KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Prof.dr. H.R Boenjamin 708 Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268 Website: feb.unsoed.ac.id, email:ekonomi@unsoed.ac.id
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA TAHUN 2015 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
1. Nama Lengkap : ………
2. N I M : ………( 1. Pria 2 Wanita )
3. Tempat/Tgl Lahir : ………
4. Alamat asal : ……….
………
5. Alamat Kost : ………
………
6. Telepone/HP : ………
7. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Unsoed
8. Program studi : S1
9. Jurusan : ………
10.Semester/Thn Angkatan : ………..
11.Indeks Prestasi Komulatif (IPK) : ………
12.UKM yang di Ikuti : ………
13.Nama Ayah : ………(Hidup/Meninggal)*
14.Nama Ibu : ………(Hidup/Meninggal)*
15.Pekerjaan Ayah : ………
17.Pekerjaan Ibu : ………
18.Alamat Orang Tua : ………
………
19.Tanggungan Orang Tua : ………
20.Pengahsilan Orang Tua : ...
21.Beasiswa yang Diajukan : ………
22.Beasiswa yang pernah diterima : ………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu.
Mengetahui, Purwokerto,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni, Pemohon,
Dr. Ade Banani, M.MS. ………
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Prof.dr. H.R Boenjamin 708 Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268 Website: feb.unsoed.ac.id, email:ekonomi@unsoed.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BANK INDONESIA TAHUN 2015 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
A. DATA DIRI MAHASISWA
1. Nama Lengkap :... 7. Nim :... 2. Jenis Kelamin :... 8. Jurusan:... 3. Tempat, Tgl.Lahir :... 9. Prodi :... 4. Usia :... 10. IP :... 5. Alamat Asal : ... 11. IPK : ... ... 12. Email : ...
6. Alamat Purwokerto: ... 13. No,HP : ...
Pengalaman Aktivitas Sosial :
a. ... b. ... c. ... d. ... e. ... B. DATA KELUARGA MAHASISWA
1. Anak Ke :... 7. Nama Ibu : ... 2. Jumlah Saudara : ... 8. Pekerjaan Ibu : ... 3. Nama Ayah : ... 9. Pendidikan Ibu: ... 4. Pekerjaan Ayah : ... 10 Tlp/HP Ortu :... 5. Pendidikan Ayah :... 11 Alamat Ortu : ...
6. Total Penghasilan ...
Orang Tua : ...
Demikian data ini saya isi dengan sebenar – benarnya
Purwokerto,... Hormat saya,
