MULTIPLE MYELOMA. Oleh : Andre Prasetyo Mahesya, S. Ked Assyifa Anindya, S. Ked Pembimbing : Dr. Juspeni Kartika, Sp.

MULTIPLE MYELOMA

 

Oleh :

Andre Prasetyo Mahesya, S. Ked

1018011109

Assyifa Anindya, S. Ked

1018011043

 

Pembimbing :

Dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

 

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RSUD DR.H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

2014

PENDAHULUAN

 Multiple myeloma

• kanker sel plasma di sumsum tulang, dimana

sebuah klon dari sel plasma yang abnormal

berkembang biak membentuk tumor di sumsum

tulang dan menghasilkan sejumlah antibodi yang

abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air

kemih.

• Myeloma memadati sumsum tulang dan merusak

tulang. Hingga akhirnya, mereka berkumpul dan

membentuk tumor di sebuah multiple (kumpulan)

daerah di tulang.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Inggris diperkirakan 60-70 juta jiwa.

Rata-rata usianya sekitar 70 tahun.

Hanya 15% pasien yang berumur kurang dari 60

tahun.Diestimasikan sekitar 19.920 kasus baru dari

multipel mieloma akan terjadi di Amerika Serikat pada

tahun 2008.

Terdiri dari 11.190 pria dan 8.730 wanita.

Rata-rata diagnosis umur 65 sampai 70 tahun. Sekitar

10.690 orang Amerika diramalkan akan meninggal karena

multipel mieloma pada tahun 2008.

ETIOLOGI

Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik lainnya,

herbisida, dan insektisida

Sel limfosit B yang agak dewasa yang termasuk klon sel

maligna di darah dan sumsum tulang, yang dapat menjadi

dewasa menjadi sel plasma.

Beragam perubahan kromosom seperti delesi 13q14,

delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. 1,5.

Terpapar bakteri (terutama virus) atau bahan kimia, serta

makanan tertentu, atau menjadi gemuk (obesitas) masih

dalam penelitian

FAKTOR RESIKO

Usia, >65 thn

Jenis kelamin L>P

_hitam>putih

Ras, kulit

Radiasi

Genetik, meningkat

_4xlipat

Paparan kerja,

herbisida dan

insektisida

Infeksi, virus HPV 8

yang menyerang sel

dendrite pada

sumsum tulang

Obesitas

Penyakit plasma sel

yang lain, dengan

monoclonal

gammopathy of

undetermined

significance (MGUS)

PATOFISIOLOGI

Munculnya sel plasma clonal MGUS (monoclonal

gammanopathy of undetermined significance).

Adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan

penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan

perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, dan adanya

kegagalan sistem imun untuk mengontrolpenyakit.

Melibatkan aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi

gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin

PATOFISIOLOGI

Pada kondisi normal, tubuh hanya memproduksi sel plasma untuk melawan infeksi. Ketika infeksi teratasi, maka sel plasma tua akan mati.

Jika terjadi mutasi genetic, maka sel plasma menjadi abnormal dan tetap bertahan membentuk tumor yang dinamakan

plasmacytoma.

Plasma sel abnormal, yang dinamakan sel myeloma merupakan sel kanker yang memproduksi antibody spesifik (antibody

monoklonal) yang dinamakan protein M.

Antibodi monoklonal yang biasanya diproduksi berlebihan oleh myeloma adalah IgG atau IgM, dapat dideteksi pada darah atau urine pasien melalui elektroforesis protein dan immunofiksasi

IL-6 memiliki peran dalam menstimulus pertumbuhan sel

myeloma secara in vitro. Selain IL-6, sitokin lain yang berperan adalah tumor nekrosis faktor dan IL-1b.

PATOFISIOLOGI

Sistem skeletal

• Perombakan tulang oleh osteoklas serta mekanisme humoral akan meningkatkan jumlah kalsium dalam darah (hiperkalsemia. Destruksi tulang dan penggantiannya dengan masa tumor akan mengakibatkan nyeri, kompresi jaras spinal yang

disebabkan oleh massa epidural, massa ekstradural, atau kompresi korpus vertebrta oleh multiple myeloma, dan fraktur patologis.

Sistem hematologic

• Multiple myeloma akan menempati 20% populasi tulang sehingga menekan produksi sel-sel darah menyebabkan timbulnya neutropenia, anemia, dan trombositopenia. Dalam hal perdarahan, monoclonal antibody yang dihasilkan multiple myeloma dapat berinteraksi dengan faktor pembekuan, sehingga terjadi agregasi yang tidak

sempurna.

Sistem renal

• Multiple myeloma menyebabkan cedera pada tubulus ginjal, amiloidosis, atau invasi dari plasmasitoma. Kondisi kerusakan ginjal yang dapat diamati antara lain neuropati hiperkalsemik, hiperurisemia oleh karena infiltrasi sel plasma pada ginjal, nefropati rantai utama, amiloidosis, dan glomerulosklerosis.

Sistem neurologi

• Kelainan pada sistema nervosa merupakan akibat dari radikulopati dan atau kompresi jaras dan destruksi tulang (infiltrasi amyloid pada syaraf)

DIAGNOSIS

• Diagnosis multiple myeloma dapat

ditegakkan melalui gejala klinis,

pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi, dan

pemeriksaan patologi anatomi.

• Gejala klinis

Asimptomatik myeloma dan

simptomatik (myeloma aktif).

• Diagnosis multiple myeloma dapat

ditegakkan melalui gejala klinis,

pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi, dan

pemeriksaan patologi anatomi.

• Gejala klinis

Asimptomatik myeloma dan

simptomatik (myeloma aktif).

Anamnesis

Lemah

nyeri pada tulang

dengan atau tanpa

fraktur ataupun

infeksi

nyeri tulang

Kerusakan ginjal

Fraktur patologis :

seperti fraktur

kompresi vertebra

dan juga fraktur

tulang panjang

kompresi

vertebra : nyeri

punggung,

kelemahan, mati

rasa, atau

disestesia pada

ekstremitas

Perdarahan yang

diakibatkan oleh

trombositopenia

Gejala-gejala

hiperkalsemia

berupa somnolen,

nyeri tulang,

konstipasi, nausea,

Pemeriksaan Fisik

Pucat yang disebabkan oleh anemia

Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori ,

lemah, atau carpal tunnel syndrome.

Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple

myeloma seperti makroglossia dan carpal tunnel

syndrome.

Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak,

limpa akibat infiltrasi sel plasma (jarang).

Laboratorium

Urin rutin :

proteinuria

Apusan darah tepi :

formasi reuleaux

Darah rutin :

anemia normositik

normokrom,

leukosit normal,

dapat

pansitopenia,

peningkatan LED.

Gambaran radiologi

1) Foto polos x-ray

• Fraktur kompresi pada

corpus vertebra , tidak

dapat dibedakan

dengan osteoprosis

senilis.

• Lesi-lesi litik “punch

out lesion” yang

menyebar dengan

batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat

korteks menghasilkan

internal scalloping.

• Ekspansi tulang

dengan perluasan

melewati korteks ,

menghasilkan massa

jaringan lunak.

1) Foto polos x-ray

• Fraktur kompresi pada

corpus vertebra , tidak

dapat dibedakan

dengan osteoprosis

senilis.

• Lesi-lesi litik “punch

out lesion” yang

menyebar dengan

batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat

korteks menghasilkan

internal scalloping.

• Ekspansi tulang

dengan perluasan

melewati korteks ,

menghasilkan massa

jaringan lunak.

Foto skull lateral yang

menggambarkan sejumlah lesi litik

“punch outlesion” yang khas pada

calvaria, yang merupakan

karakteristik dari gambaran multiple

myeloma.

Foto skull lateral yang

menggambarkan sejumlah lesi litik

“punch outlesion” yang khas pada

calvaria, yang merupakan

karakteristik dari gambaran multiple

myeloma.

Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang

sangat banyak sepanjang tulang pelvis dan femur yang

sesuai dengan gambaran multiple myeloma.

Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang

sangat banyak sepanjang tulang pelvis dan femur yang

sesuai dengan gambaran multiple myeloma.

Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada

cortex interna) pada pasien dengan multiple myeloma.

Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada

cortex interna) pada pasien dengan multiple myeloma.

2) CT-Scan

• Diffuse osteopenia

dapat memberi

kesan adanya

keterlibatan

myelomatous

sebelum lesi litik

sendiri terlihat.

Pada pemeriksaan

ini juga dapat

ditemukan

gambaran sumsum

tulang yang

tergantikan oleh

sel tumor, osseous

lisis, destruksi

trabekular dan

korteks.

• Diffuse osteopenia

dapat memberi

kesan adanya

keterlibatan

myelomatous

sebelum lesi litik

sendiri terlihat.

Pada pemeriksaan

ini juga dapat

ditemukan

gambaran sumsum

tulang yang

tergantikan oleh

sel tumor, osseous

lisis, destruksi

trabekular dan

korteks.

CT Scan sagital T1 –

gambaran weighted

pada vertebra lumbalis

me- 9 nunjukkan

adanya infiltrasi difus

sumsum yang

disebabkan oleh

multiple myeloma.

CT Scan sagital T1 –

gambaran weighted

pada vertebra lumbalis

me- 9 nunjukkan

adanya infiltrasi difus

sumsum yang

disebabkan oleh

multiple myeloma.

Lytic expansile mass

dari C5. Pada CT Scan tranversal C5

menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak

(expansile soft-tissue

mass) pada sepanjang

sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan

kerusakan tulang terkait.

Lytic expansile mass

dari C5. Pada CT Scan tranversal C5

menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak

(expansile soft-tissue

mass) pada sepanjang

sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan

3) MRI

Pada pasien

dengan lesi

ekstraosseus,

MRI dapat

berguna untuk

menentukan

tingkat

keterlibatan

dan untuk

mengevaluasi

kompresi

tulang.

Pada pasien

dengan lesi

ekstraosseus,

MRI dapat

berguna untuk

menentukan

tingkat

keterlibatan

dan untuk

mengevaluasi

kompresi

tulang.

Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma.

4) Radiologi

Nuklir

FDG PET scan pada

pasien multiple

myeloma dengan

difuse yang berat

disertai focal disease.

FDG PET scan pada

pasien multiple

myeloma dengan

difuse yang berat

Patologi Anatomi

• Sel plasma

berproliferasi di

dalam sumsum

tulang. Sel-sel

plasma memiliki

ukuran yang lebih

besar 2 – 3 kali dari

limfosit, dengan

nuklei eksentrik licin

(bulat atau oval)

pada kontur dan

memiliki halo

perinuklear.

Sitoplasma bersifat

basofilik.

• Sel plasma

berproliferasi di

dalam sumsum

tulang. Sel-sel

plasma memiliki

ukuran yang lebih

besar 2 – 3 kali dari

limfosit, dengan

nuklei eksentrik licin

(bulat atau oval)

pada kontur dan

memiliki halo

perinuklear.

Sitoplasma bersifat

basofilik.

Aspirasi sumsum tulang

memperlihatkan sel-sel plasma multiple

myeloma. Tampak sitoplasma berwarna

biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat

perinuclear (halo).

Aspirasi sumsum tulang

memperlihatkan sel-sel plasma multiple

myeloma. Tampak sitoplasma berwarna

biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat

perinuclear (halo).

Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple myeloma.

Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple myeloma.

Kriteria minimal untuk menegakkan

diagnosis multiple myeloma pada pasien

yang memiliki gambaran klinis multiple

myeloma adalah sumsum tulang dengan

>10% sel plasma atau plasmasitoma

dengan salah satu dari kriteria berikut :

– Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

– Protein monoclonal urine

– Lesi litik pada tulang

Kriteria minimal untuk menegakkan

diagnosis multiple myeloma pada pasien

yang memiliki gambaran klinis multiple

myeloma adalah sumsum tulang dengan

>10% sel plasma atau plasmasitoma

dengan salah satu dari kriteria berikut :

– Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

– Protein monoclonal urine

Salmon Durie staging :

a) Stadium I

•

_{Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL}

•

_{Level kalsium kurang dari 12 mg/dL}

•

_{Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter}

•

_{Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam)}

b) Stadium II

•

_{Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III}

c) Stadium III

•

_{Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL}

•

_{Level kalsium lebih dari 12 g/dL}

•

_{Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang}

•

_{Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine > 12 g/24}

jam)

•

_{Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL}

•

_{Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl}

International Staging System

untuk multiple myeloma

a) Stadium I

•

_{β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL}

•

_{CRP ≥ 4,0 mg/dL}

•

_{Plasma cell labeling index < 1%}

•

_{Tidak ditemukan delesi kromosom 13}

•

_{Serum Il-6 reseptor rendah durasi yang panjang dari awal}

fase plateau

b) Stadium II

•

_{Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau}

•

_{Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL}

DIAGNOSIS BANDING

Metastasis tumor ke tulang :

•

_{Disebabkan keganasan primer payudara, paru,}

prostat, ginjal dan kelenjar gondok

•

_{Penyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di}

tulang skelet daripada ekstremitas

•

_{Gambaran "blastic" adalah apabila kita temukan}

lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang

sendiri. Keadaan yang lebih jarang ini kita temukan

pada metastasis dari tumor primer seperti prostat,

payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru,

pankreas

•

_Selain

_gambaran

_radiologik,

_ditemukannya

proteinuri Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin

dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor ke

tulang

Foto pelvic pada metastasis tumor payudara ke tulang

memberikan gambaran osteolytic.

PENGOBATAN

Kemoterapi regimen awal yang paling sering digunakan adalah

kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone.

Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan

lenalidomide sedang diteliti.

Pasien usia <70 tahun bisa dilakukan transplantasi stem sel

autolog.

Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif

nyeri pada tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur

patologis.

Hiperkalsemia dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan

pencegahan dehidrasi.

Bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan

penyakit pada tulang.

PROGNOSIS

Menurut Salmon

Durie System , angka

rata-rata pasien

bertahan hidup

sebagai berikut :

– Stadium I > 60 bulan

– Stadium II , 41 bulan

– Stadium III , 23 bulan

– Stadium B memiliki

dampak yang lebih

buruk.

Menurut Salmon

Durie System , angka

rata-rata pasien

bertahan hidup

sebagai berikut :

– Stadium I > 60 bulan

– Stadium II , 41 bulan

– Stadium III , 23 bulan

– Stadium B memiliki

dampak yang lebih

buruk.

Menurut the

International staging

system maka

rata-rata angka bertahan

hidup pasien dengan

multiple myeloma

sebagai berikut :

– Stadium I , 62 bulan

– Stadium II, 44 bulan

– Stadium III, 29 bulan

Menurut the

International staging

system maka

rata-rata angka bertahan

hidup pasien dengan

multiple myeloma

sebagai berikut :

– Stadium I , 62 bulan

– Stadium II, 44 bulan

– Stadium III, 29 bulan

THANK YOU FOR YOUR

ATTENTION