2013 2948 ques SUPLEMEN Perlindungan Sosial

(1)

REPUBLIK INDONESIA

BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI PERLINDUNGAN SOSIAL 2 0 1 3

INTEGRASI SUSENAS 2 0 1 3 TRIWULAN I

RAHASIA

I. PENGENALAN TEMPAT (Disalin dari VSEN13.K Blok I)

Provinsi Kabupaten/ _Kota*) Kecamatan Desa/Kel Klasifikasi _desa/kel _{Blok sensus}Nomor Nomor kode sampel Nomor urut _{sampel RT}

Tuliskan Kode

II. REKAPITULASI (Diisi setelah Blok III terisi)

1 Banyaknya anggota rumah tangga 3 Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas

2 Banyaknya anggota rumah tangga umur 5 tahun ke

atas 4 Banyaknya anggota rumah tangga yang bekerja

III.A. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA

No. Urut

Nama anggota rumah tangga

[Disalin dari VSEN13.K Blok IV A. Kolom (2)]

Hubungan dengan

kepala rumah tangga

[Disalin dari VSEN13.K

Blok IV A. Kolom (3)]

Jenis kelamin

[Disalin dari VSEN13.K Blok IV A. Kolom (4)]

Umur

(Tahun)

Status perkawinan

Apakah pernah berobat jalan

dlm 6 bulan terakhir?

Blok V A. R.7]

Apakah pernah rawat inap

dalam 1 tahun terakhir?

Blok V A. R.8]

Untuk ART 5 tahun ke atas _{10 tahun ke atas}Untuk ART

Partisipasi sekolah

Blok V C. R.14]

Jenjang pendidikan yang

sedang/pernah diduduki

Blok V C. R.15]

Bekerja/ membantu

bekerja seminggu yang

lalu

Blok V D. R.24a.1]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

III.B. KETERANGAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA

1. Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan: [Disalin dari VSEN13.M Blok IV.3.2. Rincian 25]

*) Coret yang tidak perlu

1

(2)

2

IV. PERLINDUNGAN SOSIAL

1. Apakah rumah tangga ini pernah menerima Bantuan Langsung Tunai (BLT) di tahun 2008/2009?

1. Ya 2. Tidak

2. a. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.1.a, salin kode jawaban: Apakah rumah tangga ini pernah menerima beras miskin (raskin)]?

1. Ya 2. Tidak Æ[R.2.h.]

b. Apakah rumah tangga ini menerima raskin dalam 3 (tiga) bulan terakhir?

1. Ya 2. Tidak Æ[R.2.e.]

c. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.1.b, salin jawaban: Sebutkan

informasi pembelian raskin di bulan:]

Keterangan

1 bulan yang

lalu

Bulan ...

lalu

Bulan ...

lalu

Bulan ...

(1) (2) (3) (4)

Jumlah raskin dibeli (kg)

Bayar Total (Rp. (000))

d. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.1.c, salin kode jawaban [Jika raskin yang dibeli pada 1 atau 2 atau 3 bulan yang lalu ada yang kurang dari 15 kg]Apa alasannya?]

1.Tidak punya uang 4. Ketentuan Musdes/Musdus

2. Beli seperlunya 8. Lainnya...

e. Apakah rumah tangga ini memiliki kartu raskin?

1.Ada, dapat ditunjukkan

2.Ada, tidak dapat ditunjukkan Æ[R.2.g.]

3.Tidak ada Æ[R.2.h.]

f. [Tuliskan No. kartu raskin yang terakhir dimiliki]:

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

g. Apakah kartu raskin Anda dilengkapi dengan kupon? 1. Ya 2. Tidak

h. Apakah Anda tahu ada daftar penerima raskin di desa/kelurahan?

1. Ya 2. Tidak Æ[R.3.]

i. Dari manakah Anda mendapatkan informasi tersebut?

1.Papan desa/kelurahan 4. Aparat desa/kelurahan 2.Penerima raskin lain 5. Lainnya

3.Musdes/Musdus ...

3. a. Saat ini, apakah di rumah tangga Anda ada ibu hamil?

1. Ya 2. Tidak

b. Saat ini, apakah di rumah tangga Anda ada ibu menyusui?

1. Ya 2. Tidak

c. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.2.a, salin kode jawaban: Apakah rumah tangga Anda pernah menjadi penerima Program Keluarga Harapan(PKH)?]

1. Ya 2. Tidak Æ[R.4.]

d. Kapan pertama kali tercatat/menjadi penerima PKH (Bln-Thn)?

e. Kapan terakhir kali menerima pembayaran PKH (Bln-Thn)?

f. Berapa rupiah uang yang diterima terakhir kali?

Rp.

g. Bagaimana rumah tangga menerima pembayaran PKH yang terakhir kali?

1. Mengambil ke kantor pos 2. Menerima wesel pos 3. Melalui Bank BRI 4. Melalui fasilitator desa/kec 5. Melalui ketua kelompok PKH

6. Lainnya...

h. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.2.b, salin kode jawaban: Apakah rumah tangga Anda memiliki

kartu _PKH?]

1. Ada, dapat ditunjukkan

2. Ada, tidak dapat ditunjukkan Æ [R3.j.]

3. Tidak ada Æ [R3.j.]

i. [Tuliskan No. kartu PKH yang terakhir dimiliki]:

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

__

ι

j. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.2.c, salin kode jawaban: Apakah saat ini rumah tangga Anda masih tercatat/menjadi penerima PKH?] 1. Ya 2. Tidak

4. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.3, salin kode jawaban: Apakah rumah

tangga ini memiliki barang-barang sebagai berikut:]

a. Sepeda f. Pemanas air (water heater) b. Sepeda motor g. Tabung gas 12 kg atau lebih

c. Perahu h. Lemari es/kulkas

d. TV kabel i. Perahu motor

e. AC j. Mobil

5. a. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.4.a, salin kode

jawaban: Dalam sebulan terakhir, apakah

penghasilan rumah tangga ini cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari?]

1. Ya Æ [R.6.] 2. Tidak

b. [Lihat VSEN13.K Blok VII R.4.b, salin kode jawaban: Jika

“tidak”, (R.5.a. = 2), dari mana rumah tangga ini memenuhi kekurangannya?]

1. Menggunakan uang simpanan (di bank/rumah)

2. Menjual barang milik sendiri

3. Meminjam dari saudara/famili

4. Meminjam dari teman, tetangga

5. Meminjam dari tukang kredit

6. Meminjam tunai dari bank

7. Meminjam dari koperasi

8. Menggadaikan barang

(3)

3

6.Sekarang saya akan bertanya tentang kredit usaha yang diterima oleh rumah tangga ini.

Jenis kredit usaha

Lihat VSEN13.K Blok VII R.5, salin kode jawaban: Apakah ada ART yang menerima kredit

usaha dalam setahun terakhir?]

1. Ya

2. Tidak Æ Kolom (5)

Siapa ART yang menerima kredit

usaha?

[Tuliskan No. Urut ART sesuai dengan VSEN13.K Blok IV.A]

Berapa rupiah kredit usaha yang diterima dalam 1 (satu)

tahun terakhir?

(Rupiah)

Apakah ada ART yang pernah mengajukan kredit/pinjaman

usaha dalam 1 tahun terakhir, tapi

ditolak?

1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5)

a.Program Nasional Pemberdayaan

Masyarakat (PNPM)

b.Program pemerintah selain PNPM

c.Kredit Usaha Rakyat (KUR)

d.Program bank selain KUR

e.Program koperasi

f. Perorangan

g.Lainnya [Tuliskan]:

...

7.Sekarang saya akan bertanya tentang beasiswa dan bantuan pendidikan yang diterima oleh rumah tangga ini.

Jenis beasiswa dan bantuan pendidikan

Lihat VSEN13.K Blok

VII R.6, salin kode jawaban:

Apakah ada ART yang menerima beasiswa dalam setahun

terakhir?]

1. Ya 2. Tidak Æ Rincian berikutnya

[Jika kolom (2) berkode 1]

Apakah beasiswa/ bantuan yang

diterima berupa uang,

barang, atau uang dan

barang?

1. Uang 2. Barang 3. Uang dan Barang

Siapa ART yang menerima beasiswa/bantuan?

Berapa jumlah beasiswa/ bantuan yang diterima selama

Maret - Agustus 2012?

(Rupiah)

Berapa jumlah beasiswa/ bantuan yang diterima selama

Sept 2012 - Februari 2013?

(Rupiah)

Kapan terakhir kali menerima beasiswa/bantuan

pendidikan?

(Bln-Thn)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Bantuan Siswa Miskin (BSM) SD/

Sederajat

-

b. Bantuan Siswa Miskin (BSM) SMP/

Sederajat

-

c. Bantuan Siswa Miskin (BSM) SMA/

Sederajat

-

d. Bantuan Siswa Miskin (BSM) PT/

Sederajat

-

e. Beasiswa selain BSM dari pemerintah

-

f. Beasiswa dari lembaga non

pemerintah

-

g. Beasiswa/Bantuan dari luar negeri

-

h. Beasiswa/Bantuan dari perseorangan

-

(4)

4

8.Sekarang saya akan bertanya tentang jaminan sosial yang diterima oleh rumah tangga ini.

Jenis Jaminan

[Lihat VSEN13.K Blok VII R.7, salin

kode jawaban: Apakah ada ART

yang menerima jaminan sosial dalam setahun

terakhir?]

Darimana sumber jaminan sosial yang

diterima?

1. Pemerintah 2. Non Pemerintah

Siapa ART yang menerima jaminan

sosial?

Berapa jumlah jaminan yang diterima

dalam 1 (satu) tahun

terakhir?

(Rupiah)

Kapan terakhir kali menerima jaminan?

(Bln-Thn)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

a. Jaminan pensiun

-

b. Jaminan hari tua

-

c. Asuransi kecelakaan kerja

-

d. Jaminan veteran

-

e. Pesangon pemutusan hubungan kerja (PHK)

-

9.Sekarang saya akan bertanya tentang jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan yang diterima oleh rumah tangga ini.

Jenis Jaminan

[Lihat VSEN13.K Blok VII R.8, salin

kode jawaban: Apakah ada ART

yang memiliki jaminan pembiayaan/

asuransi kesehatan dalam

setahun terakhir?]

Apakah ada ART yang menerima manfaat jaminan pembiayaan/

asuransi kesehatan?

1. Ya 2. Tidak Æ

Rincian berikutnya

Siapa ART yang menerima manfaat jaminan pembiayaan/ asuransi kesehatan?

Berapa jumlah jaminan yang diterima dalam 1 (satu) tahun terakhir?

(Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

a. Jamkesmas

b. Jamkesda

c. Jaminan persalinan (Jampersal)

d. JPK PNS/Veteran/Pensiun

e. JPK Jamsostek

10.[Lihat VSEN13.K Blok VII R.8.f, jika berkode 1] Saya akan bertanya tentang jaminan kesehatan lainnya yang diterima oleh rumah tangga ini.

a. Asuransi kesehatan swasta

b. Penggantian biaya oleh perusahaan

c. SKTM

d. JPK MM/Kartu sehat/JPK Gakin

e. Dana sehat

f. JPK lainnya [Tuliskan]:

...

11.[Lihat VSEN13.K Blok VII R.8.a, jika berkode 1] Saya akan bertanya lebih lanjut tentang jamkesmas yang diterima oleh rumah tangga ini. a. Apakah rumah tangga Anda memiliki kartu Jamkesmas? 1. Ada, dapat ditunjukkan 3. Tidak ada Æ[ SELESAI]

2. Ada, tidak dapat ditunjukkan Æ[R.11.c.]

b. Tuliskan no. kartu Jamkesmas salah satu ART :