M ANUAL CSL IV
SISTEM NEUROPSIKIATRI
PEM ERIKSAAN DERAJAT KESADARAN
(GLASGOW COM A SCALE)
DAN
FUNGSI KORTIKAL LUHUR
(M INI-M ENTAL STATE EXAM INATION (M M SE))
PENYUSUN:
dr. Devi W uysang, M .Si, Sp.S
dr. Ashari Bahar, M .Kes, Sp.S, FINS
DEPARTEM EN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
M AKASSAR
PENDAHULUAN
Ket erampilan medik adalah ket erampilan mot orik yang harus dikuasai oleh seorang t enaga medik agar dapat m elaksanakan t ugasnya dengan sebaik-baiknya. M elalui fasilit as berupa skill lab mahasiswa dapat berlat ih ket eram pilan– ket erampilan m edik yang m ereka perlukan dalam sit uasi lat ihan di laborat orium, bukan dalam suasana kont ak ant ara dokt er-pasien di rumah sakit . Lat ihan ket erampilan klinik ini mengajar mahasisw a agar dapat berlat ih secara t rial and error, dapat m engulang-ulang kegiat an at au t indakan yang sam a (dengan kadang-kadang melakukan kekeliruan) sampai bet ul-bet ul t erampil. Keadaan sepert i ini hampir tidak mungkin dilakukan pada penderit a yang sedang diraw at di rumah sakit .
Apabila ket erampilan mot orik sudah dikuasai, dilanjut kan dengan lat ihan yang mengandung unsur emosi. Lat ihan ini diteruskan sampai menjadi suatu rangkaian ket eram pilan m edik yang kompleks.
TATA TERTIB KEGIATAN CSL (CLINICAL SKILL LABORATORY)
SEBELUM PELATIHAN
M embaca penuntun belajar (manual) ket erampilan Klinik Sist em Neuropsikiat ri dan bahan bacaan rujukan t ent ang ket erampilan yang akan dilakukan.
SETELAH PELATIHAN
1. Dat ang 15 menit sebelum CSL dimulai
2. Wajib mengikuti seluruh kegiat an CSL sesuai dengan jadw al rot asi yang t elah dit ent ukan.
3. M engenakan jas laborat orium yang bersih dan dikancing rapi pada set iap kegiat an CSL.
4. M em akai at ribut / nam a yang dit em pelkan pada jas laboratorium 5. Berpart isipasi akt if pada semua kegiat an latihan
6. Bagi kegiat an yang menggunakan model memperlakukan model t ersebut sepert i manusia at au bagian tubuh manusia.
7. Tidak diperkenankan menghilangkan, mengambil at au meminjam t anpa ijin setiap alat / bahan yang ada pada ruang CSL.
8. Set iap selesai kegiat an CSL mahasisw a harus merapikan kembali alat dan bahan yang t elah digunakan.
9. Bagi mahasisw a yang kehadirannya kurang dari 100 % m aka w ajib hadir pada saat review CSL
PADA SAAT UJIAN CSL
1. Ujian dapat diikut i apabila kehadiran pada kegiat an CSL minimal 100%. 2. M embaw a kart u kont rol yang t elah dit andatangani oleh koordinat or
inst ruktur CSL.
3. Bagi yang t idak ikut ujian karena sakit diw ajibkan m embaw a ket erangan bukti diagnosis dari dokt er paling lambat 3 hari set elah t anggal sakit .
SANKSI PELANGGARAN TATA TERTIB CSL
1. Bagi mahasisw a yang m engikuti kegiat an CSL tidak sesuai dengan jadw al rot asinya dianggap t idak hadir.
DAFTAR ISI
I. PEM ERIKSAAN KESADARAN DAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR PEM ERIKSAAN
DESKRIPSI KEGIATAN
Kegiatan W aktu Deskripsi
1. Pengant ar 5 menit Pengant ar 2. Berm ain Peran
Tanya & Jaw ab
20 menit
1. M engat ur posisi duduk mahasiswa 2. Dua orang dosen memberikan cont oh
bagaimana cara m elakukan pem eriksaan neurologis.
M ahasisw a mengam at i peragaan dengan menggunakan Penuntun Belajar. 3. M em berikan kesempat an kepada
mahasisw a unt uk bert anya dan dosen m em berikan penjelasan t ent ang aspek-aspek yang pent ing
3. Prakt ek berm ain peran dengan Umpan Balik
70 menit
1. M ahasisw a dibagi menjadi pasangan -pasangan. Diperlukan m inimal seorang Inst rukt ur unt uk m engamat i set iap langkah yang dilakukan oleh paling banyak 4 pasangan.
2. Set iap pasangan berprakt ek m elakukan langkah-langkah pem eriksaan neurologis secara serent ak
3. Inst rukt ur berkeliling diant ara ma-hasisw a dan melakukan supervisi menggunakan check list .
4. Inst rukt ur m em berikan pert anyaan dan umpan balik kepada setiap pasangan 4. Curah Pendapat /
Diskusi
10 menit
1. Curah Pendapat / Diskusi : Apa yang dirasakan mudah? Apa yang sulit ? M enanyakan bagaimana perasaan m ahasisw a yang pada saat m elakukan pem eri ksaan Apa yang dapat dilakukan oleh dokt er agar klien merasa lebih nyaman?
2. Inst rukt ur membuat kesimpulan dengan m enjawab pert anyaan t erakhir dan m em perjelas hal-hal yang masih belum dimengert i
PEM ERIKSAAN DERAJAT KESADARAN
PENGANTAR
Kesadaran m erupakan fungsi ut ama susunan saraf pusat . Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerm inkan pengint egrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen disebut input dan semua impuls eferen dapat disebut output susunan saraf pusat . Untuk mempert ahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suat u int eraksi yang konst an dan efekt if ant ara hemisfer serebri dan form asio ret ikularis di bat ang ot ak yang int ak.
Gangguan pada hem isfer serebri at au formasio ret ikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran. Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal dengan ist ilah compos ment is, di mana aksi dan reaksi t erhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami, sert a perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, get ar, t ekan, dan sifat , bersifat adekuat (t epat dan sesuai). Pada kondisi penyakit neurologis maupun non neurologis, dapat t erjadi gangguan kesadaran.
Penilaian derajat kesadaran dapat dinilai secara kualit at if m aupun secara kuantit atif. Penilaiangangguan kesadaran secarakualit at ifant ara lain mulai dari apati, somnolen, delirium, bahkan koma. Pada manual ini akan diajarkan penilaian derajat kesadaran secara kuantit atif, yait u dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian derajat kesadaran ini sangat pent ing dikuasai karena mem punyai harga prakt is, yait uunt uk dapat m em berikan penanganan, menent ukan perbaikan, kemunduran, dan prognosis.
DASAR TEORI
Kesadaran mengacu pada kesadaran subjekt if mengenai dunia luar dan diri, t ermasuk kesadaran m engenai dunia pikiran sendiri; yait u kesadaran mengenai pikiran, persepsi, mimpi, dan sebagainya.
Neuron-neuron di seluruh kort eks serebri yang digalakkan oleh impuls aferen non-spesifik dinamakan neuron pengem ban kew aspadaan, oleh karena t ergant ung pada jumlah neuron-neuron t ersebut yang akt if, derajat kesadaran bisa t inggi at au rendah. Akt ivit as neuron-neuron t ersebut digalakkan oleh neuron-neuron yang menyusun int i t alamik yang dinamakan nuclei int ralaminares. Oleh karenait u, neuron-neuron t ersebut dapat dinamakan neuron penggalak kew aspadaan.
penggalak kew aspadaan t idak berdaya unt uk mengakt ifkan neuron p engemban kew aspadaan (koma diensefalik). Koma bihemisferik ant ara lain dapat disebabkan oleh hipoglikemia, hiperglikemia, uremia, koma hepat ikum, hiponat rem ia, dan sebagainya. Koma diensefalik ant ara lain dapat disebabkan oleh: st rok, t rauma kapitis, t umor int racranial, meningitis, dan sebagainya.
Gambar 1. Pusat kesadaran
Penilaian derajat kesadaran secara kuant it at if yang sampai saat ini m asih digunakan adalah Glasgow Com a Scale (GCS). GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai unt uk m enilai secara ob yekt if derajat kesadaran seseorang. GCS pert am a kali diperkenalkan pada t ahun 1974 oleh Graham Teasdale dan Bryan J. Jennet t , professor bedah saraf pada Inst it ut e of Neurological Sciences,Universit as Glasgow . GCS kini sangat luas digunakanoleh dokt er um um m aupun para medis karena pat o kan/ krit eria yang lebih jelas dan sist em at is.
GCS t erdiri dari 3 pem eriksaan, yait u penilaian: respons m em buka m at a
(eye opening), respons mot orik t erbaik(best mot or response), dan respons verbal t erbaik(best verbal response).
Tabel 1. Glasgow Coma Scale
Parameter Patient’s Response Score
Best Eye Response Spont aneous eye opening 4 Eye opening t o voice st imuli 3 Eye opening t o pain st imuli 2
None 1
Best M ot or Response Obeys commands 6 Localizes t o pain 5 Withdraw s to pain 4 Abnorm al Flexion (decort icat e response) 3 Ext ensor post uring (decerebrat e response) 2
No movement 1
Best Verbal Response Conversant and orient ed 5 Confused and disorient ed 4 Ut t ers inappropriat e words 3 M akes in comprehensible sounds 2
M akes no sounds 1
Tot al score 3 – 15
Pada kondisi t ert ent u, akan sulit menent ukan komponen GCS, misalnya: pasien dalam keadaan t er-intubasi (pem asangan Endothracheal Tube/ ETT). Pada kondisi ini, diberikan skor 1 dengan modifikasi ket erangan t ambahan, misalnya: E2M 4V1t atau E2M 4Vt (t = t ube/ ETT)
SASARAN BELAJAR:
Set elah mengikut i proses belajar ini m ahasiswa diharapkan m ampu m enget ahui dasar-dasar pat omekanisme kesadaran menu run dan cara pem eriksaan pasien kesadaran m enurun sert a penilaian derajat kesadaran berdasarkan skala kom a Glasgow / Glasgow Coma Scale.
SASARAN PEM BELAJARAN:
Set elah mengikut i proses pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan dapat : 1. M em beri penget ahuan dan ket erampilan m engenai fungsi kesadaran. 2. M elakukan pemeriksaan fungsi kesadaran unt uk menilai derajat kesadaran
dengan m enggunakan skala koma dari Glasgow (Glasgow Com a Scale = GCS) dan m enget ahui let ak lesi pada susunan saraf pusat sert a membant u m enet ukan prognosis klien.
M EDIA DAN ALAT BANTU
Penunt un Belajar.
M ETODE PEM BELAJARAN
PENUNTUN PEM BELAJARAN
KETERAM PILAN PEM ERIKSAAN KESADARAN BERDASARKAN GLASGOW COM A SCALE (GCS)
NO LANGKAH/ KEGIATAN KASUS
1 2 3
Klien diminta berbaring, kemudian pemeriksa m elakukan evalu asi dengan m enilai
SCORE
Tekan pada saraf supraorbit al at au kuku jari.
2
4 Tidak ada reaksi
dengan rangsang nyeri klien t idak membuka mat a
1
B. VERBAL RESPONSE 1 2 3
1 Berorientasi baik
M enanyakan dimana ia berada, t ahu w akt u, hari, bulan
5
2 Bingung (confused)
M enanyakan dim ana ia berada, kapan o pnam e di Rum ah sakit (dapat m engucapkan kalimat , namun ada disorient asi w akt u dan t empat )
4
3 Tidak tepat
Dapat m engucapkan kat a-kat a, namun tidak berupa kalimat dan t idak t epat
3
4 M engerang
M engeluarkan suara yang t idak punya art i, t idak mengucapkan kat a, hanya suara mengerang
2
5 Tidak ada jaw aban (suara t idak ada) 1
C. M OTORIK RESPONSE 1 2 3
1 M enurut perintah
M isalnya menyuruh klien mengangkat t angan.
6
2 M engetahui lokasi nyeri
Berikan rangsang nyeri dengan m enekan jari pada supra orbit a. Bila klien mengangkat t angan sampai melew at i dagu unt uk m enepis rangsang nyeri t ersebut berart i dapat menget ahui lokasi nyeri
3 Reaksi menghindar
M enolak rangsangan nyeri pada anggot a gerak.
4
4 Reaksi fleksi (dekortikasi)
Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan objek sepert i ballpoint pada jari kuku. Bila t erdapat reaksi fleksi berart i ingin m enjauhi rangsang nyeri.
3
5 Extensi spontan (decerebrasi)
M em berikan rangsang nyeri yang cukup adekuat Terjadi ekst ensi pada siku.
2
6 Tidak ada gerakan/ reaksi
Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat
FUNGSI KORTIKAL LUHUR
PENGERTIAN
Pem eriksaan st at us ment al merupakan evaluasi fungsi kognit if dan em osi yang harus dilakukan secara runt ut dan sit emat is. M ulai dengan fungsi dasar t ingkat kesadaran, kem udian fungsi kognit if dasar sepert i berbahasa dan pemeriksaan yang lebih kom pleks sep ert i berhit ung, pert im bangan dan sebagainya.
PENDAHULUAN
Fungsi kort ikal luhur (FKL) at au fungsi luhur merup akan sifat khas manusia, yang merupakan suat u kesat uan fungsi ot ak t ingkat t inggi yang membedakan m anusia dengan hew an. FKL m encakup fungsi-fungsi memori, orient asi, konsent rasi, bahasa, kemampuan melaksanakan perint ah (praxis), dan kemam puan rekognisi st imulus (gnosia). Salah sat u inst rum en unt uk menilai fungsi kort ikal luhur adalah dengan perangkat M ini M ent al St at e Examinat ion (M M SE).
DASAR TEORI
Pem eriksaan FKL harus dilakukan secara runt ut dan sit em at is. M ulai dengan fungsi dasar t ingkat kesadaran, kem udian fungsi kognit if dasar sepert i berbahasa dan pem eriksaan yang lebih kompleks sepert i berhit ung, pert imbangan dsb. Berbagai lesi serebral dapat menyebabkan t erganggunya FKL, misalnya t umor otak, st rok, t rauma kapitis, dan sebagainya. Salah sat u contoh gangguan FKL adalah afasia mot orik, yakni di mana pasien kehilangan kemam puan untuk berbicara (berbahasa), akan t et api dapat m em ahami apa yang diperint ahkan (fungsi komprehensif baik).
Perangkat t erst andarisasi, sederhana dan prakt is unt uk menilai ada t idaknya gangguan FKL dan kognit if adalah M ini M ent al St at e Examinat ion (M M SE). Komponen yang dapat dinilai melalui M M SE ant ara lain: orientasi, regist rasi, at ensi dan kalkulasi, m em ory recall, dan fungsi bahasa. M M SE merupakan perangkat yang prakt is dan efekt if yang digunakan sebagai skrining
unt uk mengetahui adanya gangguan kognitif, baik di masyarakat , komunit as usia lanjut, pasien rumah sakit , maupun institusi lainnya. Namun demikian, M M SE t idak dapat digunakan untuk menggant ikan perangkat penilaian st atus ment al dan kognit if secara lengkap.
SASARAN BELAJAR
Set elah m engikut i proses belajar ini mahasisw a diharapkan m ampu m enget ahui dasar-dasar kelainan fungsi kort ikal luhur dan dapat melakukan pemeriksaan fungsi kortikal luhur dengan menggunakan M ini M ent al St at e Examinat ion (M M SE)
SASARAN PEM BELAJARAN
Set elah mengikut i proses pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan dapat:
1. M enekankan pent ingnya pemeriksaan fungsi kort ikal luhur dilakukan t erut ama karena dapat m em pert ajam pendet eksian kelainan di ot ak, t erut ama fungsi kognitif.
2. M ampu m enerapkan pemeriksaan M M SE dalam prakt ek klinis unt uk mengevaluasi st at us ment al dan kognit if pasien dan merujuk bila diperlukan penanganan lanjut.
M EDIA DAN ALAT BANTU
1. Penunt un Belajar 2. Form ulir M M SE 3. Pensil/ pulpen, kert as 4. M anekin organ ot ak
M ETODE PEM BELAJARAN
PENUNTUN PEM BELAJARAN
KETERAM PILAN PEM ERIKSAAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR
DENGAN M INI M ENTAL STATE EXAM INATION (M M SE)
NO LANGKAH/ KEGIATAN KASUS
I. ORIENTASI 1 2 3
1 Klien dipersilakan duduk
Klien diminta menyebut kan t anggal, hari, bulan, tahun, musim ruangan, rumah sakit / kampus, kot a, propinsi, negara.
2 M encatat kesalahan-kesalahan yang dibuat oleh klien 3 Adanya kesalahan-kesalahan menunjukkan gangguan
orient asi.
II. REGISTRASI
1 M emint a klien mengingat 3 kat a bola, melati, kursi.
III. ATENSI/ KALKULASI
1 M emint a klien m engurangi angka sebanyak lima seri : 100-7 ;
At au menyebut kan urut an huruf dari belakang kat a WAHYU.
IV. REKOL (M EM ORI)
1 M emint a klien mengingat kembali ket iga kat a t adi.
V. BAHASA
1 Klien diminta menyebut kan jam t angan (arloji), pensil. 2 Kemudian meminta mengulang kat a: namun, t anpa dan
bila.
3 M enilai pengert ian verbal : M emint a klien mengambil kert as ini dengan t angan kanan. Lipat lah menjadi dua dan let akkan di lant ai tutup mat a
4 Klien diminta menulis huruf at au angka yang didikt ekan oleh pemeriksa
5 Bila berhasil dilanjut kan dengan menulis kat a at au kalimat Gangguan menulis disebut agrafia
VI. KONSTRUKSI
INTERPRETASI SKOR M M SE:
