4 Nyeri Ulu Hati - CDM 2015 IPD

NYERI ULU HATI dr. Neneng Ratnbasari SpPD-KGEH SMF/Bag Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/ FK UGM.

KASUS • ♀ usia 50 tahun mengeluh perut bagian tengah atas sakit kumatkumatan sejak 1 tahun terakhir. Dalam 3 bulan terakhir sakit sering dirasakan terutama sesudah makan, perut terasa penuh, kembung, kadang dada terasa sakit. Orang sakit sering bersendawa untuk mengurangi rasa penuh di ulu hati. Buang air besar tidak setiap hari, dan buang air kecil lancar warna jernih. Dalam 1 bulan terakhir penderita merasakan makanan berhenti di dada tengah dan dada terasa nyeri, dan pada pagi hari mulut terasa kecut dan pahit. Penderita sudah berobat ke dokter dan diobati antasida dan ranitidin akan tetapi pada akhir-akhir ini keluhan tidak membaik dengan terapi tersebut. Dan penderita juga sudah dilakukan pemeriksaan foto dada dan rekam jantung dengan hasil normal..

Learning objective • Apa yang selanjutnya Anda lakukan? • Apa dugaan diagnosis Anda? • Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta komplikasi kasus ini? • Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan?.

Perkiraan diagnosis berdasarkan onset dan lokasi NYERI ULU HATI Onset kronik. Onset akut Regio kanan atas. - Perforasi ulkus duodenum - Kolesistitis akut - Hepatitis akut - Abses hepar - Pneumonia lob inferior dextra. Regio epigastrik. Regio kiri atas. - Pankreatitis akut - Myocardial infark/iskemik - Gagal hati akut - Herpes Zoster - Radikulitis. - Gastritis akut - Abses lien - Ruptur lien. Regio kanan atas. Regio epigastrik. -Ulkus duodenum -Kolesistitis kronik. -Refluks gastro esofageal -Rsofagitis refluks -Ulkus gaster -Gastritis. Onset : akut < 2 minggu kronik ≥ 2 minggu. Regio kiri atas. -Gastritis.

Perkiraan diagnosis berdasarkan gejala dispepsia Nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati Uninvestigated dyspepsia. Bukan dispepsia. Tes konvesional (laboratorium, radiologi atau endoskopi) Ditemukan kausa dispepsia. Tidak ditemukan kausa dispepsia. Heartburn Predominan (mirip GERD). Ulkus. Penyakit vaskuler. Penyakit bilier atau pankreatik. Dispepsia fungsional GERD Malignasi Obat (OAINS). Hipersensitivitas viseral. Dismotilitas. Disfungsi aksis Brain-gut. Kelainan thorak (iskemia miokard).

Penekanan saat anamnesis 1. 2. 3. 4. 5.. onset nyeri lokasi nyeri durasi nyeri karakter nyeri faktor-faktor yang berhubungan pengurangan atau penambahan gejala 6. penjalaran nyeri 7. keparahan nyeri.

Penekanan saat anamnesis Onset nyeri. • Akut (< 2 minggu) • Kronik (≥ 2 minggu). Lokasi. • • • •. Kanan atas Epigastrik Kiri atas Peri umbilikal. Waktu / Saat • Sepanjang hari • Pagi hari • Malam hari • Sebelum makan • Setelah makan • Istirahat • Aktivitas. Gejala penyerta. Karakter nyeri • Rasa ditusuk • Berdenyut • Perih • Tertindih beban • Rasa terbakar • Kolik • Tak nyaman. • • • • • • • • • • • • •. Mual Muntah Kembung Rasa penuh Sendawa Diare Konstipasi Hipersaliva Pahit/ kecut Regurgitasi Batuk Sesak Berdebar.

Penekanan saat anamnesis. • Faktor-faktor yang dapat mengurangi keluhan dan menambah keluhan: - obat, - posisi tubuh, - aktivitas, - konsumsi makanan dan minuman tertentu..

Penekanan saat anamnesis. • Penjalaran nyeri: - ke seluruh dada kiri hingga leher dan lengan kiri atas, - pundak kanan, serta - punggung-pinggang • Progresifitas: - Peritonitis - aritmia, - asma bronkial - infark miokard.

Diagnosis Banding • • • •. GERD Gastritis kronik Esofagitis refluk Gagal jantung akut/iskemia miocard • Gagal jantung kronik. • • • • • •. Hepatitis akut A Pankreatitis akut Kolesistitis akut Perlemakan hepar Strongiloidiasis Taeniasis.  Diagnosis yang paling mendekati : 1. Refluks gastroesofagus 3. Esofagitis refluks 2. Gastritis kronik.

Epidemiologi dispepsia • Etiologinya bervariasi. • Prevalensi 25% usia dewasa mengalami simptom dispepsia dan sekitar 2%-5% datang ke klinik pelayanan primer maupun spesialis. • Di RS Dr Sardjito angka kunjungan di Klinik Endoskopi bertambahn 6,27%/ tahun. • Perempuan lebih dominan dibanding laki-laki (55,8% vs. 44,2%)..

REFLUKS GASTROESOFAGUS.

GERD Questionare Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir. Berikan tanda centang (v) hanya pada satu tempat untuk setiap pertanyaan dan hitunglah poin GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin pada setiap pertanyaan No. 1 2. Frekuensi skor (poin) untuk Pertanyaan gejala 0 1 2-3 4-7 hari hari hari hari Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar di bagian 0 1 2 3 belakang tulang dada Anda (heartburn)? Seberapa sering Anda mengalami naiknya isi lambung ke arah 0 1 2 3 tenggorokan/mulut Anda (regurgitasi)?. 3 4 5. Seberapa sering Anda mengalami nyeri ulu hati? 3 Seberapa sering Anda mengalami mual? 3 Seberapa sering Anda mengalami kesulitan tidur malam oleh karena 0 rasa terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut?. 2 2 1. 1 1 2. 0 0 3. 6. Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk rasa 0 terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut (regurgitasi), selain yang diberikan oleh dokter Anda? (sepertiobat maag yang dijual bebas). 1. 2. 3. HASIL. Bila poin GerdQ Anda ≤ 7, kemungkinan Anda tidak menderita GERD Bila poin GerdQ Anda 8-18, kemungkinan Anda menderita.



Penunjang diagnostik • Tes untuk mengindikasi adanya kemungkinan gastroesofageal refluks - Barium swallow, endoskopi dan manometri • Tes untuk menunjukkan hasil dari gastroesofageal refluks - Bernstein test, endoskopi, biopsi mukosa, doublecontrast barium esophagogram • Tes untuk mengukur secara aktual adanya gastroesofageal refluks - Barium swallow, esophagogram, tes anti-refluks, pH monitoring jangka panjang di esofagus, scintiscan saluran cerna menggunakan technetium 99m-sulfur coloid.

Algoritma tatalaksana GERD Suspek penyakit relfuks gastroesofagus. Simptom khas tanpa alarm symptoms. Simptom khas dg alarm symptoms (disfagia, BB turun, perdarahan). -Terapi empirik -lakukan EGD (Barret’s). -EGD -Ro Barium swallow (jika EGD kontraindikasi). Simptom tdk khas (nyeri dada, nausea, gagal tes PPI). Simptom supraesofageal (laringeal, asthma, globus). -EGD -Ambulatory pH testing -tes PPI -tes Bernstein. -terapi empirik (PPI) -Ambulatory pH testing - EGD.

Diagnostik GERD di pelayanan primer Alarm symptoms: -keluarga malignansi sal.cerna atas -BB turun -perdarahan sal.cerna -anemia def.Fe -disfagia progresif -odinofagia -muntah persisten -teraba masa atau lnn -kuning.

Tatalaksana GERD Konsensus Nasional 2013.

GASTRITIS KRONIK Risk factors of Gastric Mucose Damage NO ULCER. DEFENSIVE FACTORS: Mucous membrane barrier Mucus Bicarbonante ion Blood flow in gastric mucosa Proliferating factors Prostaglandin in gastric mucosa. ULCER. Inflammation (Response to cell injury). Gastric acid. (Terano A , 2001).

Progresifitas gastritis Hp(+) Gastritis akut H.pylori. Gastritis Kronik H.pylori. Gastritis Atrofik Ulkus gaster. Kanker gaster. Gastritis non-Atrofik Ulkus duodenum. MALT limfoma.



Dispepsia Evaluasi. gejala klinik. Usia ≤ 45 th & tidak ada alarm symptoms. Tes H. pylori Negatif. Positif Terapi infeksi H. pylori. Gagal. Terapi empirik (anti sekretori atau prokinetik). Sukses Upper endoscopy Kelainan struktural. Eksklusi (anamnesa): GERD Nyeri bilier IBS Medikasi (obat) Usia ≤ 45 th ada alarm symptoms Alarm symptoms: -keluarga malignansi sal.cerna atas -BB turun -perdarahan sal.cerna -anemia def.Fe -disfagia progresif -odinofagia -muntah persisten -teraba masa atau lnn -kuning Dispepsia non-ulkus Terapi coba dengan sekretori atau prokinetik. Terapi sesuai dengan Kelainan yang ditemukan. Sukses. Gagal 4minggu Ganti ke terapi alternatif. Sukses. Gagal 4minggu. Follow-up Terapi tambahan: Psikologik, Complimentary alternative medicine.

ESOFAGITIS REFLUKS Mekanisme pertahanan tubuh: • aliran air liur • intergritas selaput mukosa • motilitas esofagus • fungsi sfingter esofagus bawah. Gejala klinis: • heartburn (pyrosis) • regurgitasi • disfagia • odinofagia • water brush (hipersalivasi) • nyeri dada • perdarahan.

Gejala Klinik ERD ERD. ERD. ERD. • Esofageal: • heartburn (pyrosis), regurgitasi, disfagia, odinofagia, water brush (hipersalivasi), nyeri dada, serta perdarahan.. • Ekstra esofageal : • laringitis, batuk, sesak nafas, caries, sinusitis hingga otitis media.. • Komplikasi esofagitis refluks: • striktur, ulkus esofagus dan perdarahan, barrett’s esophagus, dysplasia dan adenokarsinoma.

Esofagus Normal. Hiatal hernia. Esofagitis refluks LA-B. LES tidak menutup. Esofagitis refluks LA-C. Esofagitis refluks LA-D. Hiperemis antrum piloric. Multiple erosi antrum. Ulkus antrum. Gambaran endoskopi esofagitis refluks dan gastritis kronik.

Avoid foods induced symptoms Limit coffee. Bed blocks. Maintain your ideal weight. Avoid tight clothing. Life style change to Do not lie down for 2 hours after eating decrease GERD/ ERD Eat smaller meals. Stop smoking. Antacids.

Take home points • Algoritma nyeri uluhati berdasarkan onset, lokasi nyeri dan gejala dapat membantu penegakkan diagnosis • Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui lokasi dan jenis lesi • PPI dapat digunakan untuk test diagnostik maupun untuk terapi pada nyeri uluhati • Prognosis baik, kecuali bila ada komplikasi kearah malignansi.