CR Rhinosinusitis Maksilaris Bilateral + Massa Cavum Nasi Suspek Polip Nasi Duplex

CASE REPORT CASE REPORT Rhinosinusitis Maksilaris Bilatera

Rhinosinusitis Maksilaris Bilateral + l + Massa Cavum Nasi Suspek Polip NasiMassa Cavum Nasi Suspek Polip Nasi Duplex

Duplex

Oleh: Oleh:

Ni Made Shanti, S. Ked Ni Made Shanti, S. Ked

1618012036 1618012036 Preceptor: Preceptor: dr. Khairani, Sp. THT-KL dr. Khairani, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEKMOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG BANDAR LAMPUNG

2018 2018

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan case report case report  ini. ini. Case report Case report  ini penulis ini penulis susun sebagai syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan tugas di Kepaniteraan susun sebagai syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, dan Bedah Kepala Leher Klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, dan Bedah Kepala Leher (THT-KL) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi

(THT-KL) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.Lampung.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yang telah Penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yang telah membimbing dan membantu penulis dalam men

membimbing dan membantu penulis dalam menyelesaikanyelesaikan case report case report  ini. Penulis ini. Penulis  juga

 juga mengucapkan tmengucapkan terima erima kasih kasih kepada kepada semua semua pihak pihak yang telyang telah ah membantu, membantu, baikbaik secara langsung maupun tidak langsung dalam me

secara langsung maupun tidak langsung dalam menyusunnyusun case reportcase report ini.ini. Penulis menyadari banyak kekurangan pada

Penulis menyadari banyak kekurangan pada case report case report  ini, oleh karena itu, segala ini, oleh karena itu, segala saran dan kritik yang membangun penulis harapkan demi kesempurnaan

saran dan kritik yang membangun penulis harapkan demi kesempurnaan casecase report 

report   ini. Semoga  ini. Semoga case report case report   ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis  ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis tetapi juga bagi siapapun yang membacanya.

tetapi juga bagi siapapun yang membacanya.

Bandar Lampung, Januari 2018 Bandar Lampung, Januari 2018

Penulis Penulis

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan case report case report  ini. ini. Case report Case report  ini penulis ini penulis susun sebagai syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan tugas di Kepaniteraan susun sebagai syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, dan Bedah Kepala Leher Klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, dan Bedah Kepala Leher (THT-KL) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi

(THT-KL) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.Lampung.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yang telah Penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing yang telah membimbing dan membantu penulis dalam men

membimbing dan membantu penulis dalam menyelesaikanyelesaikan case report case report  ini. Penulis ini. Penulis  juga

 juga mengucapkan tmengucapkan terima erima kasih kasih kepada kepada semua semua pihak pihak yang telyang telah ah membantu, membantu, baikbaik secara langsung maupun tidak langsung dalam me

secara langsung maupun tidak langsung dalam menyusunnyusun case reportcase report ini.ini. Penulis menyadari banyak kekurangan pada

Penulis menyadari banyak kekurangan pada case report case report  ini, oleh karena itu, segala ini, oleh karena itu, segala saran dan kritik yang membangun penulis harapkan demi kesempurnaan

saran dan kritik yang membangun penulis harapkan demi kesempurnaan casecase report 

report   ini. Semoga  ini. Semoga case report case report   ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis  ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis tetapi juga bagi siapapun yang membacanya.

tetapi juga bagi siapapun yang membacanya.

Bandar Lampung, Januari 2018 Bandar Lampung, Januari 2018

Penulis Penulis

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Rinosinusitis telah dikenal luas oleh masyarakat awam dan merupakan salah Rinosinusitis telah dikenal luas oleh masyarakat awam dan merupakan salah satu penyakit yang sering dikeluhkan dengan berbagai tingkatan gejala klinik. satu penyakit yang sering dikeluhkan dengan berbagai tingkatan gejala klinik. Hidung dan sinus paranasal merupakan bagian dari sistem pernafasan sehingga Hidung dan sinus paranasal merupakan bagian dari sistem pernafasan sehingga infeksi yang menyerang bronkus, paru dapat juga menyerang hidung dan sinus infeksi yang menyerang bronkus, paru dapat juga menyerang hidung dan sinus  paranasal.

 paranasal.11 Rinosinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinusRinosinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus  paranasalis.Penyebab

 paranasalis.Penyebab utamanya utamanya ialah ialah infeksi infeksi virus virus yang yang kemudian kemudian dapat dapat diikutidiikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang oleh infeksi bakteri. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris, etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis). Sinusitis bisa bersifat akut ada (maksilaris, etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis). Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung selama 12 minggu atau kurang) maupun kronis (berlangsung selama (berlangsung selama 12 minggu atau kurang) maupun kronis (berlangsung selama lebih dari 12 tetapi dapat berlanjut sampai

lebih dari 12 tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun).berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun). Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.

semua sinus paranasal disebut pansinusitis.1,21,2  Rinosinusitis adalah penyakit  Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya. inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga  penting bagi

 penting bagi dokter umum dokter umum atau atau dokter spesiadokter spesialis lis lain lain untuk memiliki untuk memiliki pengetahuanpengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini.

rinosinusitis ini.

Polip hidung adalah peradangan mukosa hidung yang berisi cairan Polip hidung adalah peradangan mukosa hidung yang berisi cairan interseluler dan berupa massa lunak.

interseluler dan berupa massa lunak.33 Bentuk polip bulat atau lonjong dan berwarna Bentuk polip bulat atau lonjong dan berwarna  putih

 putih keabu-abuan keabu-abuan atau atau pucat. pucat. Bermacam-macam Bermacam-macam teori teori mengenai mengenai penyebabpenyebab timbulnya polip hidung telah sering diajukan, tetapi belum ada teori yang dapat timbulnya polip hidung telah sering diajukan, tetapi belum ada teori yang dapat diterima dengan mutlak. Mungkin juga timbulnya polip disebabkan oleh kombinasi diterima dengan mutlak. Mungkin juga timbulnya polip disebabkan oleh kombinasi  beberapa

 beberapa faktor. faktor. Yang Yang pasti pasti polip polip tidak tidak timbul timbul secara secara kongenital. kongenital. Teori Teori tersebuttersebut antara lain teori alergi, teori peradangan dan infeksi, teori obstruksi mekanik, teori antara lain teori alergi, teori peradangan dan infeksi, teori obstruksi mekanik, teori gangguan saraf, teori supurasi sinus, teori pembuluh darah dan limfe. Pada gangguan saraf, teori supurasi sinus, teori pembuluh darah dan limfe. Pada  penelitian akhir-akhir ini dikatakan bahwa polip berasal dari adanya epitel mukosa  penelitian akhir-akhir ini dikatakan bahwa polip berasal dari adanya epitel mukosa yang rupture oleh karena trauma, infeksi, dan alergi yang menyebabkan edema yang rupture oleh karena trauma, infeksi, dan alergi yang menyebabkan edema mukosa, sehingga jaringan menjadi prolaps.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Rhinosinusitis

Istilah rinosinusitis dianggap lebih tepat karena menggambarkan proses  penyakit dengan lebih akurat. Beberapa alasan lain yang mendasari perubahan "sinusitis" menjadi "rinosinusitis" adalah 1) membran mukosa hidung dan sinus secara embriologis berhubungan satu sama lain (contiguous), 2) sebagian besar  penderita sinusitis juga menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa disertai rinitis, 3)

gejala pilek, buntu hidung dan berkurangnya penciuman ditemukan baik pada sinusitis maupun rinitis, dan 4) foto CT scan dari penderita common cold menunjukkan inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal secara simultan. Beberapa fakta diatas menunjukkan bahwa sinusitis merupakan kelanjutan dari rinitis. Hal ini mendukung konsep "one airway disease", yaitu  penyakit di salah satu bagian saluran napas akan cenderung berkembang ke bagian yang lain. Inflamasi di mukosa hidung akan di ikuti inflamasi mukosa sinus  paranasal dengan atau tanpa disertai cairan sinus. Keadaan ini menunjukkan

rinosinusitis sebenarnya merupakan kondisi atau manifestasi dari suatu respon inflamasi mukosa sinus paranasal.1,2

2.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri atau jamur.5

 Virus. Sinustis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran nafas atas, virus

yang lazim menyerang hidung dan nasifaring juga menyerang sinus. Misalnya rhinovirus, virus parainfluenza, dan virus influenza.

 Bakteri. Edema dan hilangnya fungsi silia normal pada infeksi virus

menciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan sinusitis adalah Streptococcus  pneumoniae, Haemophilus influenzae dan  Moraxella catarralis. Bakteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai penyebab sinusitis maksilaris, terkait dengan infeksi pada gigi premolar.

 Jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan

gangguan sistem imun, yang menunjukkan infeksi invasif yang mengancam  jiwa. Jamur yang menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies  Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia, Cunninghamella, Aspergillus dan  Fusarium.

Beberapa faktor predisposisi terjadinya sinusitis antara lain ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil,  polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada sindrom Kartagener dan di luar negeri adalah penyakit fibrosis kistik.1

Faktor predisposisi yang paling lazim adalah polip nasal yang timbul pada rinitis alergika, polip dapat memenuhi rongga hidung dan menyumbat sinus. Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga  perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto  polos leher posisi lateral.1Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan  berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaaan ini

lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.1

2.3 Patogenesis

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteomeatal. Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus dapat dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan lapisan serous profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh bakteri maka bersifat sebagai antimikroba serta mengandung zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme  pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostium untuk dikeluarkan jika jumlahnya  berlebihan. 1

Infeksi akan menyebabkan terjadinya edema pada dinding hidung dan sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan atau obstruksi pada ostium sinus,

dan berpengaruh pada mekanisme drainase dalam sinus. Selain itu inflamasi, polip, tumor, trauma, juga menyebabkan menurunya patensi ostium sinus. Patogen yang menginfeksi tersebut dapat memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia. Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan media yang sangat baik untuk  berkembangnya bakteri patogen.

Silia yang kurang aktif fungsinya tersebut terganggu oleh terjadinya akumulasi cairan pada sinus. Terganggunya fungsi silia tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti kehilangan lapisan epitel bersilia, udara dingin, aliran udara yang cepat, virus, bakteri, mediator inflamasi, kontak antara dua permukaan mukosa, parut, atau primary cilliary dyskinesia (Sindrom Kartagener).

Faktor yang paling penting yang mempengaruhi patogenesis terjadinya sinusitis yaitu apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi ostium sinus akan menyebabkan terjadinya hipooksigenasi, yang menyebabkan fungsi silia  berkurang dan epitel sel mensekresikan cairan mukus dengan kualitas yang kurang  baik. Disfungsi silia ini akan menyebabkan retensi mukus yang kurang baik pada sinus. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan, akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat  bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini  boleh dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam

waktu beberapa hari tanpa pengobatan. 1

Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus. Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktivitas leukosit. Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan mukosilia yang tidak adekuat, obstruksi sehingga drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa  bakteri patogen.

Bila kondisi ini menetap, sekret yang dikumpul dalam sinus merupakan media baik untuk pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.1 Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya  perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan  polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan operasi.1

2.4 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan  pemeriksaan penunjang. Anamnesis didapatkan gejalahidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke nasofaring (postnasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagihari, nyeri di daerah sinus yang terkena, kadang nyeri alih ke tempat lain, dan dapat disertai demam dan rasa lesu.

Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis ethmoidalis posterior dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan pada kantus medius.

2.4.1 Gejala

Gejala lokal yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke nasofaring (postnasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat  pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke

tempat lain. Gejala sistemik yaitu demam dan rasa lesu.5 1. Sinusitis Maksilaris

 Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris akut  berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak,  penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya

sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk.

2. Sinusitis Etmoidalis

Sinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, sering kali  bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Dari anamnesis didapatkan nyeri

yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri di bola mata atau di belakangnya, terutama bila mata digerakkan.  Nyeri alih di pelipis, post nasal drip dan sumbatan hidung. Pemeriksaan

fisik didapatkan nyeri tekan pada pangkal hidung. 3. Sinusitis Frontalis

 Nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri  bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita. Pemeriksaan fisik, nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi di atas daerah sinus yang terinfeksi merupakan tanda patognomonik pada sinusitis frontalis.

4. Sinusitis Sfenoidalis

Sinusitis sfenoidalis dicirikan oleh nyeri kepala yang mengarah ke verteks kranium. Penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis dan oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

Kriteria diagnostik yang terbaru adalah berdasarkan EPOS 2012, dimana rinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan pada hidung dan sinus paranasal dengan beberapa gejala dan tanda :2

Tabel 1.Gejala dan tanda rhinosinusitis menurut EPOS 20122 Gejala utama Gejala

tambahan

Tanda

Hidung buntu dan / atau

Pengeluaran cairan/discharge dari hidung baik ke anterior atau ke  posterior  ± nyeri wajah / rasa tertekan di wajah ± berkurang atau hilang Kemampuan menghidu

Tanda dari endoskopi : - Polipnasidanatau

- Discarge mukopurulen dari meatus nasi media dan atau

- Udem/penyumbatan di meatus nasi media dan atau

- Perubahan gambaran CT Adanya perubahan mukosa di daerah osteomeatal kompleks dan atau di daerah sinus.

2.4.2 Pemeriksaan Penunjang

Pembengkakan pada sinus maksila terlihat di pipi dan kelopak mata  bawah, pada sinusitis frontal terlihat di dahi dan kelopak mata atas, pada sinusitis ethmoid jarang timbul pembengkakan kecuali jika terdapat komplikasi.

1) Pada rhinoskopi anterior

Tampak mukosa konka hiperemis dan edema, pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis sphenoid nanah tampak keluardari meatus superior.1

2) Pada rhinoskopi posterior

Tampak pus di nasofaring (post nasal drip). Pada posisional test yakni  pasien mengambil posisi sujud selama kurang lebih 5 menit dan

provokasi test  yakni suction dimasukkan pada hidung, pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh menelan ludah dan menutup mulut dengan rapat. Jika positif sinusitis maksilaris, maka akan keluar pus dari hidung.

3) Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk mengevaluasi sinus paranasal adalah; pemeriksaan foto kepala dengan  berbagai posisi yang khas, pemeriksaan tomogram dan pemeriksaan CT-Scan. Dengan pemeriksaan radiologis tersebut para ahli radiologi dapat memberikan gambaran anatomi atau variasi anatomi, kelainan-kelainan  patologis pada sinus paranasalis dan struktur tulang sekitarnya, sehingga

dapat memberikan diagnosis yang lebih dini.1 a) Pemeriksaan foto Sinus Paranasal

Pemeriksaan foto sinus untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas berbagai macam posisi antara lain:

 Foto Sinus Paranasal posisi anterior-posterior ( AP atau posisi

Caldwell )

Foto ini diambil pada posisi kepala meghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak pyramid tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus pada film dan membentuk 1500 kaudal.

Gambar 1. Foto posisi AP menunjukkan air fluid level pada sinus maxillaris merupakan gambaran sinusitis akut

 Foto Sinus Paranasal lateral

Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan sentrasi di luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris berhimpit satu sama lain.15

Gambar 2.Foto lateral menunjukkan gambaran air fluid level di sinus maksilla

Pada sinusitis tampak : - Penebalan mukosa

- Air fluid level (kadang-kadang)

- Perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasa l - Penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada

kasus-kasuskronik)

 Foto Sinus Paranasal posisi waters

Foto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film, garis orbito meatus membentuk sudut 370 dengan film. Pada foto ini, secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maxillaris sehingga kedua sinus maxillaris dapat dievaluasi sepenuhnya. Foto Waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.

Gambar 3.Waters view demonstrating complete radiopacification of the left maxillary and frontal sinuses and ethmoid air cells. An air-fluid level is visible

b) CT-Scan Sinus Paranasal

CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. CT scan mampu memberikan gambaran yang bagus terhadap penebalan mukosa, air-fluid level , struktur tulang, dan kompleks osteomeatal.  Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan pra-operasi sinus.1

Gambar 4. Coronal view demonstrating opacified left maxillary sinus.

c) MRI

MRI sinus lebih jarang dilakukan dibandingkan CT scan karena  pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran terhadap tulang dengan baik. Namun, MRI dapat membedakan sisa mukus dengan massa jaringan lunak dimana nampak identik pada CT scan. Oleh karena itu, MRI akan sangat membantu untuk membedakan sinus yang terisi tumor dengan yang diisi oleh sekret. 1 Pemeriksaan MRI sendiri digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding.

d) Transiluminasi

Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Hal ini lebih mudah diamati bila sinusitis terjadi  pada satu sisi wajah, karena akan nampak perbedaan antara sinus yang sehat dengan sinus yang sakit. Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas kegunaannya.

Gambar 6. Pemeriksaan transiluminasi

e) Pemeriksaan Mikrobiologi

Sebaiknya untuk pemeriksaan mikrobiologik diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin ditemukan  bermacam

 _– 

 macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti Pneumococcus, Streptococcus, Stphylococcus dan Haemophylus influeanzae. Selain itu mungkin  juga ditemukan virus atau jamur.1

f) Sinuskopi

Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus media inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi. Sinoscopy merupakan satu satunya cara yang memberikan informasi akurat tentang perubahan mukosa sinus,  jumlah sekret yang ada di dalam sinus, dan letak dan keadaan dari ostium sinus. Yang menjadi masalah adalah pemeriksaan

sinoscopy memberikan suatu keadaan yang tidak menyenangkan  buat pasien.

2.5 Penatalaksanaan

Tujuan terapi sinusitis ialah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, danmencegah perubahan menjadi kronis. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleksosteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami.

Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut  bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus.Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kumantelah resisten atau memproduksi beta-laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin-klavulanatatau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10-14 hariwalaupun gejala klinik sudah menghilang. Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuaiuntuk kuman gram negatif dan anaerob.Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan, sepertianalgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau diatermi.Antihistamin tidak rutin diberikan karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret  jadilebih kental. Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi

ke-2. Irigasi sinusmaksila atau Proetz displacement juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat.Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.

Tindakan operasi

Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Tindakan ini te lah menggantikan hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringandan tidak radikal. Indikasinya berupa: sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapiadekuat, sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis  jamur.

 Indikasi tindakan FESS adalah:

a. Sinusitis (semua sinus paranasal) akut rekuren atau kronis  b. Poliposis nasi

c. Mukokel sinus paranasal d. Mikosis sinus paranasal e. Benda asing

f. Tumor (terutama jinak, atau pada beberapa tumor ganas) g. Dekompresi orbita / n.optikus

h. Fistula likuor serebrospinalis dan meningo ensefalokel

2.6 Komplikasi

Komplikasi dari sinusitis ini disebabkan oleh penyebaran bakteri yang berasal dari sinus ke struktur di sekitarnya. Penyebaraan yang tersering adalah pen yebaran secara langsung terhadap area yang mengalami kontaminasi.

1. Komplikasi local : mukokel, osteomielitis ( Pott’s puffy tumor  )

2. Komplikasi orbital : Inflamatori edema, Abses orbital, Abses subperiosteal, Trombosis sinus cavernosus.

3. Komplikasi intracranial : Meningitis, Abses Subperiosteal

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intr akranial. CT scan merupakan suatu modalitas utama dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronik atau berkomplikasi.

2.7 Prognosis

Sinusitis tidak menyebabkan kematian yang signifikan dengan sendirinya.  Namun, sinusitis yang berkomplikasi dapat menyebabkan morbiditas dan dalam kasus yang jarang dapat menyebabkan kematian. Sekitar 40 % kasus sinusitis akut membaik secara spontan tanpa antibiotik. Perbaikan spontan pada sinusitis virus adalah 98 %.Pasien dengan sinusitis akut, jika diobati dengan antibiotik

yang tepat, biasanya menunjukkan perbaikan yang cepat. Tingkat kekambuhan setelah pengobatan yang sukses adalah kurang dari 5 %. Jika tidak adanya respon dalam waktu 48 jam atau memburuknya gejala, pasien dievaluasi kembali.

2.8 Definisi Polip Nasi

Polip hidung ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, bewarna putih keabu-abuan yang terjadi akibat inflamasi mukosa. Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel dan dapat  bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah  belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koana. Polip koana (polip antrum koana) adalah polip yang besar dalam nasofaring dan berasal dari antrum sinus maksila. Polip ini keluar melalui ostium sinus maksila dan ostium asesorisnya lalu masuk ke dalam rongga hidung kemudian lanjut ke koana dan membesar dalam nasofaring. 3

Gambar 7. Polip nasi

2.9 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai etiologi polip nasi, terdapat sejumlah hipotesis mengenai asal dari polip nasi eosinofilik dan neutrofilik yang berkisar dari predisposisi genetik, variasi anatomi, infeksi kronis, alergi inhalan, alergi makanan, sampai ketidakseimbangan vasomotor.4 Etiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada 3 faktor penting pada terjadinya  polip, yaitu :7

2. Adanya gangguan keseimbangan vasomotor.

3. Adanya peningkatan tekanan cairan interstitial dan edema mukosa hidung Beberapa hipotesis dari keadaan tersebut antara lain :4,6,7

 Alergi

Alergi merupakan faktor yang banyak menjadi sorotan karena tiga hal, yaitu karena sebagian besar polip hidung terdiri dari eosinofil,  berhubungan dengan asma, serta temuan klinis pada nasal yang menyerupai gejala dan tanda alergi. Paparan alergen udara menahun, diduga berperan dalam terjadinya polip hidung melalui inflamasi yang terus-menerus pada mukosa hidung.

Ditemukan sekitar 7 % pasien dengan asma memiliki polip hidung. Akan tetapi ditemukan bahwa pada pasien non atopik angka kejadian polip hidung juga lebih tinggi yaitu 13%. Akan tetapi studi lain menunjukkan  bahwa asma dengan onset yang telat (late onset asthma) akan berkembang

menjadi nasal polip sekitar 10-15%.

 Ketidak Seimbangan Vasomotor

Teori ini dikemukakan karena pada banyak kondisi tidak ditemukan adanya tanda-tanda atopi dan tidak ada riwayat pajanan alergen yang ditemukan. Akan tetapi pasien cenderung mengalami rinitis prodromal sebelum pada akhirnya berkembang menjadi polip hidung. Polip hidung  bisanya memiliki vaskularisasi yang kurang dan berkurangnya inervasi

vasokonstriktor. Selanjutnya gangguan dalam regulasi vaskular dan  peningkatan permeabilitas dapat menyebabkan edema dan pembentukan  polip.

 Bernouli Fenomena

Fenomena Bernoulli terjadi karena adanya penurunan tekanan yang selanjutnya menyebabkan konstriksi. Hal ini akan menimbulkan tekanan negatif dalam KOM, yang mempengaruhi mukosa disekitarnya. Karena tekanan negatif ini kemudia akan terjadi infalamasi mukosa yang selanjutnya menjadi awal terbentuknya polip.

 Infeksi

Bagaimana infeksi dapat menjadi faktor yang juga penting terhadap  pembentukan polip, diduga terkait dengan adanya gangguan pada epitel dengan proliferasi jaringan granulasi. Hal ini biasanya terjadi pada infeksi Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, atau  Bacteroides  fragilis (semua jenis patogen yang sering ditemukan pada rinosinusitis). Bagaimana granuloma menginduksi terjadinya polip hidung masih belum  benar-benar dipahami.

2.10 Diagnosis  Anamnesis

Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah  bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan  penurunan kualitas hidup. Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas  bawah, berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma. Selain itu harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.

 Pemeriksaan fisik - Inspeksi

Polip yang masif sering sudah menyebabkan deformitas hidung luar. Dapat dijumpai pelebaran kavum nasi terutama polip yang berasal dari sel-sel etmoid.

- Rhinoskopi anterior

Memperlihatkan massa translusen pada rongga hidung. Deformitas septum membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior, yakni dengan cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin 1% (vasokonstriktor), konka nasi yang berisi

 banyak pembuluh darah akan mengecil, sedangkan polip tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal dari daerah sinus etmoidalis, ostium sinus maksilaris atau dari septum

Gambar 8. Polip Nasi

- Rhinoskopi Posterior

Kadang - kadang dapat dijumpai polip koanal. Sekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior, yang menandakan adanya rinosinusitis

Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997): - Stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius

- Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung,

- Stadium 3 : polip yang masif, polip yang sudah menyebabkan obstruksi total

_.

  Naso-Endoskopi

Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus polip yang baru. Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat  pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan

nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai  polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.Untuk melihat polip

Gambar 9. Polip Nasi

 Radiologi

Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus, tetapi kurang bermamfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi komputer sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terpai medikantosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama  bedah endoskopi.

 Biopsi

Di anjurkan jika terdapat massa unilateral pada pasien berusia lanjut, menyerupai keganasan pada penampakan makroskopis dan ada gambaran erosi tulang pada foto polos rontgen.

2.11 Tatalaksana

Tujuan dari tatalaksana polip hidung yaitu: 8,9 - Memperbaikai keluhan pernafasan pada hidung - Meminimalisir gelaja

- Meningkatkan kemampuan penghidu - Menatalaksanai penyakit penyerta - Meningkatkan kulitas hidup

Secara umum penatalaksanaan dari polip hidung yaitu melalui  penatalaksanaan medis dan operatif.

 Tatalaksana Medis

Polip hidung merupakan kelainan yang dapat ditatalaksanai secara medis. Walaupun pada beberapa kasus memerlukan penanganan operatif, serta tatalaksana agresif sebelum dan sesudah operatif juga diperlukan.4,9

1. Antibiotik

Polip hidung dapat menyebabkan terjadinya obstruksi sinus, yang selanjutnya menimbulkan infeksi. Tatalaksana dengan antibiotik dapat mencegah pertumbuhan dari polip dan mengurangi perdarahan selama operasi. Antibiotik yang diberikan harus langsung dapat memberikan efek langsung terhadap spesies Staphylococcus, Streptococcus, dan bakteri anaerob, yang merupakan mikroorganisme pada sinusitis kronis.9

2. Corticosteroid

Topikal Korticosteroid

Intranasal/topikal kortikosteroid merupakan pilihan pertama untuk polip hidung. Selain itu penggunaan topikal kortikosteroid ini juga berguna pada  pasien post-operatif polip hidung, dimana pemberiannya dapat mengurangi angka kekambuhan. Pemberian dari kortikosteroid topikal ini dapat dicoba selama 4-6 minggu dengan fluticasone propionate nasal drop 400 ug 2x/hari memiliki kemampuan besar dalam mengatasi polip hidung ringan-sedang (derajat 1-2), diamana dapat mengurangi ukuran dari polip hidung dan keluhan hidung tersumbat.8

Sitemik Kortikosteroid

Penggunaan dari kortikosteroid sistemik/oral tunggal masih belum banyak diteliti. Penggunaanya umumnya berupa kombinasi dengan terapi kortikosteroid intranasal. Penggunaan fluocortolone dengan totaldosis 560 mg selama 12 hari atau 715 mg selama 20 hari dengan pengurangan dosis  perhari disertai pemberian budesonide spray 0,2 mg dapat mengurangi gejala yang timbul serta memperbaiki keluhan sinus dan mengurangi ukuran polip.8 Akan tetapi dari penelitian lain, penggunaan kortikosteroid sistemik tunggal yaitu methylprednisolone 32 mg selama 5 hari, 1 mg selama 5 hari, dan 8

mg selama 10 hari ternyata dapat memberikan efek yang signifikan dalam mengurangi ukuran polip hidung serta gejala nasal selain itu juga meningkatkan kemampuan penghidu.9

3. Terapi lainnya

Penggunaan antihistamin dan dekongestan dapat memberikan efek simtomatik akan tetapi tidak merubah perjalanan penyakitnya. Imunoterapi menunjukkan adanya keuntungan pada pasien dengan sinusitis fungal dan dapat berguna pada pasien dengan polip berulang. Antagonis leukotrient dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi aspirin.8

 Terapi Pembedahan

Indikasi untuk terapi pembedahan antara lain dapat dilakukan pada pasien yang tidak memberikan respon adekuat dengan terapi medikal, pasien dengan infeksi  berulang, serta pasien dengan komplikasi sinusitis, selain itu pasien polip hidung disertai riwayat asma juga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan  pembedahan guna patensi jalan nafas. Tindakan yang dilakukan yaitu berupa ekstraksi polip (polipektomi), etmoidektomi untuk polip etmoid, operasi Caldwell-luc untuk sinus maxila. Untuk pengembangan terbaru yaitu menggunakan operasi endoskopik dengan navigasi komputer dan instrumentasi  power. 6,9

2.12 Prognosis

Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga  perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal  pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah  berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan

hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

 Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD

Alamat : Gunung Labuhan, Way Kanan, Lampung

B. Anamnesa (autoanamnesa)

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Januari 2018

Keluhan Utama:

Hidung tersumbat sejak ± 30 tahun lalu dan memberat sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan :

- Terkadang terasa nyeri pada hidung - Benjolan dirongga hidung kanan dan kiri

- Terdapat sekret bening pada kedua hidung dan terkadang bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan hidung tersumbat mulai dirasakan pasien sejak ± 30 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan lalu dan membuat pasien sulit bernapas. Keluhan disertai dengan hidung yang terkadang terasa nyeri sampai pipi. Pada kedua hidung juga keluar sekret bening dan terkadang bercampur dengan darah. Sekret  bening tidak berbau. Selain itu pasien juga mengeluhkan benjolan yang semakin membesar dan hampir memenuhi kedua lubang hidung pasien. Benjolan tersebut mudah digerakkan. Pasien sudah pernah dioperasi sebanyak 2 kali pada benjolan di hidung tersebut, namun benjolan tersebut muncul kembali dan terus membesar. Operasi terakhir dilakukan 3 bulan yang lalu.

Sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke puskesmas, dan hanya diberikan obat untuk meredakan gejala pileknya, namun keluhan pilek tak kunjung hilang. Pasien mengaku penciuman nya juga menjadi terganggu, pasien kini sulit membedakan bau-bau di sekitar pasien. Pasien menyangkal keluhan demam, nyeri kepala, gangguan telinga, gangguan tenggorokan, maupun gangguan penglihatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memang sudah mengalami keluhan serupa sejak 30 tahun lalu Riwayat dioperasi sebanyak 2 kali

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat alergi, trauma hidung diabetes melitus disangkal. Riwayat tumor disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Nenek pasien mengalami hal serupa dengan pasien Riwayat alergi, trauma hidung, dan DM disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi :

Pasien merupakan seorang petani yang memiliki kebiasaan merokok sebanyak ± 2 bungkus perhari. Namun sejak 3 bulan terakhir, pasien sudah berhenti merokok.

C. Pemeriksaan Fisik Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran : Compos Mentis - Tekanan Darah : 160/100 mmHg

- Nadi : 90 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, mata simetris, normal Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB

Thoraks : I: Simetris, retraksi (-)

P: fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-) P: sonor (+/+)

A: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-). BJ I/ II, reguler , bising (-) Abdomen : I: simetris, distensi (-)

P: nyeri tekan (-) P: timpani (+) A: BU (+) normal Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

Stasus THT

Pemeriksaan Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

- Bentuk : Normal Normal

- Warna Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Nyeri Tarik : ( - ) ( - )

- Tumor : ( - ) ( - )

Pre-aurikular Kanan Kiri

- Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Nyeri Tekan : ( - ) ( - )

- Fistel, Sekret : ( - ) ( - )

- Tumor : ( - ) ( - )

Post-aurikular Kanan Kiri

- Nyeri Tekan : ( - ) ( - )

- Fistel, Sekret : ( - ) ( - )

Liang Telinga Kanan Kiri

- Lapang/Sempit : Lapang Lapang

- Kulit : Normal Normal

- Radang, Udem : ( - ) ( - )

- Serumen : ( - ) ( - )

- Sekret : ( - ) ( - )

- Tumor : ( - ) ( - )

Membran Timpani Kanan Kiri

- Warna : Putih perak Putih perak

- Bulging/retraksi : ( - ) ( - )

- Reflek cahaya : ( + ) ( + )

- Intak/perforasi : Intak Intak

Hidung

Hidung Luar Kanan Kiri

- Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar

- Dorsum Nasi : Normal Normal

- Nyeri Tekan, Krepitasi : ( - ) ( - )

- Ala Nasi : Normal Normal

- Nyeri Tekan Frontal : ( -) ( - )

- Nyeri Tekan Maksila : ( + ) ( +)

- Tumor, Fistel : ( - ) ( - )

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

- Vestibulum : Normal Normal

- Mukosa Cavum Nasi : Hiperemis Hiperemis

- Septum : Melebar Melebar

- Tumor : (+) (+)

Putih kemerahan Putih kemerahan Permukaan halus Permukaan halus

Mengkilap Mengkilap

Konsistensi kenyal Konsistensi kenyal - Konka inferior

Warna : sulit dinilai Sulit dinilai

Edem : sulit dinilai Sulit dinilai

Sekret : sulit dinilai Sulit dinilai

Hipertrofi : sulit dinilai Sulit dinilai Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan pemeriksaan.

Cavum Oris dan Orofaring

- Mukosa : Tenang

- Gigi geligi : Warna kuning gading

- Uvula : Normal

- Lidah : Normal

- Sekret : (-)

- Tumor : (-)

- Tonsil : T1-T1

- Faring : Tidak diperiksa - Laring : Tidak diperiksa

Hasil CT Scan

Kesan tumor malignant di choana meluas ke cavum nasi, sinus maksilaris bilateral dan nasofaring

Sinusitis ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis Deviasi septum nasi

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (16 Januari 2018) 1. Hb : 13,2 g/dl 2. Leukosit : 5700/µL 3. Eritrosit : 4,4 juta/µL 4. Hematokrit : 37 % 5. Trombosit : 206.000/ µL 6. MCV : 85 fL 7. MCH : 30 pg 8. MCHC : 35 g/dl 9. Hitung jenis - Basofil : 0 % - Eosinofil : 0 % - Batang : 0 % - Segmen : 54 % - Limfosit : 36 % - Monosit : 10 % 10. LED : 16 mm/jam 11. CT : 11 menit 12. BT : 2 menit

Hasil Kimia Darah (16 Januari 2018) 13. SGOT : 18 U/L

14. SGPT : 12 U/L

15. Gula darah sewaktu : 93 mg/dl 16. Ureum : 31 mg/dl

D. Resume

Tn. A berumur 65 tahun datang ke RSAM dengan keluhan hidung tersumbat ± sejak ± 30 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan lalu. Keluhan disertai dengan hidung yang terkadang terasa nyeri sampai pipi. Pada kedua hidung juga keluar sekret bening dan terkadang bercampur dengan darah. Sekret bening tidak  berbau. Selain itu pasien juga mengeluhkan benjolan yang semakin membesar dan hampir memenuhi kedua lubang hidung pasien. Pasien sudah pernah dioperasi sebanyak 2 kali pada benjolan di hidung tersebut, namun benjolan tersebut muncul kembali dan terus membesar. Operasi terakhir dilakukan 3  bulan yang lalu.

Sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke puskesmas, dan hanya diberikan untuk meredakan gejala pileknya, namun keluhan pilek tak kunjung hilang. Pasien mengaku penciuman nya juga menjadi terganggu, pasien kini sulit membedakan bau-bau di sekitar pasien. Pasien menyangkal keluhan demam, nyeri kepala, gangguan telinga, gangguan tenggorokan, maupun gangguan  penglihatan. Riwayat penyakit dalam keluarga didapatkan bahwa nenek pasien  juga mengalami hal serupa dengan pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 2 bungkus dalam 1 hari, namun pasien mengaku telah berhenti merokok sejak 3 bulan terakhir ini. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital pasien didapatkan tekanan darah tinggi yaitu 160/110 mmHg. Pemeriksaan kepala, leher, thoraks, abdomen dan ekstremitas didapatkan dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik hidung ditemukan mukosa cavum nasi hiperemis (+/+), sekret (+/+), terdapat massa putih kemerahan dengan permukaan halus mengkilap, dan konsistensi kenyal, dan  pada septum nasi tampak melebar. Terdapat nyeri pada penekanan sinus maksila

(+/+). Pada pemeriksaan telinga dan tenggorokkan dalam batas normal.

E. Pemeriksaan Anjuran - Histopatologi

F. Diagnosa Banding

Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek papiloma nasal Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek angiofibroma nasal Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek hemangioma nasal Rhinitis Alergi + Massa cavum nasi suspek polip nasi duplex

G. Diagnosa Kerja

Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek polip nasi duplex

H. Penatalaksanaan Medikamentosa :

- Amlodipin 10 mg 1x1 PO  Non medikamentosa

- Operatif FESS, polipektomi + biopsi

I. Prognosa

BAB IV PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai Tn. A berumur 65 tahun. Dari anamnesis didapatkan pasien datang ke RSAM dengan keluhan hidung tersumbat sejak ± 30 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan lalu. Keluhan disertai dengan hidung yang terkadang terasa nyeri sampai pipi. Pada kedua hidung juga keluar sekret bening dan terkadang bercampur dengan darah. Sekret bening tidak  berbau. Selain itu pasien juga mengeluhkan benjolan yang semakin membesar dan hampir memenuhi kedua lubang hidung pasien. Pasien sudah pernah dioperasi sebanyak 2 kali pada benjolan di hidung tersebut, namun benjolan tersebut muncul kembali dan terus membesar. Pasien mengaku penciuman nya juga menjadi terganggu, pasien kini sulit membedakan bau-bau di sekitar pasien.

Berdasarkan kepustakaan, gejala klinis pada penderita tersebut mengarah kepada diagnosis sinusitis maksilaris dan polip nasi. Berdasarkan kriteria EPOS 2012 disebutkan bahwa keluhan utama pada sinusitis yaitu keluhan hidung buntu disertai dengan pengeluaran cairan hidung baik ke anterior ataupun ke posterior. Sedangkan untuk tanda dan gejala tambahan yaitu adanya nyeri wajah atau rasa tertekan di wajah, terdapat gejala penurunan kemampuan menghidu, bisa terdapat  polip, discharge mukopurulen dari meatus nasi media atau udem di meatus media atau perubahan gambaran CT scan. Berdasarkan kepustakaan, keluhan utama  penderita polip nasi adalah hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai yang  berat, rinore dari yang jernih sampai purulen, hipoosmia atau anosmia. Dapat juga disertai bersin-bersin, rasa nyeri dihidung disertai sakit kepala didaerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul adalah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.

Pada pemeriksaan fisik hidung (rhinoskopi anterior) ditemukan mukosa cavum nasi hiperemis (+/+), sekret (+/+), terdapat massa putih kemerahan dengan  permukaan halus mengkilap, dan konsistensi kenyal, dan pada septum nasi tampak

melebar. Hal tersebut merupakan tanda dari polip nasi. Pada pemeriksaan hidung luar juga terdapat nyeri pada penekanan sinus maksila (+/+). Nyeri pada penekanan

sinus maksila disebabkan karena statis cairan sinus sehingga tekanan intrasinus meningkat dan menekan reseptor pada struktur peka nyeri. Lokasi nyeri tergantung dari letak sinus yang mengalami peradangan. Oleh karena itu dari anamnesis dan  pemeriksaan fisik pada pasien ini sudah tepat.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah pemeriksaan CT -Scan. Didapatkan hasil kesan tumor malignant di choana meluas ke cavum nasi, sinus maksilaris bilateral dan nasofaring, sinusitis ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis deviasi septum nasi. Pemeriksaan CT-Scan sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal. CT-Scan terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan  bedah terutama bedah endoskopi. Namun, diagnosis pasti mengenai tumor

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Biopsi adalah pengangkatan sejumlah kecil jaringan untuk pemeriksaan dibawah mikroskop. Ini merupakan salah satu cara untuk mengkonfirmasi diagnosis apakah tumor tersebut jinak atau ganas.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien adalah amlodipin 10 mg 1x1 PO dan operasi polipektomi + biopsi. Amlodipin merupakan obat antihipertensi golongan kalsium kanal bloker. Mekanisme kerja dari amlodipin, yaitu sebagai antagonis ion kalsium, dan menghambat masuknya ion-ion kalsium transmembran ke dalam jantung dan otot polos vaskular. Jadi dengan terhambatnya pemasukan ion kalsium mengakibatkan otot polos vaskuler mengalami relaksasi. Dengan demikian menurunkan tahanan perifer dan menurunkan tekanan darah. . Dapat digunakan sebagai agen tunggal dengan dosis 5-10 mg perhari. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, dan akan dilakukan operasi pada pasien, jadi untuk menstabilkan tekanan darah dalam keadaan normal, diberikan terapi tersebut agar operasi dapat dilakukan. Operasi yang dilakukan pada pasien adalah polipektomi dengan biopsi. Pada pasien, dilakukan pembedahan karena polip sudah menghalangi jalan nafas atau menutupi seluruh cavum nasi, menghalangi saluran drainase/sinus, dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Dilakukan biopsi untuk mengetahui jenis polip atau mengetahui adanya tumor jinak atau ganas. Terapi

 pembedahan sinusitis dilakukan prosedur FESS ( functional endoscopic sinus  surgery). Prinsipnya dengan membuka dan membersihkan daerah kompleks