Declaration of Beneficial Ownership
To: PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia
Nama Perusahaan
Alamat
Saya, ________________________________________ (Nama Lengkap), sebagai ______________________________________ (Posisi) dari perusahaan yang disebutkan di atas, dengan ini menyatakan bahwa pada saat dokumen ini ditandatangani, nama berikut adalah individu yang memiliki saham di perusahaan sekurangnya 25 % atau lebih, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Nama Lengkap dari Individu Beneficial
Owner(s)
Nomor KTP / Paspor Tanggal Lahir Kebangsaan Persentase Saham
Saya, atas nama perusahaan menyatakan bahwa akan menginformasikan segera kepada PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia bila terjadi perubahan informasi kepemilikan yang berkaitan dengan data yang disebutkan di atas.
Tanda Tangan : ________________________
Nama Lengkap : ________________________
Posisi : ________________________
