Contoh Makalah Askep Vertigo Askep

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

PERILAKU KEKERASAN DI RUANG PURI MITRA RUMAH

SAKIT JIWA MENUR SURABAYA.

OLEH :

MAHASISWA : LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN NIM : 2012.B.13.0213

INSTITUSI : STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

DISAHKAN OLEH:

PEMBIMBING PENDIDIKAN,

(ZIA ABDUL AZIZ, S.Kep.Ns)

Pembimbing Klinik,

ABDUL SALAM, S,Kep. NS Kepala Bidang Perawatan,

(2)

RUANGAN RAWAT PURI MITRA TANGGAL DIRAWAT 13/02/2015 I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn.M (L/P) Tanggal Pengkajian : 24/02/2015

Umur : 33 Tahun RM No. : 03-36-XX

Informan : Pasien dan Status Pasien II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan ia dibawa ke RS Menur karena di rumah pasien mengamuk dan memukul Ibu Tinny dan pasien terlihat tampak jengkel ketika membicarakan tentang ibu tirinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien pernah mendapatkan pengobatan tetapi kurang berhasil karena faktor ekonomi, klien pernah di rawat sejak tahun 2003 Masalah Keperawatan : Regimen terapecik klien tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah



(3)

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tidak ada penglaman masa lalu yang induk menyenangkan Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan IV.FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/70 mmh N :92 x menit S : 36 o_C _{P : 20} x/menit

2. Ukur : TB : __________ BB : ________ 3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Pasien tidak ada mengalami keluhan fisik Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram : Klien mengaatakan ia memiliki 2 saudara tiri dia adalah anak pertama Jelaskan : Pasien dapat menjelaskan statusnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri :

a Gambaran diri : Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki

b. Identitas : Ketika di kaji pasien mengatakan namannya dengan jelas c. Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dewasa

d. Ideal diri : Klien mengatakan tidak mampu memnuhi perannya sebagai lelaku dewasa yang seharusnya

e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya agak malu untuk memuli berteman dengan yang lain

Masalah Keperawatan : - Gangguan konsep diri : ideal diri

- Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ayahnya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien cukup aktif dalam bergaul dengan teman-temannya di ruangan

(4)

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan 4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan ibadah itu sangat penting

b. Kegiatan ibadah : Selama pasien di rawat pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu . Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

GENOGRAM :

--- = tinggal serumah = laki-laki

= Perempuan X = meninggal

= Pasien

P

(5)

VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Pasien berpakaian rapi dan berpakaian seperti biasa Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan Jelaskan : klien berbicara dengan jelas

Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan 3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Ekspresi klien tegang ketika bercerita tentang ibu tirinya Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan : Klien malah tersenyum ketika menceritakan kehidupannya

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Ekspresi wajah klien berubah jadi tegang ketika bercerita ibu tirinya

- -

-- - -

-

- - - -

(6)

-Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien kooperatif, kontak mata ada saat di lakukan pengkajian Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien tidak pernah mendengar halusinasi apapun Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : jika di terka terkadang pasien bicara berhenti sebentar Masalah Keperawatan : perubahan prosesi fikir

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien tidak ada mengalami gangguan pada isi fikir dan waham Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

--

-- -

-

-- -

-- - -

(7)

-10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Pasien sadar dan tidak mengalami disorientasi, waktu, tempat dan orang

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Saat di kasi pasien mengingat tempat asalnya Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Ketika dibawa menghitung pasien tidak mampu

Masalah Keperawatan : Perubahan prosot pikir

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Ketika di tanya apakah perilaku pasien ngamuk-ngamuk itu benar pasien menjawab itu benar karena ibunya selalu marah-marah dan tidak memberi makan pasien

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir 14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : Klien mengetahui dibawa ke RS bertujuan untuk berobat Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

-- 

(8)

-Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian Uang

Keamanan Transportasi

Perawatan Tempat tinggal

Jelaskan : Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan baik Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Teman sejawat

Profesional /terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Klien mengatakan ia jarang di jenguk oleh keluarganya Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Jelaskan : PX mempunyai masalah dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak memberi makan pasien sehingga itulah yang membuat PX menjadi marah dan mengamuk

(9)

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak ada masalah terhadap teman-temannya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien cukup bersahabat dengan teman-temannya.

Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulus SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien bekerja sebagai tukang becak Masalah dengan perumahan, spesifik klien masih tinggal dengan ayahnya Masalah ekonomi, spesifik klien termasuk golongan ekonomi rendah

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah pelayanan kesehatan Masalah lainnya, spesifik tidak ada

Masalah keperawatan Penatalaksanaan pasien

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

XI. DATA LAIN-LAIN

PLT : 467 + 10 ^3/uL

MTV : 8.0 - PL

P-LCR : 11.2 - %

NEUR % : 42%

UTMPH % : 49 + %

MXD % : 10. %

MXD :0.7 - 10^ 3 /ul



(10)

Terapi Medik : Cloco promazine 2 x 100 mg Tr : pluoporesin 3x 5 mg

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Resimen terpenuhi klien tidak efektif 2. Gangguan proses pikir

3. Koping keluarga tidak efektif 4. Penatapelaksanaan pasien inefektif 5. Perilaku kekerasan

6. Koping individu tidak efektif

(11)

ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn. M NIRM : RUANGAN : Puri Mitra

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T

17/02/15 DS : Klien mengatakan id merasa jengkel dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak menyuruh pasien untuk makan dan ibu tirinya selalu marah-marah dengan pasien

DO :

- Saat dikaji ketika pasien menceritakan alasan ia mengamuk di rumah ekspresi tegang - Mata pasien melotot

menatap lurus kedepan - Suara pasien ketika

bercerita terdengar agak meninggi

- Tangan klien tampat mengepalkan ketika bercerita tentang ibu tirinya

(12)

TGL DX KEP IMPELMENTASI EVALUASI T.T

/02/15 Perilaku kekerasan SP 1

1. Fase Orientasi

Selamat pagi pak ? perkenalkan nama saya perawa Lisia, Bapak bisa panggil saya Lisia, saya yang bertugas untuk merawat bapak selama 2 minggu ini pak. Nama bapak siapa?senangnya dipanggil apa pak ?Baiklah pak, kita akan berbincang-bincang sekarang tentang perasaat marah bapak. Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang ?Bagaimana kalau 10 menit. Bapak mau kita duduk berbincang-bincang dimana pak ? Bagaimana kalau di teras depan.

2. Fase Kerja

Apakah yang menyebabkan bapak marah-marah?apakah sebelumnya bapak pernah marah? terus penyebabnya apa? Apakah sama dengan yang sekarang? Ketika bapak merasakan kesal kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, rahang terkatup rapat dan tangan mengepal? setelah itu apa yang bapak lakukan ? Apa kerugian yang dapat ditimbulkan dari perilaku marah bapak? Menurut bapak adakah cara lain yang lebih baik? Maukah bapak belajar cara mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa menimbulkan kerugian? Ada beberapa cara yntuk mengontrol menyebutkan semua tanda dan gejala perilaku kekerasan - PX hanya ingat

sebagian sasi penyebab perilaku kekerasan

- Pasien belum mampu menyebutkan

perilaku kekerasan yang dilakukannya - Pasien belum mampu

menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan

(13)

Perilaku kekerasan adalah dengan cara fisik. Jadi melalui kegiatan fisik di salurkan rasa marah. Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu ? Begini pak, kalau tanda marah-marah tadi sudah bapak rasakan maka bapak berdiri lalu, traik napas dari hidung, tahan sebentar lalu keluarkan /hirup perlahan-lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan. Nah lakukan 5 kali, Bagus sekali pak lakukan dengan rutin, sehingga bila sewaktu-waktu rasa marah itu muncul bapak sudah terbiasa melakukannya, sekarang kita belajar salah satu cara yang kedua yaitu dengan cara memuku lkasur dan bantal jadi kekesalan bapak lampiaskan ke kasur atau bantal, cara ini dapat dilakukan secara rutin jika ada perasaan marah, kemudian jangan lupa merapikan tempat tidurnya kembali

3. Fase Terminasi

(14)

SP 1 (Modifikasi) 1. Fase Orientasi

Selamat pagi pak, bapak masih ingat nama saya pak?bagaimana perasaan hari ini pak?sesuai janji kemarin hari ini kita akan membuat jadwal kegiatan yang pak dan berlatih cara yang lain pak waktunya sekitar 15 menit ya pak, Bapak mau ngobrol dimana pak? 2. Fase Kerja dengan fisik I dan fisik II, Bapak bisa lakukan cara ini setiap bapak merasakan kekal.

3. Fase Terminasi

Bagaiaman perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang. Bapak masih ingat dengan yang kita yang dilakukannya cara mengontrol PK O : Pasien terlihat

(15)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Tn. M NIRM : 03-36-xx RUANGAN : Puri Mitra

Selamat pagi pak. Apa katanya pak?bagaimana perasaan bapak hari ini ?kemaren kita janji hari ini kita akan beralih cek fisik I dan fisik II untuk mengingatkan bapak kembali. Bapak mau berapa lama dan bapak mau ngobrol dimana keluarkan/hirup perlahan-lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan kemudian cara yang kedua yaitu jika bapak marah bapak, lakukan dengan cara memukul kasur atau bantal jadi cara ini dapat dilakukan setiap saat bapak marah 3. Fase Terminasi

Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang bincang?bapak masih ingat dengan apa yang tadi kita bicarakan? besok kita akan lanjutkan lagi untuk mengevaluasi apa yang telah diajarkan tadi. Bapak mau berapa menit dan dimana kita berbincang-bincang ?

S : Pasien menyatakan

belum mampu

mengingat semuanya O : Pasien terlihat

(16)

Selamat pagi pak, apa kabarnya hari ini bagaimana perasaan bapak hari ini? sesuai janji kemarin kita akan kembali mengontrol, perilaku kekerasan, Bapak mau berapa lalu tarik nafas dari hidung tahan sebentar lalu keluarkan/tiup perlahan-lahan melalui mulut cara kedua dengan memukul kasur/bantal nah, sekarang bapak ulangi ya pak.

3. Fase Terminasi

Bagaiamana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang, apakah bapak masih ingat dengan apa yang kita bicarakan tadi,besok kita evaluasi yang sudah diajarkan jika bapak mau marah. Bagaimana kalau besok kita masih berlatih tentang ini lagi ya pak. Bapak mau berapa lama dan dimana tempatnya.

S : Pasien menyatakan

belum mampu

mengingat semuanya O : Pasien terlihat

(17)

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn.M Nama Mahasiswa : Lisi Fransiska I. Djungan

NIRM : 03-36-XX Institusi : STIKES EKA HARAP Palangka Raya

Bangsal/tempat

NO Tgl. _KeperawatanDiagnosa Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan Rasional 1 Perilaku kekerasan Tujuan keperawaran : klien

dapat membina hubungan saling percaya, PX dapat mengidentifikasi tanda dan gejala PK, PX dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan, PX dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan, PX dapat mempraktekkan bahkan cara mengontrol Fisik I, PX dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik II, pasin dpaat memasukkan kegiatannya dalam jadwal kegiatan harian.

SP.1 a. BHSP

b. Mengidentifikasi penyebab PK

c. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK

d. Mengidentifikasi PKyang dilakukan

e. Mengidentifikasi akibat PK f. Menyebutkan cara

mengontrol PK g. Membantu pasien

mempraktekkan cara mengontrol Fisik I h. Melatih pasien mengontrol

Setelah pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat, mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang, tanda emosional : perasaan marah, jengkel, bicara kasar, tanda sosial : bermushan yang dialami saat terjadi ek, jenis-jenis ekspresi kemarahan yang telah dilakukannya, perasaan saat melakukan kekerasan, efektifitas cara yang dipakai dalam menyelesaikan masalah, mampu menjelaskan akibat tindakan, kekerasan yang dilakukannya, pasien mampu menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan mara, pasien mampu memperagakan cara mengontrol prilaku kekerasan

1. BHSP

a. Beri salam setiap berinteraksi.

b. Perkenalkan, nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi c. Tanyakan dan panggil

nama kesukaan klien d. Tunjukkan sikap empati,

jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi e. Buat kontak interaksi yang

jelas

f. Dengarkan dengan penuh perlahan perasaan pasien 2. Bantu klien mengungkapkan

perasaan marahnya. a. Motivasi klien untuk

menceritakan penyebab rasa kesal atau

jengkelanya.

b. Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan yang dialaminya.

3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya a. Motivasi klien

(18)

c. Motivasi PK menentukan kondisi hubungan dengan orang lain saat terjadi PK 4. Diskusikan dengan PK yang

dilakukan selama ini:

a. Motivasi PK menceritakan tindak kekerasaan yang selama ini pernah dilakukannya.

b. Motivasi PK menceritakan perasaan tersebut terjadi. c. Diskusikan apakah dengan

tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialaminya teratasi 5. Diskusikan dengan PK akibat

negatif (kerugian) cara yang dilakukan pada :

a. Diri sendiri, orang lain/keluarga. 6. Diskusikan dengan PK

a. Apakah PK mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat.

b. Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah yang sehat.

c. Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah

(19)

a. Latih klien

mempercayakan cara yang dipilih.

b. Anjurkan PK

(20)

Resiko tinggi menaderai diri, orang lain, dan lingkungan (effect)

Perilaku kekerasaan (core problem)

Gangguan konsep diri = HDR (Causa)

Koping individu efketif (causa)

(21)

YAYAYSAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No. 110 Telp/ Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama Mahasiswa : LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN

NIM : 2012.B.13.0213

Ruang Praktik : H-1

Tanggal Praktik : 19-21 Maret 2015

Tanggal & Jam Pengkajian : 19/03/2015, Jam 18: 30 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 9 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : - (masih dibawah umur)

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Ngoro Mojokerto

Tgl MRS : 09/03/2015

Diagnosa Medis : Tumor Otak

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan nyeri kepala di bagian kepala kanan, durasi 5-10 menit, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, frekuensi holang simbol

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

(22)

vp stunt ec tumor otak 2 minggu yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Dan tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan

= laki-laki

= perempuan =pasien

--- = tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

Pasien tampak lemag terbaring diatas tempar tidur dengan tangan kiri terpasang infus DS 1/2 NS

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : Compomentsi b. Ekspresi wajah : Sedih

c. Bentuk badan : Kurus

d. Cara berbaring/bergerak : Menghadap kanan dan miring kiri, bergerak bebas

e. Berbicara : Lancar dan jelas

f. Suasana hati : sedih P

(23)

g. Penampilan : rapi h. Fungsi kognitif :

 Orientasi waktu : Pasien sadara sekarang pagi, siang dan malam

 Orientasi Orang : Pasien dapat membedakan perawat, dokter, dan keluarga.  Orientasi Tempat : Pasien sadar sekarang berada di RS Al Surabaya

i. Halusinasi : 5 Dengar/Akustic 5 Lihat/Visual 5 Lainnya ...

4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada : simetris

Kebiasaan merokok : Tidak ada Batang/hari

5 Batuk, sejak ...………

5 Batuk darah, sejak ...………

5 Sputum, warna ...………

5 Sianosis

Irama Pernafasan 5 Teratur 5 Tidak teratur Suara Nafas 5 Vesukuler 5 Bronchovesikuler

5 Bronchial 5 Trakeal

Suara Nafas tambahan 5 Wheezing 5 Ronchi kering

5 Ronchi basah (rales) 5 Lainnya………



(24)

Tida ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

5 Nyeri dada 5 Kram kaki 5 Pucat

5 Asites, lingkar perut ………. cm

5 Ictus Cordis 5 Terlihat 5 Tidak melihat Vena jugularis 5 Tidak meningkat 5 Meningkat Suara jantung 5 Normal, Iup Dup S1-S tungal

5 Ada kelainan Keluhan lainnya :

Tidak ada

Total NilaiGCS : 15

Kesadaran : 5 Compos Menthis 5 Somnolent 5 Delirium

5 Nyeri, lokasi di Kepala bagian kanan

(25)

5 Bingung 5 Disarthria 5 Kejang 5 Trernor

5 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : Pasien tidak mencium bau

Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat orang-orang yang ada disekitarnya Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakan bola mata

Nervus Kranial IV : Pasien dapat mengecap dan membuka rahang Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah menelan

Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakan bola mata ke arah datangnya cahaya Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakan kedua otot wajahnya

Nervus Kranial VIII : Pasien dapat berbicara jelas

Nervus Kranial IX : Pasien dapat mendengarkan saat di tanya Nervus Kranial X : Pasien dapat menelan makanan

Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan bahunya Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidahnya Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Jari ke jari 5 Positif 5 Negatif Jari ke hidung 5 Positif 5 Negatif Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki 5 Positif 5 Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : 5 Positif 5 Negatif

Refleks lainnya : tidak di kaji Uji sensasi : Tidak dikaji

... Keluhan lainnya :

Tidak ada... ... Masalah Keperawatan :

gangguan rasa nyaman nyeri ...



(26)

Warna : kuning

Bau : khas urin

5 Tidak ada masalah/lancer 5 Menetes 5 Inkotinen

5 Oliguri 5 Nyeri 5 Retensi

5 Poliuri 5 Panas 5 Hematuri

5 Dysuri 5 Nocturi

5 Kateter 5 Cystostomi

Keluhan Lainnya :

tidak ada... ... Masalah Keperawatan :

tidak ada... 8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring

Bibir : lembab ... Gigi : lengkap... Gusi : tidak ada perdarahan ... Lidah : tidak kotor ... Mukosa : tidak ada peradagan... Tonsil : normal ... Rectum : tidak ada...

Haemoroid :

BAB : 3 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : lembek

5 Tidak ada masalah 5 Diare 5 Konstipasi 5 Kembung

5 Feaces berdarah 5 Melena 5 Obat pencahar 5 Lavement Bising usus : ... Nyeri tekan, lokasi : tidak ada... Benjolan, lokasi : tidak ada ... Keluhan lainnya :

(27)

... Masalah Keperawatan :

Tidak ada... 9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

5 Kemampuan pergerakan sendi 5 Bebas 5 Terbatas 5 Parese, lokasi tidak ada... 5 Paralise, lokasi tidak ada... 5 Hemiparese, lokasi tidak ada... 5 Krepitasi, lokasi tidak ada...

5 Nyeri, lokasi ...tidak ada 5 Bengkak, lokasi tidak ada ...

5 Kekakuan, lokasi tidak ada ... 5 Flasiditas, lokasi tidak ada ... 5 Spastisitas, lokasi tidak ada ...

5 Deformitas tulang, lokasi tidak ada... 5 Peradangan, lokasi tidak ada... 5 Perlukaan, lokasi tidak ada... 5 Patah tulang, lokasi tidak ada... Tulang belakang 5 Normal 5 Skoliosis 5 Putih/ pucat 5 Coklat tua/hyperpigmentasi

(28)

5 Nodula, lokasi... 5 Vesikula, lokasi... 5 Papula, lokasi... 5 Ulcus, lokasi... Jaringan parut lokasi tidak ada... Tekstur rambut tidak ada ... Distribusi rambut ipis... 11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan : 5 Berkurang 5 Kabur

5 Ganda 5 Buta/gelap

Gerakan bola mata : 5 Bergerak normal 5 Diam 5 Bergerak spontan/nistagmus Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6 Keluhan Lain : Tidak ada... b. Telinga / Pendengaran :

Fungsi pendengaran : 5 Berkurang 5 Berdengung 5 Tuli c. Hidung / Penciuman:

Bentuk : 5 Simetris 5 Asimetris

5 Lesi

5 Patensi

5 Obstruksi

(29)

5 Transluminasi

Cavum Nasal Warna……….. Integritas………..

Septum nasal 5 Deviasi 5 Perforasi 5 Peradarahan 12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa 5 Ya 5 Tidak

Jaringan Parut 5 Ya 5 Tidak

Kelenjar Limfe 5 Teraba 5 Tidak teraba

Kelenjar Tyroid 5 Teraba 5 Tidak teraba

Mobilitas leher 5 Bebas 5 Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi tidak ... Gatal-gatal, Lokasi tidak ada ... Gland Penis tidak ada... Maetus Uretra tida ada... Discharge, warna tidak ada... Srotum tidak ada... Hernia tidak ada... Kelainan tidak ada ... Keluhan lain tidak ada... b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, Lokasi tidak ada

(30)

Payudara :

5 Simetris 5 Asimetris

5 Sear 5 Lesi

5 Pembengkakan 5 Nyeri tekan

Puting : 5 Menonjol 5 Datar 5 Lecet 5 Mastitis Warna areola ...

ASI 5 Lancar 5 Sedikit 5 Tidak keluar

Keluhan lainnya... ... Masalah Keperawatan :

...

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

pasien mengatakan sehat itu... ... ... ...

2. Nutrisida Metabolisme

TB : 120 Cm

BB sekarang : 25 Kg

BB Sebelum sakit : 25 Kg

Diet :

5 Biasa 5 Cair 5 Saring 5 Lunak

Diet Khusus :

5 Rendah garam 5 Rendah kalori 5 TKTP

5 Rendah Lemak 5 Rendah Purin 5 Lainnya……….

5 Mual

5 Muntah tidak ada kali/hari

Kesukaran menelan 5 Ya 5 Tidak

Rasa haus

Keluhan lainnya tidak ada...

(31)

Porsi 3 x sehari, 1 porsi 3 x sehari, 1 porsi

Nafsu makan Sedikit menurun Baik

Jenis Makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 1500 cc 1500 cc

Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : siang = ± 2 jam

Orang tua pasien mengatakan telah mengerti dengan penakit anaknya. Masalah Keperawatan

tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) : Gambaran diri : pasien menyukai semua anggota tubuhnya

Ideal diri : Pk sebagai anak

Identitas diri : Pk seorang laki-laki

Harga diri : Pasien dihargai ada kedua orang tuanya Pasien : Pk sebagai anak yang harus sekolah

Masalah Keperawatan tidak ada

6. Aktivitas Sehari-hari

Pasien hanya terbaring di tempat tidur Masalah Keperawatan

Tidak ada

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Jika ada masalah pasieng langsung bersama dengan kedua orang tuanya Masalah Keperawatan

(32)

yang bertentangan dengan nilai keyakinan pasien

Masalah Keperawatan Tidak ada

E. SOSIAL - SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi Pasien berbicara jelas 2. Bahasa sehari-hari

Jawa/Indonesia

3. Hubungan dengan keluarga : Harmonis

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik

5. Orang berarti/terdekat : Ayah dan ibunya

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : bermain dan tidur

7. Kegiatan beribadah : tidak ada

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA) Hasil pemeriksaan Lab Klinik 11/03/2015

Pemeriksaan Metode (Kimia klinik) Hasil Normal

1. Gula darah GOD 97 0-35 u/l

2. Sgor IFCC 27 0-37 u/l

3. SGPT IFCC 13 10-24 mg/dr

4. BUN GLDH 9 0,5-1,5 mg/dl1

5. Ksatiri JWD 0,8 35-145 mmol/l

6. Na ISE 135,6 3,5-5 mmol/l

7. K ISE 3,46 95-108 mmol/l

8. a ISE 103,6 1-6 menit

9. Masa pendarahan 200 9-15 menit

10. Masa Pembekuan 10,30 11,9-15

11. PT Elektromagnetis 14,3 11,9-15

12. APT Elektromagnetis 35,4 26,4-40

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

(33)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

(34)

hilang timbul.

Do. :

- Wajah pasien tampak meringis - Tampak ada luka besar operasi

dibagian kanan kepala (Post operasi Vp sheen)

- Tv : TD :

-N : 97 x /menit S : 36,7 o_C

RR : 20 x 1 menit

(35)

(36)

Ruang Rawat : H-1/kamar 4

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskular serebal

Setelah dilakukan tindakan 1x 24 jam keperawatan diharapkan dapat terkontrol dengan KH 1. Pasien mengatakan nyeri

berkurang.

2. Pasien mengatakan leher tidak kaku, tidak pusing, tidak mual muntah dan penlihatan baik

1. Kasi/observasi terhadap pasien 2. Kaji lokasi dan lamanya nyeri kepala 3. Ajarkan teknik napas dalam

4. Berikan kenyamanan pada pasien 5. Kolaborasi pemberian analgesik/narketik

1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien

2. Perubahan yang mendadak atau nyeri hebat dapat menunjukan Tik meningkat

3. Membantu mengurangi rasa nyeri 4. Menghilangkan ketidaknyamanan

dan kecemasan.

(37)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal

Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat Kamis, 19/03/2014

jam 18.30 WIB

1. Mengobservasi TTV Pasien

2. Mengkaji lokasi dan lamanya nyeri kepala 3. Mengajarkan kenyamanan pada pasien 4. Memberikan kenyamanan pasien

5. Berkolaborasi pemberian analgetik/narkotik

S : Pasien mengatakan masih nyeri kepala O : - Wajah pasien tempat meringis

- Skala nyeri 4 (Skala nyeri sedang) - TTV : N : 104 x/menit

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)