PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT DINAS

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jln. Bung Karno Komplek KTC Telp / Fax. (0372) 8281096, 8281792

TALIWANG – SUMBAWA BARAT (84355)

PENGUMUMAN

Nomor : 045.2/ /Dikpora/2017 TENTANG

PENGAJUAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI DAN/ATAU TIDAK MAMPU

JENJANG DIPLOMA, S1, S2, DAN S3 MAHASISWA ASAL KABUPATEN SUMBAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2017

Diumumkan kepada seluruh Mahasiswa asal Kabupaten Sumbawa Barat yang kuliah di dalam maupun di luar wilayah Kabupaten Sumbawa Barat untuk mengajukan permohonan Beasiswa Mahasiswa Berprestasi dan/atau Tidak Mampu melalui Kepala Dinas Pendidikan

Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumbawa Barat. Adapun

persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut :

1. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada Perguruan Tinggi Negeri

a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1lembar);

b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak

yang berwenang (1 lembar);

c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang

telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah

dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);

e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir

oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1 lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);

f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan

Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1lembar);

g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti

kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);

h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah

bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1 lembar);

i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;

j. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir i)

menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;

k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;

l. Menggunakan map warna hijau dengan menuliskan BEASISWA

(2)

m. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.

2. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada Perguruan Tinggi Swasta

a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);

b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir olehpihak

telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah

f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan

Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);

i. Kuliah pada perguruan tinggi berakreditasi dan atau

mendapatkan izin operasional (melampirkan surat keterangan akreditasi dari perguruan tinggi);

j. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;

k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;

l. Menggunakan map warna kuning dengan menuliskan

BEASISWA BERPRESTASI SWASTA pada pojok kanan atas;

m. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, k, dan l)

menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;

n. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam

bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.

3. Beasiswa Tidak Mampu bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada Perguruan Negeri dan Swasta

a. Mengisi formulir permohonan beasiswa tidak mampu dari

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);

b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak

(3)

d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);

f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru yang telah

i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;

j. Foto copy rekening Bank NTB atas nama mahasiswa;

k. Surat keterangan tidak mampu dari desa/kelurahan dengan

mengetahui camat (1 lembar asli);

l. Foto copy Kartu Perlindungan Sosial (KPS);

m. Kuliah pada perguruan tinggi minimal mendapatkan izin

operasional;

n. Menggunakan map warna biru dengan menuliskan BEASISWA

TIDAK MAMPU pada pojok kanan atas;

o. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, l, dan n)

menggunakan cap tanda tangan dan stempel basah;

p. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam

bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf l.

Pengajuan Beasiswa dapat dilakukan mulai tanggal 3 April s.d 3 Mei 2017 Setiap Hari Kerja.

Waktu :

Pagi : 08.00-12.00 Wita Siang : 14.00-15.30 Wita

Taliwang, 27 Maret 2017 Plt. Kepala Dinas,

Drs. TAJUDDIN, M.Si. Pembina TK.I, IV/b

NIP 19661231 199311 1 006

Tempat : Bidang Pembinaan Ketenagaan

Dinas Dikpora KSB

(4)

BIODATA

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

AlamatMahasiswa :

Alamat Orang Tua :

Perguruan Tinggi :

Fakultas :

Program Studi :

Semester :

Nomor Rekening :

Nomor telepon/HP :

Pemohon

---

Pas Foto

(5)

Taliwang, 2017

Yth. Bupati Sumbawa Barat c.q. Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Sumbawa Barat

di Taliwang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat &Tanggal Lahir :

AlamatMahasiswa :

Alamat Orang Tua :

Perguruan Tinggi :

Fakultas :

Program Studi :

Semester :

Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) : Tamat Tahun :

Nomor Rekening :

Nomor telepon/HP :

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa

Mahasiswa (Berprestasi dan/atau Tidak Mampu*) dari

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Berkas lampiran disesuaikan dengan beasiswa yang

dilamarkan;

Pemohon

__________________

NIM :

 Coret yang tidak perlu

Pas Foto