BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 8 juni 2009 pukul 09.00 WIB di ruang C3 Lt 1 Rumah Sakit Dr. Kariyadi Semarang dengan autoanamnesa dan alloanamnesa.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn M
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Alamat : Semarang
No. Register : 6002490 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tanggal Masuk :2 juni 2009 Tanggal pengkajian : 8 juni 2009
Nama : Ny. A
Umur : 42 th
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam:
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Hub dengan pasien : Isteri 2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh mual. b. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien mengtakan sejak 1 bulan yang lalu timbul luka di kaki, penyebab luka tidak diketahui, luka melebar dan meluas kemudian pasien memeriksakan ke RS Dr. Kariyadi pada tanggal 2 juni 2009, Klien dirawat di ruang C3Lt 1. c. riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita diabetes sejak 1 tahun yang lalu, dari keluarga pasien ada yang menderita diabetes yaitu kakak laki-laki pasien. Klien tidak memiliki riwayat penyakit hypertensi dan penyakit jantung begitu juga dengan keluarganya.
Ket : : Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Tinggal serumah
3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon a. Pola Manajemen Kesehatan
Klien dan keluarga merasa bahwa kesehatan adalah hal yang penting,jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke puskesmas atau RS.
b. Pola Nutrisi
Pemeriksaan antropometri BB : 42 kg, TB : 140 cm, Pemeriksaan Blood Hb, 7,70 , pemeriksaan Clinik tubuh tampak kurus, kulit keriput, Status ekonomi keluarga dapat dikategorikan menengah kebawah Klien mengtakan nafsu makan menurun, perut terasa mual. Klien makan 3x sehari dengan menu makanan yang disediakan rumah sakit, klien hanya makan sebanyak 2 sendok makan. Klien minum 2 lt/hari.
Dari pemeriksaan hematology, didapatkan HB 7.70 gr%. Sebelum dirawat di RS pasien makan 3x sehari denngan nasi, lauk pauk, dan buah, pasien selalu memnghabiskan makanann yang disediakan.
c. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di RS pasien BAK 5x/hari dan BAB 1 hari sekali. Selama dirawat di Rs pasien BAK melalui DC, output ( urine ) tadi malam 2000 ml, pasien belum pernah BAB.
d. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum dirawat pasien melakuakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Selama dirawat pasien hanya istirahat di tempat tidur, aktivitas dibantu keluarga.
e. Pola persepsi kognitif
Tidak ada disorientasi waktu tempat dan orang. Pasien mengerti kalau saat ini sedang dirawat di RS di ruang penyakit ladam. Saat ditanya waktu, pasien menjawab dengan benar. Pasien dan keluarga belum memahami tentang diabetes melitus.
f. Pola persepsi sensori
Didapatkan data penglihatan kabur, pendengaran baik, tidak ada gangguan pada indera penciuman. Pasien mengatakan nyeri pada perut daerah epigastrik, skala 3, nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri dirasakan setiap waktu.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan perawat, dokter, siswa praktikan dan lain-lain. h. Pola konsep diri
i. Pola keyakinan
Pasien beragama islam dan taat beribadah. Ia yakin bahwa ALLAH akan memberi kesembuhan pada dirinya.
4.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, pasien tampak lemah,tanda-tanda vital TD : 130/70 mmHg, S : 37,8 C, nadi 80x/menit,pernafasan 16x/menit.
b. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala agak kotor, tidak lesi.
c. Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan agak kabur. d. Hidung
Bersih, simetris, tidak ada polip, dan tidak ada pernafasan cuping hidung. e. Mulut
Tiadak ada sariawan, mukosa bibir kering. f. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada deviasi trakea. g. Jantung
Inspeksi : terlihat iktus cordis
Palpasi : iktus cordis teraba pada intercosta V Perkusi : Suara jantung pekak
h. Paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, statis dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : sonor
Auskultrasi : tidak terdengar suara ronkhi i. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat datar, supel, Auskultasi : bising usus 5x/menit Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada kelainan hepar
j. Ekstrimitas
Ekstrimitas kanan atas terpasang infuse Nacl dan insulin syringpump,ada edema. Pada ekstrimitas kiri bawah terdapat luka ulkus ditungkai,tidak ada pus, luas luka 10 cm. turgor kulit cukup.
1. Pemeriksaan diagnostic (08 juni 2009) 1. Hematologi jenis Hb Ht Erytrosit MCH MCV Hasil 7.70 gr% 21,15% 1.07 juta/mmk 25.10 pg 69.90 fL Normal (12-16) (12-16) 33-55 3.9-56 27-31
MCHC Leukosit RDW MPV Ureum Kreatinin glukosa sewaktu 36.60 gl/dl 60.70 ribu/mmk 13 % 10.30 fL 103 mg/dl 1.74 mg/dl 207 mg/dl 76-96 4-11 11,6 – 14,8 4-11 15-30 0,6-1,3 2. Terapi a. Tanggal 10 Juni 2009 - Infus NaCl 0,9% : 20 tpm - Injeksi Ceftriaxone : 1 x 2 gr - Infus Metronidazole dip : 3 x 500 mg - Diit lunak : 1900 kal
- input : 1000 ml.
- Out Put : 2000
A. Analisa Data
No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1
2
DS : Pasien mengatakan daerah luka terasa gatal.
DO : - Terdapat ulkus diabetes di tungkai kaki kiri, selebar 10 cm, luka tidak ada pus, luka terbuka. - Leukosit : 60.70 ribu/mmk, suhu tubuh 37.8 c. DS : Pasien mengatakan Resiko terjadinya perluasan infeksi Perubahan status Adanya luka terbuka Penurunan 45
3
perut terasa mual. DO : - Kien tidak mau
makan, makanan yang dihabiskan hanya 2 sendok, konjungtiva anemis, Hb 7.70 gr% dan klien tampak lemah.
- Pemeriksaan antropometri BB : 42 kg, TB : 140 cm - Pemeriksaan Blood Hb
7,70
- Pemeriksaan Clinik tubuh tampak kurus, kulit keriput.
- Status ekonomi keluarga dapat dikategorikan menengah kebawah
DS : Pasien mengatakan sering haus, sering kencing ± 2000 pagi hari tadi. DO : - Turgor kulit cukup,
nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan keseimbangan cairan masukan per oral Outpur yang berlebih
nadi radialis teraba lemah IWL :284,3, BC : - 1284 B. Pathways Keperawatan Resistensi insulin Glukagon ↑ Glukoneogenesis Lemak Ketogenesis Ketonemia pH ↓ - Mual, - Nafsu makan ↓ Intake tidak adekuat Gg. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Adanya luka terbuka Terkena udara luar
Leukosit ↑
Resiko Perluasan infeksi
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Gg. Keseimbangan cairan Hiperglikemia Glykosuria Osmotic diuresis Poli urie Output berlebihan Pankreas Rusak Usia
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka.
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebih. 3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan pemasukan per oral.
D. Intervensi Keperawatan
Dx. 1 : Perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka.
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perluasan infeksi dapat berkurang .
KH : - Luka bersih, tidak ada pus, tidak ada darah. - Leukosit 4-11 ribu/mmk.
- Suhu tubuh 36.5 c. Intervensi :
a. Ukur tanda-tanda vital
b. Anjurkan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan dan anjurkan pada pasien untuk selalu cuci tangan.
c. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik dan antiseptik. d. Motivasi untuk makan dan minum adekuat.
e. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi.
Dx. 2 : Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebih. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kekurangan
volume cairan dapat teratasi.
KH : - Tanda vital stabil, turgor kulit baik, kelembaban cukup, haluaran urine normal, nadi kuat 76-100 x/mnt.
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital. b. Kaji nadi perifer
c. Pantau masukan dan pengeluaran,catat berat jenis urine
d. Pertahankan cairan paling sedikit 2500mL/hari jika tidak ada kontra indikasi e. Pantau pemeriksaan laboratorium,seperti hematokrit BUN/ keratin, osmolaritas
darah,natrium dan kalium.
Dx. 3 : Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan per oral.
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam terjadi peningkatan masukan per oral.
KH : Klien menghabiskan makanan yang di sediakan, konjungtiva tidak anemis, Hb 14-16 gr%.
Intervensi :
b. Berikan makanan dalam porsi hangat.
c. Libatkan keluarga dalam perencanaan makanan.
d. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menentukan program diit.
E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl No. Dx Implementasi Respon pasien Paraf Senin, 8 juni 2009 1 1 1 1 1 Monitor KU pasien Memasukkan injeksi ceftriaxon 1x2 gr Mengukur TTV Merawat luka S : Pasien mengatakan badannya terasa lemah
O : pasien berada di tempat tidur
S : Pasien mau disuntik O : Pasien kooperatif
S : -
O : TD : 130/70 mmHg N : 80x/menit S : 37,8 C
S : Pasien mau dilakukan tindakan ganti balut O : Luka bersih jaringan nekrosis dan pus
berkurang
Rabu,10 juni 2009 Kamis,11 juni 2009 2 2 3 3 Menanyakan perasaan pasien setelah ganti balut
Mengidentifikasi makanan yang disukai pasien Memotifasi pasien untuk menghabiskan makananannya Mengukur tanda-tanda vital Memantau
posisi kaki lebih tinggi lebih nyaman
O : Ekspresi wajah tenang
S : pasien mengatakan menyukai makanan yang tidak pedas dan tidak terlalu asin
O : -
S : Pasien mengatakan agak mual
O : Pasien menghabiskan makan ½ porsi makan yang disajikan S : - O : TD : 130/80 mmHg Nadi : 86x/menit Suhu : 37 C S : -
3 kelembaban dan turgor kulit Memberikan obat oral sore ( bioneuron 1 tab, hexer 1 tab ) O : kelembaban dan turgor kulit ncukup baik S : Pasien mengatakan terima kasih
O : Obat oral masuk
G. Evaluasi
Hari / Tgl No. Dx Evaluasi Paraf
Sabtu, 13 juni 2009
1 S : Pasien mengatakan nyeri, pada daerah luka dan sering menanyakan kondisi lukanya.
2
3
cm, tidak ada pus. A: Masalah belum teratasi
P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tanda-tanda vital.
S : Pasien mengatakan minum 9-10 gelas sehari,BAK 5x/hari
O: Kelembaban kulit cukup, turgor kulit cukup
A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau tanda-tanda vital secara
continue untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 mL/hari jika ada kontra indikasi
S: Pasien mengatakan sudah tidak mual, porsi makan habis sesuai yang disediakan rumah sakit
O: BB: 65kg, pasien tampak segar, GDS:160mg/dl.
A: Masalah teratasi
P: Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung , mual, muntah mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai
kemampuannya
Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah,aseton, PH, dan HCO3.
