DAFTAR TEMA DAN LOKASI KKN UGM SEMESTER GASAL (NOVEMBER - DESEMBER 2015)

DAFTAR TEMA DAN LOKASI KKN UGM SEMESTER GASAL (NOVEMBER - DESEMBER 2015)

NO TEMA Dosen Pengusul PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN

1 Mewujudkan Tingkir Lor Sebagai Desa Wisata Dengan Sapta Pesona

Drs. Abdul Jawat

Nur, M.Hum Jawa Tengah Kota Salatiga Tingkir Tingkir Lor

2

Promosi Kesehatan Dan Penguatan SDM Melalui

Pendidikan Serta Pengembangan Ekonomi Kreatif Umkm Di Pulau Komodo

dr. Wahyudi Istiono, M.Kes.

Nusa Tenggara

Timur Manggarai Barat Komodo Komodo

3

Promosi Kesehatan Dan Penguatan SDM Melalui

Pendidikan Serta Pengembangan Ekonomi Kreatif UMKM Di Labuapi, Lombok Barat

dr. Rustamaji, M.Kes

Nusa Tenggara

Barat Lombok barat Labuapi Bagik Polak

4

Pemberdayaan Masyarakat Dalam Peningkatan Daya Dukung

Kawasan Pesisir Desa Tanggul Tlare Jepara

Ir. Widaryanti Wahyu Winarni, MP

Jawa Tengah Jepara Kedung Tanggul Tlare

5

Pemberdayaan Masyarakat Dalam Peningkatan Daya Dukung

Kawasan Pesisir

Dr. Dra. Winastuti

Dwi Atmanto, MP Jawa Tengah Jepara Kembang Tabanan

6

Konservasi Gumuk Pasir Di Kecamatan Kretek, Kabupaten Bantul

Dr. Djaka Marwasta, S.Si., M.Si.

DIY Bantul Kretek Parangtritis

7

Pengembangan Desa Inovasi di Kecamatan Srandakan, Kabupaten Bantul

Rachmawan

NO TEMA DPL PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN

8

Pemanfaatan Masyarakat Untuk Pelestarian Dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Nangka Sebagai Ikon Yogyakarta Di Gunungkidul

Ir. Handojo Hadi Nurjanto,

M.Agr.Sc. DI Yogyakarta Gunung Kidul Karangmojo Jatiayu

9

Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat Berbasis Potensi Lokal Sinergi Program Baznaz

Dr. drh. Irkham

Widiyono DI Yogyakarta Gunung Kidul Rongkop

10

Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat Berbasis Kualitas Kesehatan Dan Sanitasi Lingkungan di Kecamatan Pengasih, Kulon Progo

dr. Ludhang Pradipta Risky, M.Bio.Tech., Sp.MK.

DI Yogyakarta Kulon Progo Pengasih

11

Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat Berbasis Kualitas Kesehatan Dan Sanitasi Lingkungan di Kecamatan Sentolo, Kulon Progo

dr. Nurrohman,

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS GADJAH MADA

PERIODE SEMESTER GASAL TAHUN 2015

Disusun Oleh Subdit KKN-PPM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281, Email:kkn@ugm.ac.id, Website ://www.kkn.ugm.ac.id

Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391 Yogyakarta

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS GADJAH MADA

PERIODE SEMESTER GASAL (NOVEMBER – DESEMBER) TAHUN 2015

LATAR BELAKANG

Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) adalah proses pembelajaran bagi mahasiswa S1 dan D4 Universitas Gadjah Mada yang dikembangkan melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat berbasis hasil-hasil penelitian. Pelaksanaan KKN-PPM ditujukan untuk menumbuhkembangkan empati dan kepedulian civitas akademika UGM terhadap (1) berbagai permasalahan yang riil dihadapi masyarakat dan (2) pembangunan berkelanjutan yang diperlukan untuk mencerdaskan kehidupan bangsa dan mewujudkan kesejahteraan masyarakat. Selain itu, kegiatan KKN-PPM diharapkan melahirkan pribadi yang tangguh, unggul, berkepribadian mulia, serta berjiwa wirausaha, kepemimpinan, dan peneliti yang tinggi. Untuk itu, UGM telah mengembangkan kegiatan KKN yang semula diimplementasikan dengan paradigma development menjadi KKN-PPM yang dilaksanakan dengan paradigma empowerment (pemberdayaan) yakni personal empowerment, community empowerment, dan institutional empowerment. Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowerment menandai adanya perubahan mendasar bahwa KKN-PPM tidak hanya berisi kegiatan kerja civitas akademika UGM untuk masyarakat tetapi berisi rangkaian kegiatan integratif interdisipliner yang dikemas secara strategis untuk menyelesaian permasalahan secara tuntas dan dilaksanakan bersama masyarkat dengan memerankan masyarakat sebagai pelaku penting dan utama serta melibatkan para pemangku kepentingan lain yang terkait. Dengan demikian, perubahan paradigma ini mampu memberikan wacana dan kesempatan kepada civitas akademika UGM bersama masyarakat dan para mitrakerja untuk bersinergi dalam mengembangkan dan mengimplementasikan program pemberdayaan masyarakat untuk menyelesaikan suatu permasalahan dan mewujudkan pembangunan berkelanjutan. Dalam hal ini, mahasiswa diperankan sebagai problem solver, motivator, fasilitator, dan dinamisator dalam proses penyelesaian masalah dan pembangunan/pengembangan masyarakat. Melalui pembaruan konsep tersebut, kehadiran mahasiswa sebagai intelektual muda diharapkan mampu mengembangkan diri sebagai agen atau pemimpin perubahan yang secara cerdas dan tepat menyelesaikan masalah yang dihadapi masyarakatnya.

Dalam pelaksanaannya, kegiatan KKN-PPM dilaksanakan berdasarkan prinsip: (1) gagasan bersama masyarkat dan berbagai pemangku kepentingan lain yang terkait (co-creation), (2) partisipasi dan dukungan oleh semua fihak yang terkait (co-funding), (3) kesesuaian dengan situasi dan kondisi masyarakat dan parapihak terkait (flexibility), (4) pengembangan dan penerapan hasil penelitian (research based community services), (5) dapat dipertanggungjawabkan dan diukur proses dan hasilnya (accountability), dan (6) penjaminan terwujudnya keberlanjutan (sustainability) melalui tahapan pemberdayaan masyarakat yang jelas dan tepat. Lebih lanjut, program KKN-PPM dilaksanakan dengan menerapkan prinsip-prinsip education for sustainable development (ESD). Proses penyelesaian suatu masalah riil yang dihadapi masyarakat sasaran atau pembangunan di tengah masyarakat yang dipadukan dengan pembelajaran KKN-PPM berbasis ESD tersebut akan menguatkan fungsi kearifan dan peran serta potensi sumber daya manusia dan alam (SDM dan SDA) lokal masyarakat dalam setiap penyelesaian masalah dan kegiatan pembangunan. Selain itu, proses tersebut juga mendorong kemajuan dan kemandirian masyarkat dalam mewujudkan tata kelola dan kondisi sosial, ekonomi dan lingkungannya

secara baik dan bijaksana, sehingga dapat menjamin pemenuhan kebutuhan hidup dan kesejahteraan generasi sekarang dan yang akan datang secara berkeadilan. Alhasil, implementasi KKN-PPM yang berkelanjutan dan tuntas akan meningkatkan daya saing nasional Indonesia dan menjamin kemaslahatan dunia pada umumnya.

Universitas Gadjah Mada sebagai universitas perjuangan dan kerakyatan menaruh perhatian yang sangat kuat untuk menggali, mengumpulkan, mengembangkan, menyebarluaskan dan mendharmakan ipteks yang secara langsung memberi manfaat bagi kemajuan bangsa Indonesia dan kesejahteraan masyarakatnya. Dalam kaitan ini, salah satu upaya yang dilakukan Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat UGM adalah peningkatan kualitas dan jangkauan kegiatan KKN-PPM sehingga kemanfaatannya dapat diterima oleh masyarakat seluas-luasnya.

TUJUAN

Tujuan dari program pengembangan kegiatan KKN-PPM UGM ini adalah:

1. Meningkatkan kualitas dan kesinambungan kegiatan KKN-PPM UGM di tengah masyarakat guna mewujudkan masyarakat yang tangguh, mandiri dan sejahtera.

2. Meningkatkan pemahaman dosen, mahasiswa, masyarakat dan para mitra kerja tentang pembangunan berkelanjutan dan education for sustainable development (ESD) melalui implementasi KKN-PPM UGM.

3. Mempromosikan program KKN-PPM UGM sebagai wahana penyelesaian suatu permasalahan berbasis kearifan dan potensi lokal serta kerjasama kemitraan kepada masyarakat, pemerintah, dan pemangku kepentingan yang lain.

4. Meningkatkan kualitas dan luasan jejaring kerjasama kemitraan dalam pemberdayaan masyarakat melalui KKN-PPM UGM.

5. Meningkatkan aktivitas penggalian dan publikasi pengetahuan.

SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN USULAN

1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul yang diketuai oleh seorang KOORDINATOR MAHASISWA dan dapat beranggotakan maksimal 5 orang mahasiswa untuk kegiatan di wilayah kategori K1 (DIY-Purworejo-Magelang-Klaten-Boyolali) dan 8 orang mahasiswa untuk kegiatan di wilayah kategori K2 (Jawa di luar wilayah K1 dan Luar Jawa) ). Komposisi mahasiswa dalam tim tetap harus mempertimbangkan representasi dari semua klaster.

2. Mahasiswa yang sudah terdaftar sebagai Ketua/anggota tim pada satu proposal tidak boleh menjadi ketua/anggota pada tim/proposal lainnya. Apabila terjadi duplikasi nama maka nama mahasiswa tersebut gugur pada semua proposal yang diusulkan.

3. Kegiatan KKN-PPM harus memiliki satu tema yang jelas dan berisi aktivitas-aktivitas proses penyelesaian masalah secara komprehensif, interdisipliner, berbasis riset, didukung oleh mitra kerja yang relevan, memberi manfaat kepada semua fihak yang terlibat, dan disusun/dirancang secara strategis menuju penyelesaian masalah secara tuntas dan pembentukan masyarakat mandiri sejahtera.

4. Kegiatan yang diusulkan mempunyai peta jalan (roadmap) keberlanjutan program menuju kemandirian dan peningkatan kesejahteraan masyarakat yang jelas (pemberdayaan dirancang dengan minimal 3 tahapan pelaksanaan KKN-PPM dalam kurun waktu maksimal 3 tahun berturut-turut)

5. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM. Mitra eksternal utama pada kegiatan KKN-PPM UGM adalah pemerintah daerah dengan melibatkan stakeholder lain (pemerintah pusat, industri, perbankan, organisasi profesi, dunia usaha, LSM, atau

stakeholder lainnya) yang sejalan dengan visi-misi UGM dan bukan merupakan partai politik.

6. Penggalangan kerjasama kemitraan harus melibatkan/mendapat persetujuan lembaga institusi UGM (LPPM/fakultas/jurusan/pusat studi dan unit pendukung lainnya di lingkungan UGM)

7. Pelaksanaan KKN-PPM harus dilakukan di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM UGM dengan jangka waktu 2 bulan (60 hari).

8. Pelaksanaan KKN-PPM harus mengikuti tatakelola dan tatacara yang telah ditentukan oleh LPPM UGM. Apabila melanggar ketentuan/peraturan maka LPPM berhak membatalkan pelaksanaannya dan mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran dari awal.

9. Pengusul wajib mendapatkan dukungan kemitraan dalam kegiatan KKN-PPM (finansial atau non finansial).

10. Usulan dikirimkan ke LPPM dalam bentuk hardcopy (3 exemplar) dan dalam bentuk file PDF selambat-lambatnya Jumat, 9 Oktober 2015 ke Kantor Subdit KKN paling lambat Jam 15.00 WIB.

LUARAN KEGIATAN KKN-PPM Luaran kegiatan KKN-PPM dapat berupa:

1. Peningkatan produksi 2. Perbaikan sistem

3. Peningkatan partisipasi masyarakat

4. Peningkatan peran kearifan, budaya, dan sumber daya lokal 5. Peningkatan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat 6. Pengetahuan, teknologi dan seni baru

KRITERIA PENILAIAN

MATERI YANG DINILAI BOBOT

RELEVANSI

35% 1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya

2 Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD, yang merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan. 3 Konsep pemberdayaan masyarakat yang diusulkan

4 Pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services) 5 Penumbuhan empati, kepedulian, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan,

kedisplinan, penghayatan, kerjasama bagi mahasiswa dan masyarakat CAKUPAN

20% 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan

2 Volume kegiatan (Jam Kerja Efektif Mahasiswa) LUARAN DAMPAK (OUTCOME)

20% 1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah

2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat

3 Ekspektasi peningkatan peran serta dan kualitas SDM masyarakat sasaran 4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan

KESINAMBUNGAN PROGRAM

15% 1 Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra)

2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat 3 Adanya roadmap pemberdayaan menuju kemandirian

PENDANAAN

10% 1 Kesesuaian antara prioritas kegiatan dan jumlah dana yang diusulkan

LAIN-LAIN

1. Klaster Sainstek (MIPA, Biologi, Geografi, Teknik, SV Teknik), Klaster Agro (Kehutanan, Teknologi Pertanian, Pertanian, Peternakan, Kedokteran Hewan), Klaster Sosial Humaniora (ISIPOL, Hukum, Ilmu Budaya, Ekonomika Dan Bisnis, Filsafat, Psikologi), dan Klaster Kesehatan Kedokteran (Farmasi, Kedokteran, Kedokteran Gigi, SV Kebidanan).

2. Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka mika (merah muda). 3. LPPM UGM akan memberi bantuan dana program, bantuan transportasi mahasiswa

(penerjunan-penarikan), dan bantuan transportasi/akomodasi DPL ke lokasi KKN-PPM sesuai pagu dalam aturan Kementerian Keuangan.

4. Selama pelaksanaan KKN-PPM, setiap unit diwajibkan membuat publikasi best practices pelaksanaan KKN-PPM UGM dalam bentuk cetak maupun elektronik baik dalam Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris (Film Pendek/Artikel Ilmiah/Artikel Populer/Buku) yang akan dilombakan pada setiap akhir tahun. Informasi lebih lanjut akan diberitahukan kemudian.

5. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Subdit KKN UGM, Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281, Email: kkn@ugm.ac.id

SISTEMATIKA USULAN/ FORMAT USULAN

Usulan hibah kegiatan revitalisasi KKN-PPM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut.

a. HALAMAN SAMPUL (Lihat lampiran 1 Panduan) b. HALAMAN PENGESAHAN

c. DAFTAR ISI

d. RINGKASAN (maksimum 1 halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak 1 spasi. e. BAB 1 PENDAHULUAN

Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.

1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui Program KKN-PPM. 2. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan (komprehensif, interdisipliner), dan

bagaimana cara dan tahapan pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan.

3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep pemberdayaan masyarakat yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN-PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung.

4. Paparkan secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.

f. BAB 2. TARGET DAN LUARAN

Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju, seperti peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat, pengetahuan/teknologi/seni baru, publikasi dan lain-lain yang dihasilkan oleh program KKN-PPM UGM.

g. BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.

3.1 . Persiapan dan Pembekalan Umum/Tematik

a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM .

b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.

3.2 . Pelaksanaan

a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN-PPM yang diajukan. b. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok

c. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan.

d. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).

e. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak minimal 288 JKEM selama 2 bulan kegiatan KKN-PPM.

Tabel 1. Volume Pekerjaan

No Nama Program Kegiatan Volume (Jam Kerja Efektif) 1 Membuat perpustakaan

a. Rapat koordinasi persiapan (5 x 2 jam) 10 b. Pembentukan kepengurusan (5 x 2 jam) 10 c. Pelatihan administrasi (3 x 3 jam x 2 lokasi) 18 d. Pembangunan dan penyiapan

fasilitas (5 x 3 jam x 2 lokasi)

30 e. dst

2 dst

Total jam kerja efektif (x) ...

Jam kerja efektif per mahasiswa (JKEM) =

Total jam kegiatan (x) jumlah mahasiswa (y)

(Nilai JKEM setiap mahasiswa dalam kegiatan KKN-PPM minimal 288 jam) 3.3 . Monitoring dan Evaluasi

Berikan deskripsi kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan dan jelaskan indikator keberhasilan pelaksanaan program pembelajaran dan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan melalui KKN-PPM.

3.4 . Rencana Keberlanjutan Program

a. Jelaskan roadmap penyelesaian permasalahan atau pengembangan masyarakat untuk mewujudkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat

b. Jelaskan peran masyarakat dan stakeholder lebih lanjut dalam pencapaian kemandirian dan kesejahteraan masyarakat

c. Jelaskan indikator keberhasilan proses pemberdayaan masyarakat

h. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1 Anggara biaya

Berikan ringkasan biaya pelaksanaan KKN-PPM yang diusulkan menggunakan format tabel 2. Rencana Anggaran Biaya KKN-PPM yang diajukan disajikan pada lampiran dengan format yang telah ditentukan (Lampiran 3).

Tabel 2. Ringkasan Biaya yang Diajukan

No Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp)

1 Bahan habis pakai dan peralatan 2 Perjalanan

3 Lain-lain: publikasi, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah 4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan KKN-PPM yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 5.

4.3 Tempat Kegiatan

Tabel 3. Tempat Pelaksanaan KKN-PPM Sub

Unit

Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota 1

2 3 4

i. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

j. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM.

Lampiran 2. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Lihat Lampiran 3 Panduan).

Lampiran 3. Biodata Ketua, Anggota Tim Pengusul, dan DPL yang telah ditandatangani (Lihat Lampiran 4 Panduan).

Lampiran 4. Surat Kesediaan sebagai lokasi kegiatan KKN-PPM dari pemerintah calon lokasi.

Lampiran 5. Surat Kesediaan Mitra.

Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan mitra dan menegaskan kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dalam kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sinergi program, partisipasi kegiatan, dukungan logistik, dukungan peralatan, dan pendanaan pelaksanaan kegiatan.

6. Sumber Dana Kegiatan

Sumber dana kegiatan KKN-PPM dapat berasal dari: a. Mahasiswa

b. Unit kerja di lingkungan UGM, termasuk LPPM c. Ditlitabmas Ditjen Dikti

d. Mitra kerja

Lampiran 1. Contoh Halaman Sampul

PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS GADJAH MADA PERIODE SEMESTER GASAL

TAHUN 2015

JUDUL

……….

(judul singkat, lengkap dengan nama desa, kecamatan, kabupaten, propinsi)

Oleh:

1. Nama Ketua (NIM/Fakultas) 2 . Nama Angota (NIM/Fakultas)

UNIVERSITAS GADJAH MADA 2015

Lampiran 2. Contoh Halaman Pengesahan LEMBAR PENGESAHAN 1. Judul kegiatan KKN-PPM : ………. 2. Lokasi : Desa : ………. Kecamatan : ……….

Kabupaten & Provinsi : ………. 3. Ketua (Mahasiswa) Nama : ………. NIM : ………. Fakultas/Prodi : ………. Telepon/HP : ………. e-mail : ………. 4. Lembaga/institusi mitra Nama Lembaga : ………. Penanggung Jawab : ………. Alamat & Telp/Fax : ………. Bidang Kerja/Usaha : ………. 5. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1

Nama : ……….

Fakultas/Prodi : ………. 6. Biaya yang Diusulkan : ………. 7. Jumlah Dana : ………. 8. Periode Pelaksanaan : ………. 9. Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya

Mengetahui/Menyetujui,

Yogyakarta, ... Dekan/Wakil Dekan/Ketua Jurusan/Kapus Mahasiswa Ketua Pengusul

Tanda tangan asli + stempel basah

(...) NIP. ………..

Tanda tangan asli

(...) NIM. ………..

1

Lampiran 3. Contoh Rincian Rencana Anggaran Biaya

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah (Rp) Vo l. Jml. Sat (IDR) Kontribusi Mhs w Fak/ Jur Mitra LPPM I. PERSIAPAN 1.Observasi 2.Sosialisasi Program 3.Pembekalan 4. ...dst SUB TOTAL I

II. PELAKSANAAN PROGRAM 1. Pengadaan bahan 2. ... 3...dst SUB TOTAL II III. PELAPORAN 1. Laporan Awal 2. Laporan Antara 3. Laporan Akhir 4. Dokumentasi SUB TOTAL III TOTAL

Lampiran 4. Contoh Biodata Dosen Pengusul/Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) CURRICULUM VITAE 1. Nama : 2. NIP/NPU : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Program Studi : Fakultas : 5. Alamat Kantor : Alamat Rumah : 6. No. HP : 7. E-mail : 8. Pendidikan :

No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya

Gelar Tahun Selesai Bidang Studi

9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

11. Pengalaman sebagai DPL/Korkab/Korta

No Lokasi Tema Semester/Tahun Keterangan

(DPL/Korkab/Korta)

Yogyakarta,………..2015 Tanda Tangan

Nama ……… NIP/NPU ………..

Lampiran 5. Contoh Daftar Nama Mahasiswa Anggota Tim Pengusul

No Nama Fakultas NIU (6 digit)

1 2 3 4 dst

K1 = maksimal 5 mahasiswa dan K2 = maksimal 8 mahasiswa K1 = DIY, Purworejo, Magelang, Klaten, Boyolali

K2 = Pulau Jawa selain yang termasuk K1 dan Luar Jawa

Lampiran 6. Contoh Jadwal Kegiatan

No. Kegiatan Minggu ke

1 2 3 4 5 6 7 8 1 Survei & Observasi x 2 Sosialisasi x 3 Pelaksanaan Program 4 1. Program A x x X 5 2. Program B x x X 6 3. Program C, dst x x x x 7 Monev & Pelaporan x x