Direktorat Jenderal Perkebunan - Kementerian Pertanian format sagu

(1)

1 FORMAT 1

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

PENETAPAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

I. UMUM

1.Nama Pemohon :

2.Alamat :

3.Lokasi Kebun :

a. Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi :

4.Luas kebun induk : …………..ha 5.Tanggal Pemeriksaan :

6.Dasar Pemeriksaan :

a. Surat Pemohon : No...tanggal... b.SPT : No...tanggal...

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN

No Dokumen yang diperiksa Hasil pemeriksaan

1 Surat permohonan Ada/Tidak

No………..Tgl………

2 SK Pelepasan Varietas Ada/Tidak

No………..Tgl………

3 Dokumen rekaman

pembangunan kebun induk termasuk asal usul benih.

Ada/Tidak

4 Laporan hasil evaluasi awal Ada/Tidak

5 Dokumen hak atas tanah Ada/Tidak

Hak Milik/ HGU

6 SDM yang dimiliki SD………..orang

SLTP…………..orang

SLTA…………..orang

Sarjana…….….orang

7 Peta pertanaman Ada/Tidak

(2)

2 III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

No Kriteria Standar Hasil pemeriksaan

1 Lokasi kebun induk Mudah dijangkau 2 Varietas Unggul

3 Populasi rumpun 100 rumpun

4 Umur rumpun induk Minimal 7 thn

5 Jumlah anakan (sucker_)/rumpun

≥5 anakan

6 Produksi pati kering (bagi yang sudah berproduksi)

≥ 200 kg

7 Jumlah rumpun yang diamati

10 rumpun/hamparan

8 Jumlah rumpun seluruhnya

Dihitung secara individu di kebun 9 Jumlah rumpun

produktif

Dihitung secara individu di kebun 10 Taksasi Produksi

anakan rata rata perrumpun

Dihitung secara individu di kebun

11 Taksasi produksi anakan seluruhnya

Dihitung secara individu di kebun 12 Kesehatan tanaman Bebas hama dan

penyakit utama

IV. KESIMPULAN DAN SARAN A.KESIMPULAN

a. Rumpun induk sagu yang produktif………rumpun

b. Taksasi produksi benih………sucker

c. Kebun induk dan rumpun induk sagu yang produktif ditetapkan sebagai kebun benih sumber sagu oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian

B.SARAN

Kebun induk dan rumpun induk sagu yang telah ditetapkan dievaluasi kelayakannya oleh Tim yang ditetapkan oleh Kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan paling kurang 1 tahun sekali

Penanggung Jawab Kebun Induk,

………..

…………,tgl, bln,thn

Tim Penilai

(3)

3 FORMAT 2

HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN RUMPUN INDUK SAGU

Desa : pati kering,

bagi yang

………..

Tim Penilai

(4)

4 FORMAT 3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

PENETAPAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim penilai kebun induk dan rumpun induk sagu sesuai Surat Tugas Direktur Jenderal Perkebunan No...tanggal... yang terdiri dari :

1 Nama : Jabatan : 2 Nama : Jabatan : 3 Nama : Jabatan : 4 Nama : Jabatan : 5 Nama Jabatan :

Pada tanggal ...s/d...telah melakukan penilaian kebun induk dan rumpun induk sagu yang lokasi kebun didesa ..., Kecamatan ... Kabupaten ... Provinsi ...

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan terhadap kelayakan kebun induk dan rumpun induk sagu diperoleh hasil sebagai berikut :

a Luas kebun induk : ...Ha b Jumlah rumpun induk sagu yang

produktif

: ...rumpun

c Taksasi produksi benih : …………..sucker_/tahun d Umur / Tahun Tanam : ...tahun

e Jarak tanam : ... f Design tanaman : ……… g Peta kebun : terlampir h Rumpun induk sagu yang layak : terlampir

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan pendukung dalam rangka penetapan kebun induk dan rumpun induk sagu oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.

………..

…………,tgl, bln, thn

Tim Penilai

(5)

5 FORMAT 4

HASIL PENILAIAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

No No pati kering,

bagi yang

………..

…………,tgl,bln,thn

Tim Penilai

(6)

6 FORMAT 5 LAPORAN HASIL EVALUASI KELAYAKAN

KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

I. UMUM

1.Nama Pemohon : 2.Alamat : 3.Lokasi Kebun induk :

a. Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : 4.Luas kebun induk : 5.Varietas : 6.Tanggal Pemeriksaan : 7.Dasar Pemeriksaan

a. Surat Pemohon : No...tanggal... b. SPT : No...tanggal...

1 SK penetapan kebun induk dan rumpun induk sagu

Ada/Tidak

No ……..……tanggal………..

2 Rekaman pemeliharaan kebun Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

No Kriteria Standar Hasil Pemeriksaan

1 Kondisi kebun Bebas dari daun kering dan gulma 2 Kondisi tanaman jagur

3 Kemurnian genetik >95%

4 Jumlah anakan ≥ 5 sucker

5 Kesehatan tanaman Bebas hama dan penyakit utama 6 Jumlah rumpun

induk sesuai penetapan

Diisi sesuai SK Penetapan

7 Jumlah rumpun induk yang produktif

Dihitung secara individu dikebun

8 Produksi benih per rumpun per tahun

9 Taksasi produksi benih per tahun

(7)

7 IV. KESIMPULAN DAN SARAN

A.KESIMPULAN

1. Jumlah rumpun induk sesuai penetapan ...rumpun. 2. Jumlah rumpun induk yang produktif ...rumpun. 3. Taksasi produksi benih ……….sucker_/tahun.

4. Kebun induk dan rumpun induk yang produktif akan diterbitkan Surat Keterangan Kelayakan oleh kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan

B.SARAN

Rumpun induk yang produktif agar dipelihara sesuai standar teknis.

………..

Tim Evaluasi

(8)

8 FORMAT 6

HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

Desa :

Produksi pati kering, bagi yang sudah berproduksi

………..

Tim Evaluasi

(9)

9 FORMAT 7

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

EVALUASI KELAYAKAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim penilai kelayakan kebun induk dan rumpun induk sagu sesuai Surat Tugas kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan No...tanggal... yang terdiri dari :

1 Nama : Jabatan : 2 Nama : Jabatan : 3 Nama : Jabatan : 4 Nama : Jabatan : 5 Nama Jabatan :

Pada tanggal ...s/d...telah melakukan evaluasi kelayakan kebun induk dan rumpun induk sagu yang lokasi kebun didesa ..., Kecamatan ... Kabupaten ... Provinsi ...

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan terhadap kelayakan rumpun induk sagu diperoleh hasil sebagai berikut :

a Luas kebun induk : ...Ha b Jumlah rumpun induk sesudah

penetapan

: ...rumpun

c Jumlah rumpun induk yang produktif

: ………… rumpun

d Taksasi produksi benih : …………..sucker_/tahun e Umur / Tahun Tanam : ...tahun

f Jarak tanam : ... g Design tanaman : ……… h Peta kebun : terlampir i Rumpun induk sagu yang layak : terlampir

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan pendukung dalam rangka penerbitan Surat Keterangan Kelayakan kebun induk dan rumpun induk sagu oleh kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan.

………..

Tim Evaluasi

(10)

10 FORMAT 8

HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU

No No

………..

Tim Evaluasi

(11)

11 FORMAT 9

Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

============================================================= No. SERI :….. SURAT KETERANGAN KELAYAKAN

KEBUN INDUK DAN RUMPUN INDUK SAGU Nomor :

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan, serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan administrasi)

yang dilaksanakan pada tanggal……..s.d... terhadap :

1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

3. Lokasi Kebun Induk :

a.Desa :

b.Kecamatan : c.Kabupaten :

d.Provinsi :

4. Luas Kebun Induk :... Ha 5. Nama varietas :

6. Tanggal Pemeriksaan : 7. Dasar Pemeriksaan

a.Surat Pemohon : No…….tanggal………….. b.SPT : No…….tanggal………….. 8. Hasil Pemeriksaan Lapangan :

a.Jumlah rumpun induk sagu sesuai penetapan ……….rumpun b.Jumlah rumpun induk sagu produktif ………rumpun

c. Taksasi produksi benih …………sucker_pertahun 9. Kesimpulan

a.Rumpun induk yang produktif agar dipelihara sesuai dengan standar teknis.

b.Benih yang dihasilkan harus disertifikasi dan diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan hijau muda untuk benih unggul lokal.

Demikian Surat Keterangan Kelayakan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..,tgl, bln, thn

Kepala UPT Pusat/UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

(12)

12 FORMAT 10

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN

KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

I. UMUM

1.Nama Pemohon :

2.Alamat :

3.Lokasi Kebun BPT :

a. Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : 4.Luas kebun BPT :

5.Tanggal Pemeriksaan : 6.Dasar Pemeriksaan :

1 Surat permohonan. Ada/Tidak

No………..Tgl………

2 Dokumen Hak atas tanah Ada/Tidak

HGU/SHM

No ……..…….tanggal………..

3 Peta pertanaman Ada/Tidak

4 Rekaman asal usul benih dan pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

No Kriteria Standar Hasil pemeriksaan

1 Varietas Benih unggul lokal

2 Umur tanaman Minimal 10 thn

3 Populasi tanaman/ha

>80 rumpun

4 Tinggi tanaman fase masak tebang

>10 m

5 Panjang batang bebas daun

>8 m

6 Kondisi rumpun Sudah pernah dipanen minimal 2 s.d 3 kali 7 Jumlah anakan

(sucker_{) Per} rumpun

(13)

13 No Kriteria Standar Hasil pemeriksaan

8 Produksi pati kering

≥ 200 kg

9 Jumlah rumpun yang diamati

10 rumpun/blok

10 Jumlah rumpun seluruhnya pada populasi terpilih

11 Jumlah rumpun induk terpilih

12 Taksasi produksi benih perrumpun

13 Taksasi produksi benih pertahun

14 Kesehatan tanaman

Bebas hama dan penyakit utama

IV. KESIMPULAN DAN SARAN 1.KESIMPULAN

a. Kebun Blok Penghasil Tinggi terseleksi seluas...ha. b. Rumpun induk terpilih...rumpun.

c. Taksasi produksi benih ……sucker_{per tahun.}

d. Kebun Blok Penghasil tinggi dan Rumpun induk terpilih ditetapkan sebagai kebun benih sumber sagu oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.

2.SARAN

Kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun induk terpilih sagu yang telah ditetapkan dievaluasi kelayakannya oleh Tim yang ditetapkan Kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan paling kurang 1 tahun sekali.

………..

Tim Penilai

(14)

14 FORMAT 11

HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

Desa : pati kering,

bagi yang

Penanggung Jawab Kebun BPT,

………..

Tim Penilai

(15)

15 FORMAT 12

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim penilaian kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun Induk terpilih sagu sesuai Surat Tugas Direktur Jenderal Perkebunan No...tanggal... yang terdiri dari :

1 Nama : Jabatan : 2 Nama : Jabatan : 3 Nama : Jabatan : 4 Nama : Jabatan : 5 Nama : Jabatan :

Pada tanggal ...s/d... telah melakukan penilaian kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun induk terpilih sagu yang lokasi kebun didesa ..., kecamatan... Kabupaten ... Provinsi ...

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan terhadap kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun Induk terpilih sagu diperoleh hasil sebagai berikut :

a Luas kebun Blok Penghasil Tinggi : ...Ha b Jumlah rumpun induk seluruhnya : ...rumpun c Jumlah rumpun induk terpilih : …………..rumpun

f Jarak tanam : ... g Peta kebun : terlampir h Rumpun induk sagu yang layak : terlampir

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan pendukung dalam rangka penetapan kebun Blok Penghasil Tinggi dan Rumpun Induk terpilih sagu oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.

………..

Tim Penilai

1……….. 2……….. 3……….. 4……….

(16)

16 FORMAT 13

HASIL PENILAIAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

No No pati kering,

bagi yang

………..

Tim Penilai

(17)

17 FORMAT 14

LAPORAN HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

I. UMUM

1.Nama Pemohon :

2.Alamat :

3.Lokasi Kebun BPT : a. Desa : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : 4.Luas kebun BPT :

1 Dokumen penetapan kebun Blok Penghasil Tinggi dan Rumpun Induk Terpilih

Ada/Tidak

No ……..…….tanggal………..

2 Peta Pertanaman Ada/Tidak

3 Rekaman pemeliharaan kebun Ada/Tidak

No Kriteria Standar Hasil Pemeriksaan

1 Kondisi kebun Bersih dari daun kering dan gulma 2 Kondisi tanaman jagur

3 Kemurnian genetik >95% dari rumpun induk terpilih 4 Kesehatan tanaman Bebas hama dan

penyakit utama 5 Jumlah rumpun

induk terpilih sesuai penetapan

Diisi sesuai SK Penetapan

6 Jumlah rumpun induk terpilih yang produktif

7 Produksi benih Per rumpun per tahun

8 Taksasi produksi benih per tahun

(18)

18 IV. KESIMPULAN DAN SARAN

a. Jumlah rumpun induk terpilih sagu sesuai penetapan ...rumpun b. Jumlah rumpun induk terpilih yang produktif ...rumpun

c. Taksasi produksi benih...sucker_/tahun

d. Jumlah rumpun induk terpilih yang produktif akan diterbitkan Surat keterangan kelayakan oleh Kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan

………..

Tim Evaluasi

(19)

19 FORMAT 15

HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK SAGU TERPILIH

Desa :

………..

Tim Evaluasi

(20)

20 FORMAT 16

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN EVALUASI KELAYAKAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim evaluasi kelayakan kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun Induk terpilih sagu sesuai Surat Tugas Kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan No...tanggal... yang terdiri dari :

1 Nama : Jabatan : 2 Nama : Jabatan : 3 Nama : Jabatan : 4 Nama : Jabatan : 5 Nama : Jabatan :

Pada tanggal ...s/d... telah melakukan evaluasi kelayakan kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun induk terpilih sagu yang lokasi kebun didesa ..., kecamatan... Kabupaten ... Provinsi ...

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan terhadap kelayakan kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun Induk terpilih sagu diperoleh hasil sebagai berikut :

a Luas kebun Blok Penghasil Tinggi : ...Ha b Jumlah rumpun induk terpilih

setelah penetapan

: ...rumpun

c Jumlah rumpun induk terpilih yang produktif

: …………..rumpun

f Jarak tanam : ... g Peta kebun : terlampir h Rumpun induk sagu yang produktif : terlampir

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan pendukung dalam rangka penerbitan Surat Keterangan Kelayakan kebun Blok Penghasil Tinggi dan Rumpun Induk terpilih sagu oleh Kepala UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan.

………..

Tim Evaluasi

1……….. 2……….. 3……….. 4……….

(21)

21 FORMAT 17

HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU

No No

………..

Tim Penilai

(22)

22 FORMAT 18

Kop UPT Pusat/UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

=============================================================

No. SERI :…..

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN KEBUN

BLOK PENGHASIL TINGGI DAN RUMPUN INDUK TERPILIH SAGU Nomor :

1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

3. Izin Usaha Produksi Benih : 4. Lokasi Kebun BPT : b.Desa : c.Kecamatan : d.Kabupaten :

e.Provinsi :

4. Luas Kebun BPT :... Ha 5. Tanggal Pemeriksaan :

6. Dasar Pemeriksaan

a. Surat Pemohon : No…….tanggal………….. b.SPT : No…….tanggal………….. 7. Hasil Pemeriksaan Lapangan :

a.Jumlah rumpun induk terpilih yang ditetapkan :……….rumpun b.Jumlah rumpun induk terpilih yang produktif ………rumpun

c. Taksasi produksi benih ………sucker_/tahun 8. Kesimpulan

a. Rumpun induk terpilih yang produktif agar dipelihara sesuai dengan standar teknis.

b. Benih yang dihasilkan harus disertifikasi dan diberi label sesuai ketentuan.

Demikian Surat Keterangan Kelayakan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..,tgl, bln, thn

Kepala UPT Pusat/UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

(23)

23 FORMAT 19 LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN

SERTIFIKASI BENIH SAGU DALAM BENTUK ANAKAN

I. UMUM 4.Tanggal Pemeriksaan :

5.Varietas : Unggul/Unggul Lokal 6.Dasar Pemeriksaan :

a.Surat Pemohon : No……….tanggal………… b.SPT : No……….tanggal………… 7. Pengguna benih

a.Nama :

No. Dokumen yang Diperiksa Hasil Pemeriksaan

1 Surat Permohonan Ada/Tidak

No…….tanggal……

2 Dokumen penetapan kebun induk dan rumpun induk sagu

Ada/Tidak

3 Dokumen penetapan kebun Blok Penghasil Tinggi dan rumpun induk terpilih sagu

Ada/Tidak

4 Rekaman pemeliharaan benih

Ada/Tidak ada

No. Kriteria Standar Hasil Pemeriksaan 1 Varietas Unggul/unggul lokal

2 Asal Benih Rumpun induk/ rumpun induk terpilih

3 Berat benih 2 s.d 5 kg

4 Bentuk banir Huruf L, tapal kuda 5 Kondisi daun Segar/tidak layu 6 Perlakuan bekas

pemotongan anakan

Dengan Fungisida atau TAR

(24)

24 IV. JUMLAH BENIH SAGU DALAM BENTUK ANAKAN YANG DIPERIKSA

No Jenis/ Varietas sagu

Diajukan (Sucker₎

Diperiksa (Sucker₎

Memenuhi syarat (Sucker₎

Tidak memenuhi

syarat (Sucker₎

Jumlah

V. KESIMPULAN

1. Benih sagu dalam bentuk anakan yang memenuhi syarat ... sucker.

2. Benih sagu dalam bentuk anakan yang memenuhi syarat diberikan sertifikat mutu benih.

3. Benih sagu dalam bentuk anakan yang memenuhi syarat sebelum diedarkan harus diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul lokal.

4. Masa berlaku sertifikat berikut label 3 hari setelah pemotongan anakan.

Pemohon

_________________________

...,tgl,bln,thn... Pengawas Benih Tanaman (PBT)

(25)

25 FORMAT 20

FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN SERTIFIKASI BENIH SAGU DALAM BENTUK ANAKAN

Anakan sampel

Berat banir (kg)

Bentuk banir

Kondisi daun

Perlakuan bekas pemotongan

anakan

Kesehatan Benih

Ket

1 2 3 4 5 6 7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dst

30.

Pemohon

_________________________

...,tgl,bln,thn... Pengawas Benih Tanaman (PBT)

(26)

26 FORMAT 21

KOP UPT Pusat/UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

==============================================================

No. SERI :…..

SERTIFIKAT MUTU BENIH Nomor :……….

1. Pemohon Sertifikasi

a.Nama :

b.Jabatan :

c.Alamat :

d.Izin Usaha Produksi Benih : e.No/Tgl Permohonan : f. Lokasi benih

1) Desa : 2) Kecamatan : 3) Kabupaten : 4) Provinsi :

g.Bentuk Benih : Benih sagu dalam bentuk anakan h.Varietas : Unggul / Unggul Lokal

2. Pengguna benih

a.Nama : b.Lokasi pembibitan

1) Desa :

2) Kecamatan : 3) Kabupaten : 4) Provinsi :

3. Hasil Pemeriksaan Lapangan

No Kriteria Standar Hasil pemeriksaan 1 Berat benih 2– 5 kg

2 Bentuk banir Huruf L, tapal kuda 3 Kondisi daun Segar/tidak layu 4 Perlakuan bekas

pemotongan anakan

(27)

27 4. Kesimpulan

a.Benih sagu dalam bentuk anakan yang memenuhi syarat ……sucker_. b.Benih sagu dalam bentuk anakan yang memenuhi syarat sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul lokal.

c.Masa berlaku sertifikat mutu benih ini berikut labelnya 3 (tiga) hari setelah pemotongan anakan.

Demikian sertifikat mutu benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..,tgl,bln,thn Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

(28)

28 FORMAT 22

LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN SERTIFIKASI BENIH SAGU TANPA POLIBEG

I. UMUM

1.NamaPemohon :

2.Alamat :

3.Lokasi Pembibitan :

a. Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten :

d. Provinsi :

a. Surat Pemohon : No……….tanggal………… b. SPT : No……….tanggal………… 6.Pengguna benih

a. Nama :

b. Lokasi Penanaman

1) Desa :

2 Izin Usaha Produksi Benih / rekomendasi sebagai produsen benih

Ada/Tidak

3 Sertifikat benih sagu dalam bentuk anakan

Ada/Tidak

4 Dokumentasi kepemilikan kebun pembenihan

Ada/Tidak ada

5 Dokumen kepemilikan SDM SD……….orang

SLTA……….orang SLTA……….orang Sarjana………orang

(29)

No. Kriteria Standar Hasil Pemeriksaan 1 Varietas Benih bina/unggul lokal

2 Asal Benih Kebun induk/ BPT

3 Bulan semai Dilihat pada catatan persemaian

4 Kondisi lokasi Pembibitan

Pada kanal/parit/saluran air yang mengalir

5 Pengendalian hama/penyakit

Harus dilakukan jenis, dosis disesuaikan dengan jenis OPT

10 Kondisi daun Segar/tidak layu

11 Jumlah daun ≥2 daun baru yang sudah terbuka

12 Warna tangkai pelepah daun

Hijau mengkilap

13 Panjang akar primer ≥ 5 cm

14 Akar Napas Sudah terbentuk 15 Perlakuan bekas

pemotongan anakan

16 Kesehatan benih Bebas hama dan penyakit utama

IV. JUMLAH BENIH SAGU TANPA POLIBEG YANG DIPERIKSA No Jenis/

Varietas sagu

Diajukan

V. KESIMPULAN

1. Benih sagu tanpa polibeg yang memenuhi syarat ... sucker_. 2. Benih sagu tanpa polibeg yang memenuhi syarat diberikan sertifikat

mutu benih.

3. Benih sagu tanpa polibeg yang memenuhi syarat sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul lokal.

4. Masa berlaku Sertifikat Mutu Benih berikut labelnya maksimal 4 (empat) bulan setelah dilakukan pesemaian.

Pemohon

...,tgl, bln, thn... Pengawas Benih Tanaman (PBT)

(30)

30 FORMAT 23

FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN SERTIFIKASI BENIH SAGU TANPA POLIBEG

Anakan sampel

Materi yang dinilai Umur Pengawas Benih Tanaman (PBT)

(31)

31 FORMAT 24

No. SERI :…..

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan, serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan administrasi) yang dilaksanakan pada tanggal……..s.d... terhadap :

1.Nama :

2.Jabatan :

3.Alamat :

4.Izin Usaha Produksi Benih : 5.No/Tgl Permohonan : 6.Lokasi benih

1) Desa : 2) Kecamatan : 3) Kabupaten : 4) Provinsi :

7.Bentuk Benih : Benih sagu siap tanam tanpa polibeg 8.Varietas : Unggul/ Unggul Lokal

2. Pengguna benih : a.Nama :

b.Lokasi penanaman

1) Desa :

3. Hasil Pemeriksaan Lapangan

No Kriteria Standar Hasil pemeriksaan 1 Umur benih 3-4 bulan setelah

persemaian 2 Berat benih 2– 5 kg

3 Bentuk banir Huruf L, tapal kuda 4 Warna daun tua Hijau

5 Kondisi daun Segar/tidak layu 6 Jumlah daun ≥2 daun baru yang

sudah terbuka 7 Warna tangkai pelepah

daun

Hijau mengkilap

8 Panjang akar primer ≥ 5 cm

9 Akar Napas Sudah terbentuk 10 Perlakuan bekas

pemotongan anakan

(32)

32 4. Kesimpulan

1.Benih sagu tanpa polibeg yang memenuhi syarat sebanyak…….. sucker_.

2.Benih sagu tanpa polibeg yang memenuhi syarat sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul Lokal.

3.Masa berlaku sertifikat mutu benih ini berikut labelnya maksimal sampai umur tanaman 4 (empat) bulan.

………..,tgl,bln,thn Kepala UPT Pusat/UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi

(33)

33 FORMAT 25 LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN

SERTIFIKASI BENIH SAGU DALAM POLIBEG

I. UMUM

1.Nama Produsen Benih Pemohon :

2.Alamat :

3.Lokasi Pembibitan :

a. Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten :

d. Provinsi :

4.Varietas :Benih unggul/ unggul lokal 5.Bentuk benih :Benih sagu dalam polibeg 5.Tanggal Pemeriksaan :

6.Dasar Pemeriksaan :

a. Surat Pemohon : No……….tanggal………… b. SPT : No……….tanggal………… 7.Pengguna benih

a.Nama :

b.Lokasi Penanaman

a.Desa :

b.Kecamatan : c.Kabupaten : d.Provinsi :

2 Izin Usaha Produksi benih/ rekomendasi sebagai produsen benih

Ada/Tidak

3 Sertifikat mutu benih sagu dalam bentuk anakan

Ada/Tidak

4 Dokumentasi kepemilikan kebun pembenihan

Ada/Tidak ada

5 Dokumen kepemilikan SDM SD……….orang

SLTA……….orang SLTA……….orang Sarjana………orang

(34)

No. Kriteria Standar Hasil pemeriksaan 1 Umur benih 3 s.d 4 bulan setelah

persemaian 2 Warna daun tua Hijau

Hijau mengkilap

6 Kesehatan benih Bebas hama dan penyakit utama

7 Ukuran polibeg 50 cm x 40 cm, tebal 0,2mm

8 Warna polibeg Hitam

IV. JUMLAH BENIH SAGU DALAM POLIBEG SIAP TANAM YANG DIPERIKSA

No Jenis/ Varietas sagu

Diajukan (Sucker₎

Diperiksa (Sucker₎

Memenuhi syarat (Sucker₎

Tidak memenuhi

syarat (Sucker₎

Jumlah

V. KESIMPULAN

1. Benih sagu dalam polibeg yang memenuhi syarat…………sucker_.

2. Benih sagu dalam polibeg yang memenuhi syarat akan diterbitkan sertifikat mutu benih.

3. Benih sagu dalam polibeg yang memenuhi syarat apabila akan diedarkan wajib diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul lokal.

4. Masa berlaku sertifikat mutu benih berikut labelnya maksimal umur tanaman 9 (semulan) bulan setelah pesemaian.

Pemohon

_________________________

...,tgl, bln, thn... Pengawas Benih Tanaman (PBT)

(35)

35 FORMAT 26

FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN SERTIFIKASI BENIH SAGU DALAM POLIBEG

Rumpun sampel

Umur Benih

Warna daun

tua

Kondisi daun

Jumlah daun (helai)

Warna tangkai pelepah daun

Kesehatan Benih

Ukuran Polibeg

Warna Polibeg

Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dst

30.

Pemohon

_________________________

...,tgl, bln, thn... Pengawas Benih Tanaman

(36)

36 FORMAT 27

No. SERI :…..

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan, serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan administrasi) yang dilaksanakan pada tanggal……..s.d... terhadap :

a.Nama :

b.Jabatan :

c.Alamat :

d.Izin usaha produksi benih : e.No/Tgl Permohonan : f. Lokasi benih

1) Desa :

g.Bentuk Benih : Benih sagu dalam polibeg h.Varietas : Unggul/Unggul lokal 2. Pengguna benih

a.Nama : b.Lokasi penanaman

1) Desa :

2) Kecamatan : 3) Kabupaten : 4) Provinsi : 3. Hasil Pemeriksaan Lapangan

No. Kriteria Standar Hasil pemeriksaan 1 Umur benih 3 s.d 4 bulan setelah

persemaian 2 Warna daun

tua

Hijau

Hijau mengkilap

6 Kesehatan benih

Bebas hama dan penyakit utama

7 Ukuran polibeg 50 cm x 40 cm, Tebal 0,2mm

(37)

37 4. Kesimpulan

a.Benih sagu dalam polibeg yang memenuhi syarat ……... sucker_. b.Benih sagu dalam polibeg yang memenuhi syarat sebelum diedarkan

diberi label berwarna biru muda untuk benih unggul dan berwarna hijau muda untuk benih unggul lokal.

c.Masa berlaku sertifikat mutu benih ini berikut labelnya sampai umur tanaman 9 (sembilan) bulan setelah pesemaian.

………..,tgl,bln,thn Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi