agar lebih mudah mudah mendapatkan literatur yang sesuai. Desain studi yang digunakan adalah Systematic Review/Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Experimental Study, Quasi-Experiment,Comparative Study, Cohort Study,Case Control Study.

Pencarian literature menggunakan kombinasi kata kunci dengan PICO ditambahkan desain studi. Seperti pada database Google Schoolar memiliki 4 PICO dengan desain studi, Pada database Semantic Schoolar memiliki 4 PICO, pada database Proquest memiliki 4 PICO, pada database PubMed (National Library of Medicine)

(44)

memiliki 4 PICO dengan desain studi. Berikut aplikasi pencarian dengan database lainnya.

4.2 Sumber Literatur

Sumber yang digunakan pada penelitian ini berasal dari 4 database, yaitu : 4.2.1 Data base Google Schoolar

4.2.2 Data base PMC

4.2.3 Data Base Science Direct

4.2.4 Data Base PubMed (National Library of Medicine)

Waktu penelusuran dilakukan mulai tanggal 08 Oktober 2021 dan berakhir tanggal 01 November 2021. Literatur yang digunakan bedasarkan terbitan jurnal 10 tahun terakhir.

4.3 Strategi Pencarian Artikel

Dimulai dengan membuat susunan pencarian sebagai berikut:

4.3.1 Menetapkan 5 tahapan pencarian a. Deksripsi Kasus

Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa exercise dapat meningkatkan kekuatan otot sehingga meningkatkan kemampuan fungsional pasien pada kasus osteoarthritis lutut. Kombinasi ini bila diterapkan dapat menjadi terapi yang menarik untuk mengobati osteoarthritis lutut.

b. Membuat kata kunci

Kata Kunci dibuat berdasarkan deskripsi dan dipilih beberapa sinonim atau persamaan kata dan jenis variabel, peneliti mengambil literature berbasis Internasional maka dari itu kata kunci menggunakan bahasa inggris Strengthening Exercises dan Hip and KneeStrengthening dan Functional osteoarthritissebagai berikut:

PICO

a) P : Knee Osteoarthritis OR Knee Osteoarthritis Without Complication #1

b) I : Strengthening Exercises #2 dan Isometric Exercise #2b dan Isotonic Exercise

#2c dan Isokinetic Exercise#2d dan Hip and Knee Muscle Strengthening #2e c) O : ADL #3 dan Functional OA #3b

d) #4 : #1 AND #2 AND #3 AND Desain Studi e) #5 : #1 AND #2 AND #3 AND JournalRelevan c. Pencarian

(45)

1) Memilih mesin pencarian yang ada di dalam data base

2) Membuat strategi pencarian dengan menggunakan kata kuncidengan PICO dan sebagainya.

d. Format Strategi

Dalam kata kunci dari strategi pencarian maka di dapatkanmelalui PICO di dalam 4 Data Base,sebagai berikut :

Tabel 4.1

P : Patient / Population Knee Osteoarthritis OR Knee Osteoarthritis Without Complication

Knee Osteoarthritis OR Knee Osteoarthritis Without Complication I : Intervention Strengthening Exercises "Strengthening

Exercises" OR "Hip and Knee

Strengthening",

Isometric Exercise dan Isotonic

Exercise, Isokinetic Exercise,

Quadriceps Muscle Strengthening

C : Comparison - -

O : Outcome ADL ADL

Type of Question AND AND

Type of Study All Studies Sytematic Review/

Meta-Analysis, Clinical

Question Clinical

Scenario

Google Schoolar Strategy