PEMERINTAH PROPINSI BALI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NIP : 196401041989112001
NAMA : DRG. A.A. PUTRI DHARMAPATNI UNIT KERJA : RSUD BALI MANDARA
Pas Foto 3x4
Berwarna
Pakaian Dinas
1. Nama Lengkap drg. A.A. Putri Dharmapatni
2. N I P 196401041989112001
3. Pangkat dan golongan ruang Pembina Utama Muda/IV C 4. Tempat
Lahir/Tanggal Lahir
a. Tempat lahir Denpasar b. Kabupaten/kota Denpasar c. Tgl. Lahir 4 Januari 1964
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. A g a m a Hindu
7. Status Perkawinan Kawin
8. Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan Jalan Batuyang, Nomor 17 A, Batubulan, Giayar, Bali
b. Kelurahan/Desa Batubulan c. Kecamatan Sukawati d. Kabupaten/
Kotamadya Gianyar e. Provinsi Bali
9. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) 160 cm b. Berat badan (kg) 60 kg
c. Rambut Hitam
d. Bentuk muka Oval
e. Warna kulit Kuning Langsat f. Ciri-Ciri khas Rambut Panjang g. Cacat tubuh -
h. Golongan Darah B
10. Kegemaran (Hobby) Membaca Buku
11. Telp./ Hp 081237870329
12. Email dharmapatni64@gmail.com
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
TINGKAT PENDIDIKAN
JURUSAN NAMA
SEKOLAH/PTS/PTN
TEMPAT NOMOR IJAZAH
TGL IJAZAH
NAMA KEPSEK /REKTOR
1 2 3 4 5 6 7
SD - SD No 3 Saraswati Denpasar
Badung XIV.A.a.25287 1
Desember
I Made Piara BA
1975
SMP - SMP SLUB
Saraswati Bersubsidi Denpasar
Denpasar XIV.B.b 624791
9 Mei 1979
Drs. I Ketut Wirata
SMA IPA SMA Yayasan Sumbangsih Jakarta
Jakarta 0.1 OC oh 0161748
6 Mei 1982
S.Soegito
Sarjana Dokter Gigi Universitas Prof. Dr.
Moestopo
(Beragama) Jakarta
Jakarta SM.-603 2 Agustus 1985
Prof. dr.
Boesjra Zahir
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1 Nomor SK CPNS Kp.00.02.2.4.21089
2 Tanggal SK CPNS 5 Desember 1989
3 Pangkat/Gol III a
4 TMT CPNS 1 Nopember 1989
5 Masa Kerja 0 Tahun 0 Bulan
6 Tanggal Melaksanakan Tugas 1 Nopember 1989
D. RIWAYAT PELATIHAN
NAMA KURSUS/LATIHAN NOMOR SERTIFIKAT
TEMPAT
PELATIHAN KETERANGAN
1 2 3 6
Pelatihan Pra Jabatan Tingkat III 62/Kanwil/TU/PJ B/VIII/90
Kantor Wilayah Departemen Kesehatan RI
Lulus
Pelatihan Manajemen Puskesmas 17029/H/Q.51/20 2020100/IV/2018
UPT-BPKKTK Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Berhasil
Pelatihan Pengelola Program Gigi Puskesmas Se Provinsi Bali
1159/Q.51/20302 0603/VII/2018
UPT-BPKKTK Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Berhasil
Pelatihan Keselamatan Pasien dan Audit Internal Mutu Puskesmas
Se Kabupaten Gianyar
1480/Q.51/20302 0604/VIII/2018
UPT-BPKKTK Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Berhasil
Dini Kanker Mata Retinoblastoma
Pada Anak DI-Bali IDI + YKI Lulus
E. RIWAYAT KEPANGKATAN DAN GAJI BERKALA
NO. PANGKAT GOLONGAN BERLAKU GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 CPNS III a 01-11-1989 Rp.64.500 Menteri Kp.00.02.2.4.21089 05-12-1989 2 Penata
Muda
III a 01-05-1991 Rp.81.000 Menteri Kp.00.03.4.1.11651 04-04-1991 3 Penata
Muda Tk.I
III b 01-04-1994 Rp.183.600 BAKN II.14-
22/00917/KEP/IV/
94
26-09-1964
4 Penata III c 01-04-1997 Rp.204.600 BAKN II.14-
22/45001/KEP/IV/
97/T
24-02-1997
5 Penata Tk.I III d 01-04-2001 Rp.347.200 BKN II.14-
22/45001/KEP/IV/
2001/T
15-05-2001
6 Pembina IV a 01-10-2008 Rp.2.095.600 Gubernur Bali
824.4/6066/BKD 29-09-2008 7 Pembina
Tk. II
IV b 01-04-2016 Rp.4.522.500 Gubernur Bali
823.4/409/BKD 31-03-2016 8 Pembina
Utama Muda
IV c 01-04-2021 Rp.5.266.100 BKN 00055/KEP/AA/15 001/21
12-03-2021
F. RIWAYAT JABATAN
NO .
JABATAN
TMT SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3
4 5 61 Dokter Gigi Pratama Muda
01-11-1989
Menteri
Kp.00.02.2.4.21089 05-12-19892 Dokter Gigi Pratama
Madya
01-04-1994 BAKN II.14-
22/00917/KEP/IV/
94
26-09-1964
3 Dokter Gigi Pratama
01-04-1997 BAKN II.14-22/45001/KEP/IV/
97/T
24-02-1997
4 Dokter Muda
01-04-2001 BKN II.14-22/45001/KEP/IV/
2001/T
15-05-2001
5 Dokter Gigi Madya
01-10-2008 Gubernur Bali 824.4/6066/BKD 29-09-20086 Dokter Gigi Madya
01-04-2016 Gubernur Bali 823.4/409/BKD 31-03-20167 Dokter Gigi Madya
01-04-2021 BKN 00055/KEP/AA/15 001/2112-03-2021
G. RIWAYAT PENGHARGAAN
NO. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/
PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
- - -
H. RIWAYAT KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR
NO. NAMA KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR PENYELENGGARA TEMPAT
PENYELENGGARA TAHUN
1 2 3 4 5
1 In The 27th ida National Congress PDGI Gran Senyiur Hotel, Balikpapan
2022 2 Kelas Online Strategi Penerapan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Analisis Data
Wia Training Jakarta 2022
3 Bone Grafting Pasca Pencabutan PDGI + RSU Ganesha RSU Ganesha Bali 2016 4 Hands On Ebadens Keep Your Smile
With Us
PDGI Bali Timur + Ebadens
Hotel Aston, Denpasar
2018 5 Generasi Sehat Indonesia Unggul Panitia HKN Gianyar Lapangan Astina,
Gianyar
2019 6 Keep Your Smile With Us 3 PDGI Bali Timur +
Ebadens
Hotel Gianyar 2017 7 Seminar Ilmiah Nasional Kedokteran
Gigi
PDGI + Rakernas XII Semarang Patra Hotel
2019 8 Seminar Ilmiah dan Temu Alumni
FKG Unmas bersama 3M Dental Festival
FKG Unmas FKG Unmas 2018
9 Early Detection Of HIV PITC In Dental Practice
PDGI + Rakernas VIII Semarang Patra Hotel
2019 10 Seminar dan Lokakarya Nasional
Akreditasi FKTP Tahun 2018
IHQN + Kemenkes RI + Komisi Akreditasi
FKTP
Jakarta 2018
11 Seminar Family Gathering PDGI Bali Timuur dan Pengukuhan Pengurus Cabang PDGI Se Bali Periode 2017-
2020
PDGI Bali Timur Rumah Luwih, Gianyar
2018
I. DATA ISTRI/SUAMI
N A M A TEMPAT
LAHIR
TGL LAHIR
TANGGAL
MENIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN/
INSTANSI
1 2 3 4 5 6
J. DATA ANAK
N A M A TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS
KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6
Sintadewi Dharmasuari Denpasar 24-01-1993 Perempuan Kedokteran Dokter Sushmita Dharmasuari Denpasar 02-09-1994 Perempuan Kedokteran Dokter Agus Arya Mahottama Denpasar 08-08-1998 Laki-Laki Kedokteran Dokter
K. DATA BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO. N A M A TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 A.A. Gde Agung Kepakisan, SH
11-01-1933 Almarhum Ayah
2 Ida Ayu Manik Kirana 08-09-1941 IRT Ibu
L. RIWAYAT ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI (Dari awal menempuh pendidikan sampai dengan saat ini)
NO. NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
PERIODE AKTIF
TEMPAT ORGANISASI
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - -
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
