D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)

(1)

D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA

DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)

Wiyanda Hidayati

Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo Surabaya

(2)

Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena

Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan

Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) :

200.000/tahun terutama di Amerika &

Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis

Gejala tak spesifik & sering asimtomatik

Tetapi komplikasi yang timbul beresiko

tinggi dan dapat fatal

(3)

• DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah (trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran darah vena utama tungkai.

• Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan menyebabkan terjadinya PE

• DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE ( Venous Thrombo Emboli )

• VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang disebabkan oleh gabungan beberapa resiko antara lain genetik, lingkungan dll.

(4)

TROMBUS :



Suatu m

assa abnormal dalam peredaran

darah yang berasal dari komponen darah,

melekat pada dinding pembuluh darah, bila

lepas dari dinding pembuluh darah disebut

EMBOLUS



Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah

vena menyebabkan massa tsb. terperangkap

dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai

(5)

TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS

1. Kelainan aliran darah

2. Kelainan dinding pembuluh darah

3. Kelainan komponen darah

Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak seimbangan pada Triad Virchow

(6)

Fibrinogen trombin

Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B

Fibrin polimer Ca

XIII XIII a Plasmin Ca

FDP , cross linked fibrin D-dimer

(7)

If there is a clot

there are some fibrin degradation products

Coagulation activation Thrombine generation C o a g u la ti o n Fibrin Fibrinogen Plasmin F ib ri n o ly s is Fibrin degradation products including D Dimer

(8)

tPA

PLASMINOGEN

PLASMIN

D. Dimer

(9)

VTE : DVT dan PE

* 70 % kasus

DVT asimtomatik

menjadi

PE dan 1

– 8 % meninggal o.k. komplikasi

yang timbul

* 50 % kasus

PE asimtomatik

timbul dari

simtomatik DVT

Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai :

nyeri, bengkak, eritema dll

Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau

infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas

cepat, takhikardi, keringat dingin dll

(10)

Thoracic pain

...

Myocardial

Infarction ?

Pericarditis ?

Aortic dissection ?

Pulmonary

embolism ?

... An emergency ...

(11)

Clinical assessment

of DVT

Clínical symptoms are non specific

Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4

 Leg pain

 Edema

 Erythema

 Warmth in the affected area

(12)

Diagnosis

Dini & Akurat

:

merupakan kunci penentuan suatu VTE



Hasil Negatif Palsu

: mengarahkan klinisi

membuat keputusan

tanpa

pemberian terapi,

beresiko kenaikan morbiditas mortalitas



Hasil Positif Palsu :

mengarahkan klinisi untuk

heparinisasi, dengan resiko perdarahan

Diperlukan

suatu

algoritma

khusus

untuk

menentukan

diagnosis

VTE,

penggabungan

(13)

Diagnosis VTE (DVT dan PE)

1. Pemeriksaan klinis/fisik

2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA

( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS (Compression Ultra Sonography)

3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti

Pulmonary Angiography/Venography

4

. D - dimer

Standard baku emas :

pulmonary angiography/venography

(mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu peralatan khusus yang selalu tersedia )

(14)

PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS :

 Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik )

 Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang diperkirakan .

DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2, PTP tinggi : ≥ 2

PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6, PTP tinggi : > 6

(15)

Clinical Pre-test Probability Wells score for suspected DVT

Variable Point

Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1 Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1 Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1 Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1

Thigh and calf swollen 1

Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg (measured 10 cm below tibial tuberosity)

1 Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1 Non-varicose collateral supervicial veins 1 Alternative diagnosis as move likely than DVT - 2

3 Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 0 DVT Unlikely : < 2 Moderate PTP 1 - 2 DVT Likely : ≥ 2 High PTP > 2

(16)

Variable Point

Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3

PE judged to be the most likely diagnosis 3

Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4 weeks

1,5

History of DVT or PE 1,5

Heart rate > 100/min 1,5

Hemoptysis 1

Active cancer (treatment within 6 months, or palliative

1

Clinical Pre – test Probability Wells score for suspected PE

3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 4 PE Unlikely ≤ 4 Moderate PTP 4,5 - 6 PE Likely > 4 High PTP > 6

(17)

Pemeriksaan Radiologis :

 Perlu alat khusus

 Perlu operator yang mumpuni & handal terutama untuk yang cara invasif

 Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan kasus kegawatan

 Proses pengerjaan lama  Mahal

 Standard baku emas : pulmonary angiography/ venography, karena invasif resiko tinggi

(18)

Cara Pemeriksaan D-dimer :

Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi

1. ELISA

, dengan 2 anti D-dimer monoklonal

antibodi, memakai ensim yang diberi label

• Manual ( mikroplate )

• Otomatis ( ELFA

, enzyme-linked fluorescence

assay )

(19)

2. Red Blood Cell Aglutination

Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik

(sel darah merah dan D-dimer)

(20)

3. Latex Particle Agglutination

Memakai single anti

–

D- dimer monoklonal

antibody

• Manual (slide)

(21)

* D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml

* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis :

pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti

D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan kenaikan D-dimer)

* D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus

digabung dengan score PTP

* Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi

walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat pada 32 % kasus DVT

* Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai

tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk

(22)

Normal < 500 ng/ml

Umur 500 1.000 ng/ml pada 70 th

Kehamilan 200 – 1.000 ng/ml

Trombosis Vena Dalam (DVT) 500 – 5.000 ng/ml

Emboli Paru (PE) 500 – 5.000 ng/ml

D.I.C. 200 – 100.000 ng/ml Infarct Myocard 200 – 6.000 ng/ml Terapi trombolitik 200 – 100.000 ng/ml Disseminated cancer 200 – 6.000 ng/ml Infeksi/Radang 200 – 20.000 ng/ml Kelainan Hepar 200 – 3.000 ng/ml

(23)

NO D - dimer

No Clot

exclusion of

Pulmonary embolism

Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya bekuan darah dalam sirkulasi

(24)

ELISA Klasik :

* sensitivitas 99 %

* waktu : > 1 jam

SIMPLIRED :

* sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai

prediksi negatif 92 %

ELFA (enzym linked fluorescense assay) :

* sensitivitas 97 %, spesifitas 41

– 44 %,

nilai prediksi negatif 97 %

* tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin,

lipemik.

(25)

Clinical Pre-Test Probability

LOW or

INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer Negatif D-Dimer Positive

S T O P Continue examination

(26)

Clinical Probability of DVT INTERMEDIATE HIGH D-Dimer D-Dimer LOW CUS Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS No DVT Venography No DVT no Rx DVT Rx No DVT no Rx DVT Rx DVT Rx

Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm

Further analysis Rx. Treatment

(27)

Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS No DVT Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral CT DVT Rx no DVT Spiral CT DVT Rx No PE Angiography PE Rx No PE no Rx PE Rx No PE no Rx PE Rx

Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym

Further analysis Rx = treatment

(28)

Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative no Rx Positive CUS Negative no Rx Positive CUS DVT Rx no DVT V/Q scan No DVT V/Q scan DVT Rx DVT Rx No DVT V//Q scan Normal No Rx Non Dx Spiral CT or Angiography High Prob Rx Normal no Rx Non Dx no Rx High Prob Rx Normal no Rx Non Dx Spiral CT or Angiography High Prob Rx

Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym

Further analysis Rx = treatment

(29)

• Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE (hanya bila score PTP rendah/intermediet)

• Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat inap yang dicurigai DVT/PE

• Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang dalam terapi antikoagulansia

Bila D-dimer Negatif

Bila D – dimer Positif

(30)