SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN BUPATI DAN WAKIL.BUPATI KABUPATEN BEKASI 2017 DENGAN RPJP DAERAH

(1)

Yang M~ngajukan Pasangan Calon *) Partai

Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDJP) Ketua

DPC/DPC Partai Politik atau sebutan lain

*)/

Gabungan DPD

I

DPC ~ Politik atau sebutan lain *) Provinsi

I

Kabupaten

I

Kota *) Bekasi

Bekasi, 19 September 2016 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untu.k digunakan sebagaimana mestinya.

Menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan .Jangka Panjang (RPJP) Daerah,

1. Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) 2. Partai Bulan Bintang (PBB)

3 ..

p..~ ... ~~-~ ....

~~\A~"'\.

Yang bertanda tangan dibawah mi, Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota*) Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) atau gabungan Partai Politik *) Provinsi / Kabupaten / Kota*) Bekasi yang meliputi :

SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN

NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN BUPATI DAN WAKIL.BUPATI

KABUPATEN BEKASI 2017 DENGAN RPJP DAERAH

I

MODEL B.4-KWK

PARPOL

(2)

Sekretaris Ketua

Partai

Partai Bulan Bintang (PBB)

( .Drs. IDdayat Asro ) n1 Kholilt, SE. M.si. )

Partai

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)

(3)

Keterangan :

1. *) Pilih salah satu

2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

I

'

Sekretaris Ketua

Partai

Parta1 Persatuan Pembangwum (PPP)

•

...

(4)

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3. Tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*) serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU

tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pemah menjabat sebagai :

a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama,

b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakli Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.

6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubemur atau Wakil Gubemur*), Bupati atau Wakil Bupati*) serta Walikota atau Wakil Walikota*) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

: Perum Grand Residence Cluster Tirtayasa

Blok AC 14 No. 17 RT 003 RW 011 Desa Cijengkol Kecamatan Setu Kabupaten Bekasi.

: Perempuan

: Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat Th. 2014 - 2019 : Jakarta 13 Mei 1971 / 45 Tahun

: Dr. Hj. Mellina Kartika Kadir, S.Sos, M.Si :3275035305710010

a. Nama b. NIK

c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan

e. Tempat dan tnggl Lahir/ umur f. Alamat tempat

Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERNYATAAN

CALON BUPATI/WAKIL BUPATI KABUPATEN BEKASI 2017

MODEL BB - 1 KWK

(5)

Berl tanda

centang pada Uraian Status Khusus kolom ini

Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis)

Terpidana karena urusan politik

Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara.

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

Man tan Terpidana yang telah selesai menjalani mas a pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah :

a. Mantan terpidana; dan

b. Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang

Bersedia berhenti dari jabatan say a sebagai Gubemur /Wakil Gubemur /Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain.

Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama.

Telah berhenti sebagai Penjabat Gubemur /Penjabat Bupati/

Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

v'

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetankan sebazai Pasanzan Calon.

B. KHUSUS

,

(6)

Keterangan :

*) Pilih salah satu.

Yang membuat pemyataan, Calon Bupati/Wakil Bupati *)

Bekasi, 21September2016 Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU /KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Pan was Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.

'

,

•

(7)

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Setia kepada Pancaaila aebagai Dasar Negara , Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus

1945 dan Negara Kesiltuan Republik Indonesia.

3. Tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

4. Belum pemah menjabat sebagai Gubemur atau Wakil Oubernur=], Bupati atau Wakil Bupati*) serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU

tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pernah menjabat sebagai :

a. Gubemur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.

b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakli Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.

6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gueemur atau Waltll Gueernur*), Bupati atau Wakil Bupati"] serta Walikota atau Waltll Walikota*) Kabupaten Bekasi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

: Kp. Tanah Baru RT 002 RW 002 Desa Karang Baru Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi.

: Anggota DPRD Kabupaten Bekasi : Bekasi, 23 Desember 1971 / 45 Tahun : Abdul Kholik, SE, M.Si

:3216092312710002 : Laki-laki

a. Nama b. NIK

c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan

e. Tempat dan tnggl

Lahir/

^umur

f. Alamat tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

SURAT PERNYATAAN

BAK.AL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/

WAKIL BUPATl/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

MODEL BB - 1 KWK

~l

(8)

Berl tanda

centang pada Uralan Status Khusus

kolom ini

Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis)

Terpidana karena urusan politik

Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemu.kakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara.

Mantan Terpidana yang telab selesai menjalani rnasa pidananya paling singkat 5 (lima) tabun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Man.tan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima} tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Man.tan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah :

a. Man.tan terpidana; dan

b. Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang

Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur /W akil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah Jain.

Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerab yang sama atau provinsi yang sama.

Tel ah berhenti sebagai Penjabat Gubemur / Penjabat Bupati/

Penjabat Walikota*) pad a saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

~

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

B. KHUSUS

\

(9)

Keterangan :

*) Pilih salah satu.

Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/W Bupati/

Walikota/Wa alikota*) Bekasi, 21September2016 Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara a tau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU /KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.