PP Nomor 17 Tahun 2014

(1)

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan

ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun

1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari

Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;

Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan

Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3687);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis

dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis

dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Nomor 3760);

(2)

- 2 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL

DARI

PELAYANAN

KESEHATAN

DI

LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN.

Pasal 1

(1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari

pelayanan

kesehatan

di

lingkungan

Kementerian

Pertahanan meliputi jasa layanan:

a.

rawat inap dan rawat jalan;

b.

visite dan konsultasi dokter;

c.

tindakan;

d.

medical check up

;

e.

penggunaan ambulans;

f.

gigi dan mulut;

g.

reanimasi dan perawatan intensif;

h.

bedah;

i.

penggunaan alat instalasi kamar operasi;

j.

penyakit dalam;

k.

hemodialisa;

l.

kardiologi;

m.

telinga hidung tenggorokan (THT);

n.

mata;

o.

kulit dan kelamin;

p.

neurologi;

q.

obstetri dan gynekologi;

r.

paru;

(3)

- 3 -

s.

ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA

dan Peristi);

t.

kesehatan jiwa;

u.

rehabilitasi medik;

v.

patologi anatomi;

w.

patologi klinik;

x.

pemeriksaan radionuklir;

y.

pelayanan unit

voluntery consulting test

(VCT);

z.

ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);

aa.

penunjang khusus;

bb.

perawatan luka bakar; dan

cc.

lahan pendidikan.

(2)

Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai

dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan

Pemerintah ini.

(3)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai

dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian

kerjasama.

Pasal 2

(1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

1 ayat

(2)

dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau

tarif V.

(2)

Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I,

tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan

(4)

- 4 -

Pasal 3

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan

ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 4

(1) Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif

Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50%

(lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen)

dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a

sampai dengan huruf bb.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata

cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah

mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 5

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari

pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan

wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.

Pasal 6

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

(5)

- 5 -

Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan

Peraturan

Pemerintah

ini

dengan

penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 5 Maret 2014

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 5 Maret 2014

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

(6)

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN

I. UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna

menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan

sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan

dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan

Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan

di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Ayat (1)

Cukup jelas.

(7)

- 2 -

Ayat (2)

Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II,

tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan

Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit

cost

atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.

Pasal 3

Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang

-

undangan”

adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan

sosial kesehatan.

Pasal 4

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain

masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat

korban bencana alam.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

(8)

LAMPIRAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014

TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA

BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN

PERTAHANAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

I. RAWAT INAP DAN RAWAT

JALAN

A. ADMINISTRASI

1. Administrasi Paviliun

Per hari 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

2. Administrasi Non

1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

2. Kelas VIP Per kamar per hari

1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

3. Kelas I Per tempat tidur per hari

500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Kelas II Per tempat tidur per hari

350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

5. Kelas III Per tempat tidur per hari

175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

6. Intensive Care Unit

(ICU)

Per tempat tidur per hari

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

7. Intermediate Care Unit (IMCU)

650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

(9)

- 2 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

8. Isolasi Per tempat tidur per hari

650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

9. One Day Care

(Sampai Dengan 12 Jam)

525.000,00 472.500,00 420.000,00 367.500,00 315.000,00

10.One Day Care (Di

800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

11.Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

12.Inkubator Per tempat tidur per hari

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

13.Neonatal Intensive Care Unit (NICU)

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

14.Ruang Rawat

250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

C. RAWAT JALAN

1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

2. Instalasi/Unit Gawat Darurat

a.Dokter Umum Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

b. Dokter Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

II. VISITE DAN KONSULTASI

DOKTER

A. VISITE RAWAT INAP

1. Kelas Super VIP Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

(10)

- 3 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Kelas VIP Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

3. Kelas I Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

4. Kelas II Per kunjungan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

5. Kelas III Per kunjungan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

B. VISITE DI

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

2. Konsulen Spesialis Lainnya

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Konsulen Spesialis Tamu

Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

C. VISITE DI

INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU)

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

2. Konsulen Spesialis Lainnya

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

D. KONSULTASI GIZI

1. Rawat Inap

a.Kelas Super VIP Per konsultasi 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

b. Kelas VIP Per konsultasi 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

c.Kelas I Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

d. Kelas II Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

e.Kelas III Per konsultasi 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

(11)

- 4 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

2. Rawat Jalan

a.Dewasa Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

b. Anak Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

III. TINDAKAN

A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

1. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

2. Water Sealed Drainase (WSD)

Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

3. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12

Leads)

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

5. Pasang Infus Perifer

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

6. Syiring/Infusion Pump

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

7. Naso Gastrie Tube

(NGT)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

8. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat. O2,Tensi,EKG, Nadi, Respiration Rate)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

9. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

10.Nebulizer Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

11.Suction Catheter Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

12.Perawatan Luka Kronis

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

13.Oral Hygiene Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

14.Perawatan Infus Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

(12)

- 5 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

15.Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

16.Pasang Catheter Urine

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

17.Dopler Vaskuler Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

18.Cabut Steril Strip Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

19.Suntik Kenacort Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

20.Suntik Adant Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

21.Suntik

Kalsium/Vitamin

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

22.Suntik Intra Muscular (IM)

Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

23.Suntik Intra Vena (IV)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24.Gula Darah Sewaktu (GDS)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

25.Aspirasi Biopsi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

26.Buginasi Uretra Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

27.Buginasi Anus Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

28.Ultrasonografi

(USG) (Urologi)

a.Intip (Tanpa

Print Out)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

b. Dengan Print Out untuk Ginjal

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

c.TRUST Prostat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

29.Jahit Simpul:

a.1-5 jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

b. 6-10 jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

c.11-15 jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

(13)

- 6 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

30.Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

31.Incisi/Excisi

(Benda Tumor)

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

32.Suntik Varises Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

33.Instilasi Mytomicyn

lewat Catheter ke Kandung Kemih

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

34.Pasang Catheter

dengan Mandrin

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

35.Injeksi

Zoladex/Tapros

(Injeksi Kemoterapi untuk Prostat)

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

36.Ekstrasi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

37.Debridemen Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

38.Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

39.Pasang Gips Back Slab/forslab

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

40.Uroflowmetri Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

41.Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

42.Lepas Gips Sirculer Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

43.Suntik Intra Lesi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

44.Cabut Wire Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

45.Lepas Kateter Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

46.Resusitasi Kardio Pulmoner

Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

47.Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit

a.Pemakaian s.d.6 jam

Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

(14)

- 7 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam

Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

c.Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

48.Bilas Lambung Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00

49.Blader Training Per tindakan 107.000,00 96.300,00 85.600,00 74.900,00 64.200,00

50.Clisma Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

51.Cukur Gundul Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00

52.Huknah Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

53.Melakukan Penis/Vulva Hygine

Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

54.Mengganti Botol

WSD

Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

55.Pengambilan Darah

AGD

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

56.Perawatan Fistel Perianal

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

57.Perawatan Iliustomi

Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

58.Perawatan Kateter Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

59.Perawatan WSD Per tindakan 117.000,00 105.300,00 93.600,00 81.900,00 70.200,00

60.Spoeling Kateter Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00

61.SpoelingNaso Gastric Tube (NGT)

Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

62.Perawatan Luka Kecil

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

63.Perawatan Luka Sedang

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

(15)

- 8 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

64.Perawatan Luka Besar dan Sulit

Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

65.Perawatan Luka Besar

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

66.Perawatan Nefrostomi

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

67.Perawatan Sistostomi

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

68.Perawatan Urostomi

Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

69.Pemberian Terapi Inj Sub Cutan

Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00

70.Densitometri Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

B. TINDAKAN

Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

2. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Lepas Gips

Sirculer

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

5. Pasang Traksi Skeletal

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

6. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

7. Incisi/Excisi

(BendaTumor)

Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

9. Extraksi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

10.Jahit Simpul:

a.1-5 Jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

(16)

- 9 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

b. 6-10 Jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

c.11-15 Jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00

11.Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

12.Pasang Gips Back Slab/Forslab

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

13.Gula Darah Sewaktu (GDS)

Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

14.Observasi Pasien Di Gadar:

a.Sampai dengan 6 jam

Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00

b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

c.Lebih dari 12 jam

Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

15.Ventilator

a.Sampai dengan 12 jam

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

b. Lebih dari 12 jam

Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

16.Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

17.Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

18.Echo Kardio Graphic (EKG) (12

Leads)

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

19.Pasang Infus Perifer

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

20.Syring/Infusion Pump

Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

21.Naso Gastric Tube

(NGT)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

(17)

- 10 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

22.Monitoring Jantung (5 Parameter)

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

23.Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24.Nebulizer Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

25.Pasang Kateter Urin

Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

26.Suntik Intra Muscular

Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

27.Suntik Intra Vena Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

C. KEMOTERAPI

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

4. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

D. SLEEP TEST

1. Embla Test Per tindakan 2.885.000,00 2.596.500,00 2.308.000,00 2.019.500,00 1.731.000,00

2. Embletta Test Per tindakan 1.884.000,00 1.695.600,00 1.507.200,00 1.318.800,00 1.130.400,00

3. Apnealink Test Per tindakan 585.000,00 526.500,00 468.000,00 409.500,00 351.000,00

4. C Pep Test Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI

1. Kelas Super VIP Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 7.300.000,00 6.570.000,00 5.840.000,00 5.110.000,00 4.380.000,00

3. Kelas I Per tindakan 5.900.000,00 5.310.000,00 4.720.000,00 4.130.000,00 3.540.000,00

(18)

- 11 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

4. Kelas II Per tindakan 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00

5. Kelas III Per tindakan 4.600.000,00 4.140.000,00 3.680.000,00 3.220.000,00 2.760.000,00

F. TRANSCRANIAL MAGNETIC

STIMULATION (TMS)

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00

3. Kelas I Per tindakan 1.230.000,00 1.107.000,00 984.000,00 861.000,00 738.000,00

4. Kelas II Per tindakan 1.025.000,00 922.500,00 820.000,00 717.500,00 615.000,00

G. ULTRASONOGRAFI

(USG) 4 DIMENSI

1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

2. Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

3. Kelas I Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

IV. MEDICAL CHECK UP

A. MEDICAL CHECK UP

UMUM

1. Executive Plus (Pria)

Per orang per paket

2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

2. Executive Plus

(Wanita)

Per orang per paket

2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00

3. Executive (Pria) Per orang per paket

1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00

4. Executive (Wanita) Per orang per paket

1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

(19)

- 12 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

5. Kelas VIP (Pria) Per orang per paket

1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

6. Kelas VIP (Wanita) Per orang per paket

1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00

7. Standar Plus (Pria) Per orang per paket

1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00

8. Standar Plus (Wanita)

Per orang per paket

1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

9. Standar (Pria) Per orang per paket

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

10.Standar (Wanita) Per orang per paket

1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

11.Uji Kesehatan Karyawan

Per orang per paket

500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

12.Uji Jantung Per orang per paket

700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

13.Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan)

Per orang per paket

1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

B. MEDICAL CHECK

3.300.000,00 3.025.000,00 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00

2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang

Per orang per paket

1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00

3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang

Per orang per paket

1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00

4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang

Per orang per paket

6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00

5. Baraby Chair Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00

(20)

- 13 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

3.960.000,00 3.630.000,00 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00

7. Tilt Table Test Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

8. Oksigen Terapi Per orang per paket

990.000,00 907.500,00 825.000,00 742.500,00 660.000,00

9. Hyperbaric Oksigen

(Ruang Udara Bertekanan Tinggi)

Per orang per penerbangan

330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

10.Kursi Getar Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00

11.Ejection Seat Training (EST)

Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00

12.Helicopter Under Water Escape Training (HUWET)

Per orang per paket

6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00

V. PENGGUNAAN AMBULANS

A. JARAK TEMPUH

1. Sampai dengan 10 km

Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

2. 11 km sampai dengan 30 km

Per paket 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

3. 31 sampai dengan 50 km

Per paket 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00

B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM

Per km 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

VI. JASA LAYANAN GIGI DAN

(21)

- 14 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3. Oral Diagnosis (pasien baru)

Per kunjungan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk

7. Radiografi Bite Wing

(22)

- 15 -

BUKAN PAJAK SATUAN

(23)

- 16 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

9. Aplikasi Fluor Rahang atas + rahang bawah

400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

10.Pulpektomi Akar Tunggal

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

11.Pulpektomi Akar Ganda

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

12.Pulpotomi Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

(24)

- 17 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

26.Alat Ortho Cekat Fase I

Per rahang 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00

27.Dental Health Education (DHE) OP

Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

28.Alat Ortho Lepas Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

29.Splinting dengan alat cekat

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

30.Scalling Rahang atas + rahang bawah

Rahang atas + rahang bawah

550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

31.Scalling Rahang atas / rahang bawah

Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

32.Cabut Gigi Sulung Topikal

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

(25)

- 18 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

39.Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix

45.Space Maintainer Band/Crown Loop

Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00

46.Plat Orthodonti (Removable)

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

47.Plat Orthodonsi + Screw

(26)

- 19 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

2. Bongkar Restorasi Per elemen 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

(27)

- 20 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

16.Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit

Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

17.Inlay, Onlay Logam Biasa

Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

18.Inlay, Onlay Logam Khusus (belum

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

20.Inlay Targis

Per elemen 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

(28)

- 21 -

BUKAN PAJAK SATUAN

(29)

- 22 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

10.Retreatment Per saluran akar

13.Devitalisasi Pulpa Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

14.Pengisian Saluran

16.Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi)

Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

17.Bleaching Gigi Vital Rahang atas / rahang bawah

Per rahang 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00

(30)

- 23 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

23.Pin Screw Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

24.Jacket Crown Metal Per tindakan 708.000,00 637.200,00 566.400,00 495.600,00 424.800,00

25.Jacket Crown Metal

Wirron

Per tindakan 775.000,00 697.500,00 620.000,00 542.500,00 465.000,00

26.Jacket Crown

Akrilik

Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

Akrilik

Per tindakan 602.500,00 542.300,00 482.000,00 421.800,00 361.500,00

28.Jacket Crown All

Porselen

Per tindakan 2.070.000,00 1.863.000,00 1.656.000,00 1.449.000,00 1.242.000,00

Porselen

Per tindakan 1.170.000,00 1.053.000,00 936.000,00 819.000,00 702.000,00

30.Jacket crown porselen wirron

Per tindakan 1.695.000,00 1.525.500,00 1.356.000,00 1.186.500,00 1.017.000,00

31.Pin Dowel Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00

32.Pin Dowel Wirron Per tindakan 595.000,00 535.500,00 476.000,00 416.500,00 357.000,00

33.Pin Parapost/Fiber Per tindakan 242.500,00 218.300,00 194.000,00 169.800,00 145.500,00

34.Crown Akrilik Provisoris

Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00

35.Drainase Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

36.Apeksifikasi Tunggal

Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

37.Apeksifikasi Ganda Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

38.Fluoridasi/ Rahang Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

39.Pin Fiber/Resin Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00

E. BEDAH ENDO

1. Apikal Kuretase Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

2. Apikoektomi Gigi Anterior

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

(31)

- 24 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

3. Apikoektomi Gigi Posterior

Per gigi 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar

Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

F. PERIODONTIK

1. Plak Kontrol Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 112.000,00 120.000,00

2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling)

Per kunjungan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling)

Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

4. Kuret/Root Planing Per segmen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

5. Kuret/Root Planing Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

6. Kuret dengan Ties Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

7. Ginggivektomi Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

8. Bedah Flap Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

9. Frenektomi Per rahang 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

10.Free Gingival Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

11.Pedicle Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

12.Splinting Ligature Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

13.Splinting Per regio 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

14.Splinting dengan Komposite

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

15.Occlusal Adjustment

Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

(32)

- 25 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

16.Mouth Guard/Night Guard

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

17.Aplikasi

Treasiolan/ Durafat/ Desencitizer

Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

18.Kontrol/ Premedikasi

Per gigi 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

19.Flap dengan GTR Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

20.Hemiseksi Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

21.Amputasi Akar Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

22.Bedah Flap dengan

Bone Graft

Per segmen 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

23.Obturator untuk Palatal Graft

Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

24.Konsultasi / pemeriksan tanpa tindakan

Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

25.Kontrol Pasca Operasi

Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

26.Opperculectomy Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00

27.Buka Jahitan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

G. BEDAH MULUT

1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi

Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi

Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi

Per gigi 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi

Per gigi 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

5. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

(33)

- 26 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per gigi 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

7. Cabut Gigi Molar

Impacted Kelas 1 Mesio Anguler

Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Cabut Gigi Molar

Impacted Kelas 2 Horizontal

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

9. Cabut Gigi Molar

Impacted Kelas 3 Komplek

Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

10.Cabut Gigi

Canine/Pre Molar Bucal Impacted

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

11.Cabut Gigi

Canine/Pre Molar Deep

Palatal/Lingual

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

12.Cabut Gigi

Mesiodent/ Distodent/Simple Odontoma

Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

13.Cabut Gigi Insisive Impacted

Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

14.Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho

Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

15.Apek Reseksi Anterior/

Apicotomy

Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

16.Apek Reseksi Posterior

Per gigi 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

17.Operkulektomi Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

18.Frenektomi/ pendalaman Sulkus (vestibullo plasty)

Per segmen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

19.Bedah Ankiloglosia Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

(34)

- 27 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

20.Neurektomi Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

21.Replantasi gigi Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

22.Bedah

Oroantralfistula

(dengan Anestesi Lokal)

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

23.Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

24.Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

25.Ekterpasi Mucocele Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

26.Epulis Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

27.Eksterpasi Batu Kelenjar

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

28.Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

29.Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

30.Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

31.Splinting Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

32.Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi (Open Reduction)

Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

33.Alveolectomy Per Region

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

34.Insisi Abses Intra Oral

Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

35.Insisi Abses Ekstra Oral

Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

(35)

- 28 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

36.Labio Schisis Local Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

37.Palatoplasty Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

38.Palatosqisis general

(di luar tarif kamar operasi)

Per rahang 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00

39.Sedasi Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

40.Terapi Solux Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

41.Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal

Per kasus 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

42.Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm

Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00

43.Kontrol Pasca Bedah

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

44.Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan)

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

45.Kontrol Angkat Jahitan

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

46.Dental Implant -

Nobel Active /ITI Active 1st Stage

Per buah 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00

47.Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

48.Dental Implant -

Alpha Bio 1st Stage

Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

49.Dental Implant Korean 1st Stage (Dio)

Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

50.Porcelain Implant - Pontic Crown

Per buah 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

(36)

- 29 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per buah 18.000.000,00 16.200.000,00 14.400.000,00 12.600.000,00 10.800.000,00

52.Bone Graft - Each

0,5 Gr

Per ampul 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

53.Ortognatic Surgery Per kasus 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00

54.Collagen/ Membrane Each 2 X 2 Sq Cm

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

55.Titanium Mesh/Quadrant

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

56.Titanium Screw Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

57.Titanium Tack Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

58.Implant Retainer Overdenture – Nobel

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

59.Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact

Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00

60.Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio

Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

61.Implant Retainer Overdenture - Korean

Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

62.Gold Ring, Magnet Or Locator

Per unit 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

63.Ball and

Rubber/Silicon O Ring

Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

64.Overdenture - Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw

Per elemen 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

65.Overdenture - High Impact/Plastic Teeth for Each Jaw

Per elemen 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00

(37)

- 30 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

66.Soft Tissue Graft Per segmen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

67.Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang

Per segmen 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

68.Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia

Per kasus 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

69.Occlusal Adjustment Each Jaw

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

70.Debridement - Mild With Suturing Each Jaw

Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

71.Debridement - Wide With Suturing Each Jaw

Per kunjungan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

72.Ekstra Oral Suturing I

Per unit 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

73.Ekstra Oral Suturing II

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

74.Adult obturator Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

75.Cleft Lip - Palte Feeding Plate

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

76.Sport Protector Per rahang 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

77.Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan

Per kunjungan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

78.Perawatan Dry Socket

Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00

79.Trepanasi Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

80.Marsupialisasi Ranula

Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

81.Extirpatio Pluging Ranula

Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00

82.Sequesterectomy Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

(38)

- 31 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

83.Transplantasi Gigi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

84.Replantasi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

85.Biopsy Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00

86.Resectie Rahang Per tindakan 5.020.000,00 4.518.000,00 4.016.000,00 3.514.000,00 3.012.000,00

87.Windowing Gigi Impacted Delay Eruption

Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00

88.Lasso Per tindakan 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

89.Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis)

Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00

90.Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis)

Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00

91.Mini implant (screw) Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00

H. PROSTODONTIK

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

b. Mahkota Akrilik Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

c.Mahkota Akrilik dengan Backing

Logam

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Mahkota Logam Penuh/

Inlay/Uplay

Per elemen 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

e.Emax Untuk Gigi Anterior

Per elemen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

f.Mahkota

Ceramic Zirkonia

untuk Gigi Anterior

Per elemen 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

(39)

- 32 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per elemen 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

h.Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic)

Per elemen 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

i. Pasak Tuang Per elemen 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

j. Pasak Fiber Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

k. Pin Stabilok Per buah 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

l. Jembatan dengan Mahkota: 1)Metal

Keramik

Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

2)Akrilik Per unit 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3)Akrilik

Dengan

Backing

Logam

Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

4)Logam Penuh/

Inlay/Uplay

Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

5)Emax untuk Gigi Anterior

Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

6)Ceramic Zirkonia

Untuk Gigi

Anterior

Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

7)All Porcelin (Zirkonia) WithFiber Reinforced Composite

Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100)

Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

(40)

- 33 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

n.Inlay-Uplay

Targis (Adoro)

Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

o.Inlay-Uplay

Metal Keramik

Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

p. Reparasi Mahkota Keramik

Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

q.Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC

Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

r. Bongkar Crown Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

s.Mahkota Sementara (Observasi)

Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

2. Gigi Tiruan

Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi

Per paket 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

c.Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik

Per elemen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

e.Dental D Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

f.Flexy Denture + Gigi Pertama

Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

g. Tambahan Elemen Gigi

Flexy Denture

Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

(41)

- 34 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per rahang 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

i. Bilateral/2

Sadle Per Rahang

Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

3. Gigi Tiruan Penuh Lepas

Per paket 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

b. Gigi Tiruan

Per paket 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

c.Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

d. Gigi Tiruan

Per rahang 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

e.Gigi Tiruan Penuh Acrylic

Rahang Atas dan Rahang Bawah

Per paket 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

f.Gigi Tiruan

Per paket 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

(42)

- 35 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

h.Gigi Tiruan

Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

i. Gigi Tiruan

Per paket 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00

j. Gigi Tiruan

Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

4. Lain-Lain

a.Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak

Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak

Per elemen 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

c.Tambahan Klamer

Per elemen 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik

Per elemen 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

e.Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh

Per rahang 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

f.Night Guard/Splin

TMJ

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

(43)

- 36 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Splinting Oklusal Per rahang 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

h.Penambahan Basis Dengan

Soft/Kooliner

Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

i. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)

Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

j. Penyesuaian

Per rahang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

k. Kontrol/

Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

5. Maxilo-Facial

a.Occlusal Guidance

(Akrilik)

Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

b. Occlusal Guidance

(Logam)

Per rahang 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

c.Feeding Plate Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

d. Obturator

(Maksilo Facial)

Per unit 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

e.Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata

Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

f.Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata

Per buah 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

(44)

- 37 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

g. Prothesa Hidung Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

h.Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga

Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

i. Prothesa

Per buah 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/Defect

Lebih Luas)

Per buah 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

k. GTL Flexi Bahan

Lucitone FRS:

1)Plat Flexi + 1 Gigi Pertama

Per tindakan 1.185.000,00 1.066.500,00 948.000,00 829.500,00 711.000,00

2)Penambah-an Gigi Tiap Elemen

Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur)

Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur)

Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

I. ORTODONTIK

1. Alat Ortodontik Lepas

Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 9.500.000,00 8.550.000,00 7.600.000,00 6.650.000,00 5.700.000,00

(45)

- 38 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

Per paket 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00

4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 14.000.000,00 12.600.000,00 11.200.000,00 9.800.000,00 8.400.000,00

5. Alat Ortodontik Cekat Bahan

Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00

6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah)

Per paket 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00

7. Plat Retainer Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

8. Retainer Cekat Dengan Komposit

Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer

Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

10.Kontrol Alat Cekat Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

11.Kontrol Alat Lepas Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

12.Headgear Face Mask

Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

13.Reparasi Alat Lepas dengan Cetak

Per rahang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

14.Ganti Braket Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

15.Ganti Braket

Ceramic

Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

16.Ganti Band Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

17.Initial Treatment Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

(46)

- 39 -

BUKAN PAJAK SATUAN

TARIF (Rp)

I II III IV V

18.Debonding Bracket

Rahang Atas / Rahang Bawah

Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

19.Kontrol Emergency Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

20.Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol)

Per buah 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

21.Pemasangan Mini

Screw Implant

Per buah 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

22.Konsultasi Tanpa Tindakan

Per kunjungan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00

23.Activator Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

24.Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual

Per tindakan 26.020.000,00 23.418.000,00 20.816.000,00 18.214.000,00 15.612.000,00

25.Trainer/TMJ Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00

26.Trainer Kelas II/ Kelas III

Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00

27.Nance Holding Arch Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00

J. BIAYA

Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00

b. Tiap Gigi Berikutnya

Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

c.Full Denture Per 1 Rahang

Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00

d. Jacket Crown

Sementara

Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

e.Jacket Crown Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00