BAB I PENDAHULUAN
Sepsis merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak meskipun patofisiologi terjadinya sepsis telah dipahami dengan baik dan manajemen klinis yang dilakukan sesuai standar.1 Kurangnya kemampuan dalam mengenal tanda dan gejala syok menyebabkan tingginya angka kematian. Angka kematian akibat syok septik tergantung dari tempat awal dari timbulnya infeksi, bakteri pathogen, adanya multiorgan dysfunction syndrome (MODS) dan respon imun pejamu.3 Pada tahun 1991, sepsis dan inflamasi sistemik mendapat perhatian sendiri dalam dunia kedokteran. Sejak saat itu pengetahuan tentang tata laksana sepsis berkembang dengan saat pesat. Namun demikian, pada awalnya, berbagai definisi sepsis pada pediatric dibuat berdasarkan patofisiologi yang terjadi pada orang dewasa. Pada tahun 2005 konsep pada anak telah diperbaharui dengan mempertimbangkan perubahan fisiologis yang terjadi pada anak. 4
Outcome dari syok septik bergantung terhadap terapi ‘golden time’. Manifestasi syok septik berbeda antara pasien dewasa dan pediatric. Sekitar 90% pada pasien dewasa bermanifestasi sebagai “hyperdynamic shock syndrome” (Warm Shock) . Respon hemodinamik termasuk penurunan resistensi vascular sistemik, hipotensi, peningkatan curah jantung, takikardia dan peningkatan kadar oksigen pada darah arteri pulmoner. Meskipun pada kondisi hiperdinamik, pasien akan memperlihatkan depresi miokard yang ditanda dengan penurunan fraksi ejeksi, dilatasi ventricular, dan kurva Frank-starling yang tetap rata setelah resusitasi cairan. Takikardia dan penurunan resistensi vaskuler merupakan mekanisme kompensasi primer untuk menurunkan curah jantung. Hal ini berbeda dengan respon hemodinamik pada neonates dan anak terhadap sepsis. Terjadinya hipovolemia berat merupakan tanda dari syok septik pediatric, dimana akan merespon dengan baik jika diberikan resusitasi cairan dengan volume agresif. Hampir 50% anak dengan syok septik bermanifestasi dengan adanya akral dingin, penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi vascular sistemik, sehingga sering disebut sebagai Cold Shock.6. Hal ini mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi, patofisiologi dan penatalaksanaan syok septik.3
BAB II
1. Definisi
Syok septik merupakan keadaan sepsis yang memburuk, awalnya didahului oleh suatu infeksi. Definisi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah suatu respon peradangan terhadap infeksi bakteri, fungi, virus dan protozoa. Respon peradangan ini timbul ketika system pertahanan tubuh tidak cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut. Infeksi adalah dugaan atau terbukti (kultur positif, pewarnaan jaringan atau polymerase chain reaction) infeksi yang disebabkan oleh bakteri pathogen atau sindrom klinis yang kemungkinan besar berhubungan dengan adanya infeksi. Sepsis adalah SIRS yang disertai dengan bukti infeksi. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai salah satu disfungsi organ kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome, atau ≥ 2 disfungsi organ lain (hematologi, renal, hepatic). Syok septik adalah sepsis berat yang ditandai adanya hipotensi atau hipoperfusi yang menetap selama 1 jam, walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat. Literature lain menyebutkan syok septik adalah sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonic bolus intravena > 40 ml/kgbb selama 1 jam.3 Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dapat ditegakkan jika memenuhi 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus berupa suhu atau jumlah leukosit yang abnormal:4
- Suhu tubuh >38oC atau <36oC
- Takikardi, yaitu frekuensi denyut jantung >2SD menurut usia tanpa memandang adanya rangsangan eksternal, penggunaan obat-obatan jangka panjang, atau rangsang nyeri, atau peningkatan frekuensi denyut jantung menetap lebih dari 0,5 jam- 4jam yang tidak dapat dijelaskan, atau untuk anak <1 tahun adalah bradikardia, yaitu frekuensi denyut jantung < persentil 10 sesuai usia tanpa adanya refleksi vagal, obat atau penyakit jantung bawaan; atau depresi menetap lebih dari 0,5 jam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya - Rerata frekuensi pernafasan >2SD diatas normal berdasarkan usia atau
berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau pada pasien yang mendapat anestesi umum
- Jumlah leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia (tidak disebabkan oleh efek samping kemoterapi yang menyebabkan leukopenia) atau jumlah sel neutrophil imatur >10%
Kelompok Usia
Denyut jantung, kali/menit Frekuensi napas, kali/menit Jumlah leukosit, leukosit x103/ mm Takikardia Bradikardia 0 hari-1 minggu > 180 < 100 > 50 > 34 1 minggu- 1 bulan > 180 < 100 >40 >19,5 atau < 5 1 bulan -1 tahun > 180 < 90 >34 >17,5 atau < 5 2-5 tahun > 140 NA >22 >15,5 atau < 6 6-12 tahun > 130 NA >18 >13,5 atau < 4,5 13-18 tahun > 110 NA >14 >11 atau < 4,5
2. Kriteria Disfungsi organ, antara lain sebagai berikut:7 1. Disfungsi Kardiovaskular
Dengan pemberian bolus kristaloid isotonic ≥40 m/lkgbb dalam 1 jam didapatkan:
- Tekanan darah yang menurun (hipotensi) < persentil ke-5 menurut kelompok umur atau tekanan darah sistolik > 2 SD dibawah normal menurut kelompok umur, atau
- kebutuhan akan obat-obatan vasoaktif untuk menstabilkan tekanan darah (dopamine > 5 mcg/kgbb/menit, dobutamin, epinefrin atau norepinefrin), atau
- dua dari gejala sebagai berikut:
o asidosis metabolic dengan deficit basa >5 mEq/L yang tidak dapat diterangkan penyebabnya,
o peningkatan kadar laktat arteri >2 kali nilai normal batas atas, o oliguria (output urine < 0,5 ml/kgbb/jam),
o capillary refill time memanjang >5detik, o perbedaan suhu tubuh perifer dan inti >3oC 2. Disfungsi Respiratori
- PaO2/FIO2 <300 pada kasus tanpa penyakit jantung bawaan atau penyakit pernafasan kronis, atau
- PaCO2 > 20 mmHg diatas batas normal, atau
- Memerlukan FiO2 > 50% untuk memperoleh saturasi >92%, atau - Kebutuhan akan ventilasi mekanik invasive atau non-invasif. 3. Disfungsi Neurologis
- Glasgow Coma Scale <11, atau
- Gangguan kesadaran akut dengan penurunan skala GCS ≥ 3 angka dari tingkat kesadaran sebelumnya
4. Disfungsi Hematologis
- Jumlah trombosit < 80.000/mm3, atau menurun >50% dari jumlah trombosit tertinggi yang tercatat selama 3 hari terakhir, atau
- International normalized ration (INR) > 2 5. Disfungsi Renal
- Kadar kreatinin serum > 2 kali diatas nilai normal menurut umur atau meningkat 2 kali dari kadar kreatinin sebelumnya
6. Disfungsi Hepar
- Kadar alanine transaminase > 2 kali diatas normal menurut umur., atau
- Kadar bilirubin total ≥4 mg/dl (tidak berlaku untuk bayi baru lahir).
3. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, angka kejadian sepsis berat pada anak sekitar 42.000 kasus pertahun (0,56 kasus per 1000 populasi per tahun). Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok bayi (5,16 kasus per 1000 populasi per tahun) dan menurun tajam pada kelompok usia 10-14 tahun (0,2 kasus per 1000 populasi per tahun). Lebih dari 4400 kasus (10,3%) kematian pada anak disebabkan oleh sepsis berat, dengan rata-rata lama rawat yang lebih lama (±31 hari) dan menghabiskan biaya yang cukup besar. Sepsis termasuk ke dalam sepuluh penyebab utama kematian di Amerika Serikat, dengan peningkatan insidens seitar 9% per tahun. Angka mortalitas akibat syok septik pada anak lebih kecil (10%) dibandingkan dewasa (35-40%), tetapi angka morbiditas lebih tinggi pada anak. Jenis kelamin, ras, penyakit penyerta dan keadaan imunodefisiensi merupakan faktor risiko untuk terjadinya sepsis berat dan syok septik. Jenis kelamin laki-laki lebih sering mengalami syok septik dibandingkan perempuan dengan perbandingan 1,5:1, namun mekanisme secara pasti tidak diketahui. Ras
tertentu (kulit hitam) lebih sering mengalami syok septik dibandingkan kulit putih tetapi belum diketahui alasannya.
4. Etiologi
Pada sebagian besar kasus syok septik disebabkan oleh kuman gram negative, baik karena bakterimia atau endotoksemia, namun kuman gram prostif juga diketahui dapat menyebabkan syok. Jenis kuman gram negative yang sering menyebabkan syok septik adalah E.Coli dan grup Klebsiella Aerobacter. E.Coli adalah salah satu organisme enteric yang berkolonisasi didalam saluran gastrointestinal, yang dapat masuk kedalam pembuluh darah. Diplococcus pneumonia, Staphylococcus Aureus dan streptococcus beta hemoliticus merupakan kuman gram positif yang sering menjadi penyebab pada syok septik. Staphylococcus Aureus dan bakteri gram negative lebih sering ditemukan di negara berkembang.
Organisme penyebab paling banyak sepsis neonatorum telah mengalami perubahan pada beberapa decade terakhir, dan bervariasi secara geografis. Saat ini, streptococcus grup B merupakan bakteri grup B merupakan bakteri yang paling banyak. Selama beberapa tahun di Amerika Serikat, organisme penyebab sepsis paling sering ditemukan adalah golongan bakteri gram negative.
5. Patofisiologi4
Syok terjadi karena adanya kegagalan sirkulasi dalam upaya memenuhi kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkan oleh menurunnya cardiac output atau kegagalan distribusi aliran darah dan kebutuhan metabolic yang meningkat disertai dengan atau tanpa kekurangan penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Tubuh mempunyai kemampuan kompensasi untuk menjaga tekanan darah melalui peningkatan denyut jantung dan vasokontriksi perifer. Hipotensi dikenali sebagai tanda yang timbul lambat terutama pada neonates karena mekanisme kompensasi tubuh mengalami kegagalan sehingga terjadi ancaman kardiovaskuler. 4
Respon imun pejamu, melalui system imun seluler dan humoral serta reticular endothelium system (RES), dapat mencegah terjadinya sepsis. Respon imun ini menghasilkan kaskade inflamasi dengan mediator-mediator yang sangat toksik termasuk hormone, sitokin dan enzim. Jika
proses kaskade inflamasi ini tidak terkontrol, maka SIRS terjadi dan dapat berlanjut dengan disfungsi sel, organ, dan gangguan system mikrosirkulasi.4
Kaskade inflamasi dimulai dengan toksin atau superantigen. Endotoksin (suatu lipopolisakarida), mannose, dan glikoprotein, komponen dinding sel bakteri gram negative, berikatan dengan makrofag menyebabkan aktivasi dan ekspresi gen inflamasi. Superantigen atau toksin berhubungan dengan bakteri gram positif, mikobacteria, dan virus akan mengaktivasi limfosit dan menginisiasi kaskade mediator inflamasi. Gangguan mikrosirkulasi dalam bentuk jejas endotel, akan melepaskan substansi vasoaktif, perubahan tonus kardiovaskular, obstruksi mekanis kapiler karena adanya agregasi elemen seluler, dan aktivasi system komplemen. Pada tingkat seluler terdapat penurunan fosforilasi oksidatif sekunder karena penurunan penghantaran oksigen, metabolisme anaerob karena penurunan adenosine triphosphate (ATP), penurunan glikogen, produksi laktat, peningkatan kalsium sitosol, aktivasi membrane fosfolipase dan pelepasan asam lemak dengan pembentukan prostaglandin. Respon biokimia termasuk produksi metabolit asam arakhidonat, melepaskan faktor depresan jantung, endogen opiate, aktivasi komplemen, dan produksi mediator lainnya. Metabolit asam arachidonat seperti (1) thromboxane A2 menyebabkan vasokontriksi dan agregasi trombosit, (2) prostaglandin, seperti PGF2 yang menyebabkan vasokontriksi dan PGI2 menyebabkan vasodilatasi, serta (3) leukotriene yang menyebabkan vasokontriksi, bronkokontriksi dan peningkatan permeabilitas kapiler. Faktor depresan jantung, tumor necrosis factor-alfa (TNF-alfa) dan beberapa interleukin menyebabkan depresi miokardium melalui peningkatan perangsangan nitrit oksida sintase. Opiate endogen, termasuk didalamnua beta-endorfin, menurunkan aktivasi simpatis, menurunkan kontraksi miokardium dan menyebabkan vasodilatasi. Alktivasi system komplemen merangsang lepasnya mediator vasokontriksi yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi dan aktivasi agregasi trombosit dan granulosit. 4
6. Manifestasi Klinis
Sepsis merupakan suatu kesatuan penyakit yang bersifat sistemik sehingga manifestasi klinis sepsis pada fase awal dapat memperlihatkan gejala seperti demam atau hipotermia, takikardia dan takipneu, leukositosis atau leukopenia serta perubahan status mental. Hipotensi tidak selalu didapatkan pada trias klasik sepsis pada anak karena mekanisme hemodinamik yang berbeda dengan dewasa. 3
Syok merupakan proses progresif yang ditandai dengan stadium berbeda. Pada fase dini (stadium kompensasi) terdapat mekanisme neurohormonal yang bersifat kompensatorik dan fisiologis yang bekerja untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara kecukupan perfusi jaringan. Apabila mekanime kompensasi ini terlampaui maka akan terjadi keadaan hipoksia jaringan dan iskemia sehingga memacu terjadinya penimbunan asam laktat, asidosis metabolic dan kerusakan jaringan. Stadium dekompensasi dapat berlanjut menjadi ireversibel yang menyebabkan gangguan multiorgan yang berat dan berujung pada kematian.2
Pada syok septik dapat ditemukan tanda dan gangguan sirkulasi seperti penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, akral dingin, sianosis, perabaan nadi yang lemah, peningkatan waktu pengisian kapiler serta oliguria. Selain itu dijumpai pula gangguan respirasi seperti takipneu, asidosis metabolic dan edema paru. Manifestasi perdarahan dapat ditemukan juga pada kulit berupa petekie, ekimosis dan purpura. 3
Selain gejala umum diatas, terdapat istilah lain yang dapat ditemukan pada 20% kasus anak dengan syok septik, yaitu syok septik hangat (warm shock) yang ditandai dengan gejala demam, penurunan kesadaran, takikardia, perabaan nadi kuat, tekanan nadi melebar (tekanan diastolic menurn), perfusi menurun, produksi urine menurun, pengisian kapiler melambat, ekstremitas hangat (predominan vasodilatasi). Sedangkan pada syok septik (cold shock) predominan adalah vasokontriksi dengan gejala demam atau hipotermia, takikardia dengan nadi lemah,
penurunan kesadaran, tekanan nadi sempit, perfusi menurun, pengisian kapiler lambat dan ekstremitas dingin. 3
7. Tatalaksana
Terdapat enam hal utama yang perlu diperhatikan dalam menatalaksana pasien dengan sepsis dan kegagalan multiorgan yaitu:2
1) Resusitasi cairan, 2) Terapi antimikroba, 3) Inotropik dan vasopressor,
4) Monitoring ivasif dan non-invasif, 5) Terapi spesifik dan
6) Terapi suportif Resusitasi cairan
Terjadinya syok pada pasien dengan sepsis menyebabkan adanya gangguan perfusi yang terjadi secara menyeluruh dan regional, sehingga tujuan akhir dari penatalaksanaan pasien menjadi kompleks dibandingkan syok jenis lain. Tatalaksana terkini untuk sepsis bertujuan mengoptimalkan hemodinamik dalam 6 jam pertama dikenal sebagai early goal directed therapy dengan target mempertahankan central venous pressure (CVP) 8-12 mmHg, mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg dan saturasi vena kava superior (ScvO2) ≥70% dan hal ini memperlihatkan keuntungan yang cukup bermakna. Ada 3 hal yang perlu diperhatikan untuk mengoptimalkan pemberian cairan resusitasi yaitu jenis cairan yang digunakan, kristaloid atau koloid, kecepatan pemberian cairan harus kurang dari 30 menit, dan jumlah cairan yang diberikan (20-60 ml/kgbb). 2 Terapi antimikroba
Pasien sepsis dan syok septik memperlihatkan karakteristik yang berbeda dengan pasien infeksi lain sehingga diperlukan pemberian segera antimikroba empiris walaupun data kuman dan sensitivitasnya belum diketahui. Antibiotika empiris harus mempunyai spectrum luas mencakup berbagai mikroorganisme termasuk kuman anaerob, dan diberikan secara intravena dengan dosis yang cukup untuk memperoleh level terapetik optimal. Kombinasi terapi antibiotika biasanya diperlukan pada saat awal sampai didapatkan jenis kuman sehingga dapat diganti dengan spectrum yang lebih sempit dalam 48-72 jam setelah pemberian antibiotika empiris.2
Inotropik dan vasopressor
Pemilihan obat-obatan inotropic dan vasopressor harus didasarkan pada optimalisasi perfusi di organ penting dan jaringan, sehingga jenis obat dan dosis sangat individual dan dinamis. Obat inotropic berfungsi meningkatkan kontraktilitas cardiac output. Inotropic yang sering digunakan adalah dopamine dan dobutamin. 2
Pemantauan non invasive dan invasive
Metode pemantauan bisa dilakukan melalui perawat terlatih, peralatan non invasive yang rutin, seperti spigmomanometer, elektrokardiografi, ekokardiografi, pulse-oksimetri, USCOM (ultrasonic cardiac output monitor), PAC (pulmonary artery catheter) maupun PiCCO (pulse countour cardiac output). 2
Terapi spesifik
Dengan berkembangnya pathogenesis sepsis dan syok septik makan beberapa decade terakhir mulai dikembangkan terapi bersifat imun spesifik. Recombinant human activates protein-C direkomendasikan untuk pasien sepsis dengan disfungsi organ. Imunoglobuin intravena sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan streprococcal toxic shock syndrome. Pemberian kortikosteroid pada syok septik merupakan hal yang kontroversi. Alasan penggunaan kortikosteroid adalah karena pada syok septik terjadi insufisiensi adrenal relative yang menyebabkan terjadinya gangguan sensitivitas katekolamin. Dosis yang direkomendasikan adalah 2 mg/kgbb untuk hidrokortison dan 30 mg/kgbb untuk metilprednisolon. 5 Terapi suportif
Pada keadaan syok septik, tatalaksana suportif memegang peranan penting sebagai penunjang terapi utama (resusitasi cairan). Terapi suportif yang diberikan termasuk strategi ventilasi mekanik ,intensive renal replacement therapy/dialysis, control terhadap hiperglikemia dan insufisiensi adrenal relative serta nutrisi yang adekura. Terapi suportif lain berupa koreksi terhadap gangguan asam basa dan elektrolit tergantung derajat dan kelainan yang terjadi. 7
c
8. Prognosis
Angka mortalitas syok septik sangat tergantung pada lokasi pertama kali infeksi, patogenisitas organisme penyebab, timbulnya multiorgan disfunction
syndrome (MODS), serta respon imun dari pejamu. Pada neonatus, terutama dengan berat badan lahir rendah, mempunyai risiko tingi terhadap timbulnya sepsis berat yang dapat memburuk menjadi syok septik.5
DAFTAR PUSTAKA
1. Jekabs Krastin, 2012. Pediatric sepsis and septic shock: definitions and treatment algorithms. ACTA MEDICA LITUANICA. 2012 vol 19 No.3 136-145. Pediatric intensive care. University Children’s hospital Riga. http://www.lmaleidykla.lt/ojs/index.php/actamedicalituanica/article/viewFi le/2436/1290
2. Andre Kalil, 2014. Septic Shock.
http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview#a0101
3. Sjarif H, 2010. Syok Septik pada Neonatus. Bagian IKA FK UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2014/07/SYOK-SEPTIK.pdf
4. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, 2013. Tatalaksana Berbagai Keadaan Gawat Darurat pada Anak. FKUI. Jakarta
5. Antonius, 2013. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. IDAI. Jakarta
6. R.K Aneja, 2011. Differences between Adult and Pediatric Septic Shock. Department of Critical Care Medicine and Pediatrics. University of Pittsburgh School of Medicine and Children’s Hospital of Pittsburg, USA.
Minerva Anestesiologica Oct 2011.
http://www.intensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/diferencias%20sepsis %20adulto%20pediatrico%20Minerva%20Anestesiol%202011.pdf
7. Goldstein, 2005. International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ dysfunction in Pediatric. http://www.slacip.com.br/trabalhos-cientificos/Goldstein.pdf
