LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. M. Syukri Hamonangan akan melakukan penelitian yang berjudul “Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui timbulnya pembengkakan berbentuk kista di pusat retina yang timbul setelah operasi katarak dengan pemeriksaan alat optical coherence tomography di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan, serta memberikan gambaran faktor resiko jenis operasi katarak, letak lensa tanam, kehilangan cairan isi bola mata, trauma iris, sisa korteks lensa, peradangan setelah operasi, umur, riwayat darah tinggi, riwayat sakit gula terhadap timbulnya pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Manfaat penelitian untuk memberikan informasi tentang kejadian pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan sehingga dapat diambil kebijakan yang berhubungan dengan penatalaksanaan serta memberikan referensi data tentang penderita pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak untuk penelitian selanjutnya.

Penelitian yang akan dilakukan berupa pemeriksaan ketebalan retina dengan menggunakan alat stratus optical coherence tomography merek Zeiss buatan Jerman. Alat ini merupakan alat yang aman serta tidak menimbulkan efek samping. Pada pemeriksaan ini, Bapak/Ibu dipersilakan duduk senyaman mungkin pada bangku yang telah disediakan di depan alat. Selanjutnya Bapak/Ibu agar menempatkan dahi dan dagu pada sandaran alat yang ada. Bapak/Ibu kemudian melihat

(2)

lurus ke objek (titik merah) yang terlihat di dalam alat. Selanjutnya

pemeriksa akan memfoto retina Bapak/Ibu dan menganalisa

ketebalan/pembengkakan retina dengan alat tersebut. Pemeriksaan dengan alat ini akan dilakukan pada minggu 1, 2, 4, 8 dan 12 setelah operasi katarak yang Bapak/Ibu jalani.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan pemeriksaan ketebalan retina dengan menggunakan alat optical coherence tomography.

Bapak/Ibu berhak untuk menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu ingin mengundurkan diri dari penelitian ini dan tidak akan dituntut apapun.

Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan pada Bapak/Ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama : dr. M. Syukri Hamonangan

Alamat : Jl. Karya Wisata Gg. Karya Bersama No. 7A Medan.

Telepon/ HP : 081264336323

Medan,………..2015

(3)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………

Alamat : ………...

Umur : ………… Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian“Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.” Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………..2015

(………)

(4)

Lampiran 3

DATA PENELITIAN

NO Nama Umur Sex Jenis Operasi Visus Pre operasi Visus minggu 1 Visus minggu 2 Visus minggu 4 Visus minggu 8 Visus minggu 12 1 At Pb 67 thn Lk Fako 2/60 PH 5/50 5/25 PH 5/10 5/10 PH 5/6 5/6 PH 5/5 5/6 PH 5/5 5/6 PH 5/5 2 Bn P Shn 54 thn Lk Fako 2/60 PH 5/25 5/6 PH 5/6 5/5,5 PH 5/5,5 5/5,5 PH 5/5,5 5/5,5 PH 5/5,5 5/5,5 PH 5/5,5 3 Hyt 37 thn Lk Fako 2/60 PH - 5/10 PH 5/8 5/6 PH 5/6 5/6 PH 5/6 5/6 PH 5/6 5/6 PH 5/6 4 Pnt Htb OD 64 thn Lk Fako 2/60 PH 5/60 5/33 PH 5/10 5/12 PH 5/10 5/12 PH 5/10 5/12 PH 5/10 5/12 PH 5/10 5 Shr 70 thn Lk Fako 1/60 PH - 5/8 PH 5/6 5/7 PH 5/6 5/5,5 PH 5/5 5/5 5/5 6 Akn Smh 58 thn Lk Fako 1/60 PH - 5/12 PH 5/8 5/8 PH 5/6 5/5,5 PH 5/5,5 5/5 5/5 7 An Slf 21 thn Pr Fako 2/60 PH 5/60 5/12 PH 5/10 5/12 PH 5/10 5/10 PH 5/8 5/10 PH 5/8 5/10 PH 5/8 8 Hrm Srt 54 thn Pr Fako 5/60 PH 5/25 5/10 PH 5/8 5/8 PH 5/7 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 9 M Shl 66 thn Lk Fako 3/60 PH 5/50 5/8 PH 5/5,5 5/8 PH 5/5 5/8 PH 5/5 5/8 PH 5/5 5/8 PH 5/5 10 Nrm Trg 64 thn Pr Fako 2/60 PH 5/16 5/12 PH 5/10 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 11 Nkj 75 thn Pr Fako 5/25 PH 5/10 5/12 PH 5/8 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 5/7 PH 5/5 12 Pnt Htb OS 64 thn Lk Fako 1/60 PH 5/60 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 13 Abd azs 57 thn Lk ECCE 1/60 PH - 5/25 PH 5/10 5/16 PH 5/6 5/16 PH 5/6 5/8 PH 5/6 5/8 PH 5/6 14 Ftm 60 thn Pr ECCE 1/300 PH - 5/50 PH 5/12 5/33 PH 5/10 5/12 PH 5/7 5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/7 15 Sgt Kr 69 thn Lk ECCE 1/300 PH - 5/25 PH 5/8 5/16 PH 5/7 5/10 PH 5/6 5/10 PH 5/6 5/10 PH 5/6 16 Sgp Sbk 66 thn Pr ECCE LP PH - 5/33 PH 5/10 5/25 PH 5/8 5/16 PH 5/7 5/12 PH 5/7 5/12 PH 5/7 17 St Jrh 68 thn Pr ECCE 1/300 PH - 5/60 PH 5/16 5/25 PH 5/12 5/25 PH 5/12 5/12 PH 5/10 5/12 PH 5/10 18 Tmb Rj 72 thn Lk ECCE 1/300 PH - 5/60 PH 5/25 5/33 PH 5/10 5/25 PH 5/8 5/10 PH 5/8 5/10 PH 5/8 19 Jnd Lmb 63 thn Lk ECCE 1/60 PH - 5/25 PH 5/16 5/25 PH 5/8 5/25 PH 5/7 5/12 PH 5/7 5/12 PH 5/7 20 Ksb Smj 64 thn Lk ECCE 1/60 PH - 5/50 PH 5/25 5/25 PH 5/8 5/12 PH 5/8 5/10 PH 5/8 5/10 PH 5/8 21 Lls Sry 44 thn Pr ECCE 1/300 PH - 2/60 PH 5/50 5/33 PH 5/10 5/16 PH 5/7 5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/7 22 Mdn Efd 68 thn Lk ECCE 1/300 PH - 5/50 PH 5/25 5/50 PH 5/10 5/50 PH 5/10 5/25 PH 5/8 5/25 PH 5/8 23 M Nr Jmb 64 thn Lk ECCE 1/60 PH - 5/50 PH 5/10 5/25 PH 5/10 5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/7 24 Slm Npt 85 thn Lk ECCE 1/60 PH - 5/50 PH 5/16 5/50 PH 5/16 5/33 PH 5/16 5/33 PH 5/16 5/33 PH 5/16

(5)

NO CME Peradangan COA

Robekan Kapsul Posterior

Letak IOL Traum a iris Sisa korteks lensa Riwayat DM Riwayat Hipertensi

1 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak tidak 2 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada 3 tahun tidak 3 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada 1 tahun tidak 4 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak 5 tahun 5 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak 3 tahun 6 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak tidak 7 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak tidak 8 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak tidak 9 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak tidak 10 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada 2tahun tidak 11 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada 4 tahun 3 tahun 12 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak ada tidak 5 tahun 13 tidak tidak tidak posterior chamber ada ada tidak tidak 14 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 15 tidak tidak tidak posterior chamber ada ada tidak tidak 16 tidak tidak tidak posterior chamber ada ada tidak tidak 17 tidak tidak tidak posterior chamber ada ada tidak tidak 18 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 19 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 20 tidak tidak tidak posterior chamber ada tidak tidak tidak 21 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 22 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 23 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak 24 tidak tidak tidak posterior chamber tidak tidak tidak tidak

(6)

NO Rata-rata ketebalan makula minggu 1 Rata-rata ketebalan makula minggu 2 Rata-rata ketebalan makula minggu 4 Rata-rata ketebalan makula minggu 8 Rata-rata ketebalan makula minggu 12 1 200 192 210 220 205 2 218 231 223 227 222 3 215 216 223 227 217 4 224 226 234 227 227 5 183 211 214 228 219 6 219 215 229 226 224 7 206 223 231 232 227 8 197 227 230 235 233 9 225 228 223 229 229 10 228 232 232 234 233 11 222 224 231 231 233 12 207 228 233 236 230 13 240 239 259 265 239 14 237 239 253 266 253 15 232 245 247 249 244 16 235 235 246 250 246 17 260 262 255 273 270 18 245 240 239 246 244 19 232 235 244 262 263 20 242 258 254 260 251 21 229 239 237 237 236 22 227 232 235 236 236 23 231 237 234 235 238 24 237 240 240 262 252

(7)

(8)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : dr. M. Syukri Hamonangan

Tempat/tanggal lahir : Padangsidimpuan/ 23 Oktober 1979

Suku/bangsa : Mandailing/ Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jln. Karya Wisata Gg. Karya Bersama

No. 7A Medan

II. Keluarga

Istri : drg. Eva Dian Sari Siregar

Anak : Rivandri Alimu Faiq Daulay

III. Pendidikan

SD Negeri 142417 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1992 SMP Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1995 SMU Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1998

Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004

IV. Riwayat Pekerjaan

PNS di Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Tapanuli Selatan tahun 2005 s/d sekarang.

V. Perkumpulan Profesi

Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Anggota Muda Persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)

(9)

1. Outdoor Activity and Myopia in Singapore Teenage Children.

2. Management of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction: External and Endonasal Dacryocystorhinostomy. Is There a Third Way? 3. CNS Metastasis From Malignant Uveal Melanoma: a Clinical and

Histopatological.

4. Neuro-ophthalmologic Aspect of Multiple Sclerosis: Using Eye Movement As a Clinical and Experimental Tool.

5. Risk Factors for Progression to Blindness in High Tension Primary Open Angle Glaucoma: Comparison of Blind and Non Blind Subjects. 6. Normative Data for Macular Thicness by High Definition Spectral

Domain Optical Coherence Tomography (Spectralis).

7. Retinoscopic (Refractive) Estimation of Axial Length In Pediatric Aphakia: a Comparison With Ultrasonic Measurement.

VII. Tulisan

1. Sikloplegia dan Non Sikloplegia Refraksi dan Over Refraksi. 2. Konsep Dasar Imunologi.

3. Melanoma Maligna.

VIII. Karya Ilmiah

1. M. Syukri Hamonangan, Suratmin. Orbital Prostese for Recurrent Socket Problem. Poster. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 - 11 Maret 2012.

2. M. Syukri Hamonangan, Nurchaliza H. Siregar, Syaiful Bahri,

Masang Sitepu, Aslim D. Sihotang. Karakteristik Penderita Kelainan Refraksi Di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2013. Penelitian. The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.

IX. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, 11- 13 Maret 2011.

2. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 -11 Maret 2012.

(10)

3. Peserta, Ministry of Health HMDP Visiting Expert, Prof. David B. Granet's Programme, Singapura, 7 – 9 Mei 2012.

4. Peserta, The 37th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 - 7 Juli 2012

5. Peserta, Daily Practice In Pediatric Ophthalmology, Medan, 25 Mei 2013.

6. Peserta, The 39th Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophthalmologist Association, Yogyakarta, 30 Oktober -1 November 2014.

7. Peserta, The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.

(11)

Lampiran 6

STATUS PASIEN EDEMA SISTOID MAKULA

PASKA OPERASI KATARAK

I. Data Demografi Nama : ………. No. MR : ………. Alamat lengkap : ………. Telepon : ………. Umur : ………. tahun

Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan

Suku : ……….

Pekerjaan : ……….

Pendidikan terakhir : ……….

II. Pemeriksaan Pre Operasi Katarak

 Tanggal pemeriksaan : ……… 2015  Anamnesis:

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang : 3. Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (+/-) …….. tahun, terkontrol / tidak HT (+/-) ……... tahun, terkontrol / tidak

(12)

 Status Oftalmikus:

Mata Kanan Mata Kiri

Visus VOD: PH: VOS: PH: Palpebra Superior

Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal

Sup

Konjungtiva Tarsal Inf Konjungtiva Bulbi

Kornea Bilik Mata Depan

Iris Pupil Lensa

III. Proses Operasi Katarak

Tanggal operasi : ………2015

Jenis Operasi : Fakoemulsifikasi / ECCE Operator :

Proses operasi :

 Letak IOL : in the bag / sulcus / anterior chamber  Kehilangan vitreous : ada / tidak

 Trauma iris : ada / tidak

(13)

IV. Pemeriksaan Post Operasi Katarak

 Minggu I

Tanggal Pemeriksaan: ………..2015

Status Oftalmikus Mata Kanan / Kiri Visus VO : PH: Palpebra Superior

Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Sup

Iris Pupil Lensa

Funduskopi Mata Kanan / Kiri

Media Papil Retina Makula

OCT Mata Kanan / Kiri

Fovea

Temporal Inner Makula Superior Inner Makula

Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula

(14)

Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula

CME : ada / tidak

 Minggu II

Iris Pupil Lensa

(15)

 Minggu IV

Iris Pupil Lensa

Media Papil Retina

(16)

Makula

Fovea

 Minggu VIII

Iris Pupil

(17)

Lensa

Fovea

 Minggu XII

(18)

Iris Pupil Lensa

Fovea