KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA TIM
...,...2015
Pendaftar,
Pasfoto 4 x 6 cm 1. Nama lengkap dan gelar : ...
KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEWAWANCARA
A. Identitas
1. Nama : ... ...
2. Jenis Kelamin
:...
3. Tempat & Tanggal Lahir : ...
4. Status : nikah/belum
nikah/janda/duda
5. Alamat Rumah
: ... 11. Pendidikan Terakhir :...
B. Pengalaman penelitian/survey:
No .
Nama Penelitiaan Nama Lembaga Penyelenggara Jabatan Tahun
1. 2. 3.
B. Penguasaan operasional komputer: mampu/tidak mampu
Yang membuat Pernyataan
_____________________
KEMENTERIAN SOSIAL RI
BADAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KESEJAHTERAAN SOSIAL PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
SURVEI KESEJAHTERAAN SOSIAL DASAR 2015
SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ... Tempat/Tgl Lahir : ... Pendidikan : ... Alamat Bekerja : ... Alamat Tempat Tinggal : ... Nomor Kontak/HP : ... E-mail : ... Peserta : calon ketua tim, calon pewawancara1
Dengan ini menyatakan BERSEDIA
1. Mengikuti proses seleksi calon Ketua Tim/ Pewawancara Survei Kesejahteraan Sosial Dasar 2015
2. Bila lolos seleksi, bersedia mengikuti pemantapan sebagai Ketua Tim/ pewawancara pada pelaksanaan pengumpulan data Survei Kesejahteraan Sosial Dasar 2015.
3. Bersedia ditugaskan menjadi Ketua Tim/ pewawancara
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia sebagai pengumpul data selama 3 minggu
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ………….., ……….2015
Yang membuat Pernyataan
SURAT REKOMENDASI
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ... Jabatan : ... Lembaga : ...
Alamat Lembaga : ...
Dengan ini merekomendasikan dan mengizinkan :
N a m a : ... Jabatan : ... Lembaga : ...
Alamat Lembaga : ...
Untuk mengikuti kegiatan pemantapan ( 1 minggu) dan pengumpulan data ( + 3 minggu) pada Survei Kesejahteraan Sosial Dasar 2015 Pusat Penelitian dan Pengembangan Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
………….., ……….2015
