form exit permit 2017

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PERMOHONAN SURAT BERLIBUR/

KEMBALI SEMENTARA KE INDONESIA

Kepada Yth.

Konsul Protokol dan Konsuler

Konsulat Jenderal Republik Indonesia

di Osaka

a.

Nama Lengkap

:

………

b.

Tempat,Tgl. Lahir

:

………

c.

Universitas/Sekolah

………

d.

Biaya/Beasiswa dari

………

e.

Tanggal Tiba di Jepang

………

f.

Alamat Lengkap di Jepang

………

………

Telp. & Fax.

………

g.

Alamat Lengkap di Indonesia : 

……… ………

Telp. & Fax.

………

h.

Paspor (Jenis & No.)

………

Tanggal Pengeluaran

………

Berlaku sampai dengan

………

i.

Terakhir Kembali ke Indonesia : 

………

j.

Akan Kembali Sementara ke Indonesia

Mulai Tanggal

………

Sampai Tanggal

………

Sesuai Persetujuan dari

………

k.

Tujuan Datang di Indonesia

………

………

.

……….…., ………..………

Pemohon,

(………..………)

Lampiran :

- Surat izin berlibur dari Sekolah/Prof.

- Photocopy Paspor. (halaman : Pemilik, Masa Berlaku Paspor, Visa, Re-entry) - Photocopy Surat Persetujuan Sekretariat Kabinet RI yang masih berlaku. - Biaya 2.300 yen, (pembayaran melalui rekening pos KJRI – Osaka)

Nama Rekening : 在大阪インドネシア共和国総領事館 (Zai Osaka Indonesia Kyouwakoku Souryoujikan) No. Rek. : 00970-4-257046 (Resit asli pembayaran disertakan).

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...