Tabel 300 1. Tempat Potensial untuk Gang

Tabel 300-1. Tempat Potensial untuk Gangguan Metabolisme Asam Empedu Sintesis asam empedu tidak sempurna

bisa akibat dari:

 Cacat spesifik pada sintesis asam empedu seperti terlihat pada berikut ini:

1. Samtomatosis serebrotendinosa 2. Kolestasis intrahepatis (hepatitis

neonatus)

o Kelainan kualitatif (defisiensi reduktase, defisiensi isomerase) o Kelainan kuantitatif

 Cacat didapat pada sintesis asam empedu (seperti diamati pada penyakit hati seperti hepatitis dan sirosis.

Kelainan penghantaran asam empedu ke usus dapat ditemukan pada

 Sariawan seliak (kontraksi kantong empedu karena endapan)

 Obstruksi duktus empedu ekstrahepatik karena berikut ini:

1. Atresia biliaris 2. Striktur 3. Batu 4. Keganasan

Gangguan sirkulasi enterohepatik asam empedu bisa terjadi dengan:

 Fistula biliaris eksterna

 Pengeluaran ileojejunum untuk kegemukan eksogen atau hiperkolesterolemia  Kistik fibrosis

 Sindrom usus-halus terkontaminasi (dengan pengendapan asam empedu peningkatan absorbsi jejunum, dan “sirkuit pendek”)

 Jeratan asam empedu dalam lumen usus oleh:

1. Kolestiramin

2. Kation trivalen (antasid yang mengandung alumunium) 3. Serat

Malabsorbsi asam empedu

 Malabsorbsi asam empedu primer (tidak adanya atau tidak efisiennya pengangkutan aktif ileum)

1. Diare lama (bayi) 2. Usus irritabel (dewasa)

 Malabsorbsi asam empedu sekunder 1. Penyakit atau reseksi ileum

o Penyakit Crohn o Reseksi ileum o Pintas ileum

o Enteritis akibat radiasi o Enteritis pasca infeksi o Sindrom usus-pendek

2. Pemberian asam empedu eksogen (misalnya, pelarutan batu empedu) 3. Kistik fibrosis

 Malabsorbsi asam empedu tersier 1. Pasca kolesistektomi

2. Gagal ginjal 3. Obat-obatan

Ambilan tidak sempurna atau metabolisme intraseluler berubah  Penyakit parenkim (hepatitis akut,

sirosis)

Tabel 301-1. Mekanisme Hepatomegali Peningkatan dalam jumlah atau ukuran sel dalam hati

Penyimpanan

 Lemak: malnutrisi, obesitas, penyakit hati metabolik (misalnya, penyakit oksidasi asam lemak dan penyakit menyerupai sindrom Reye), infus lipid (nutrisi parenteral total), fibrosis kistik, diabetes melitus, akibat obat

 Penyakit penyimpanan lipid spesifik: sindrom Gaucher, sindrom Niemann-Pick, sindrom Wolman

 Glikogen: penyakit penyimpanan glikogen (cacat enzim multipel); nutrisi parenteral total; bayi dari ibu diabetes, sindrom Beckwith

 Lain-lain: defisiensi α1-antitripsin, penyakit Wilson, hipervitaminosis A, penyimpanan besi neonatus

(hemokromatosis) Radang

 Pembesaran hepatosis (hepatitis) 1. Virus – akut dan kronis

2. Bakteri (sepsis, abses, kholangitis) 3. Toksis (misal: obat-obatan)

 Pembesaran sel Kupffer

 Autoimun: hepatitis kronik, sarkoidosis, lupus eritematosus sistemik, kolangitis sklerotisasi

Infiltrasi

 Tumor primer

1. Hepatoblastoma

2. Karsinoma hepatoselular 3. Hemangioma

4. Hiperplasia nodulus setempat  Tumor sekunder atau metastasis

1. Limfoma 2. Leukemia 3. Histiositosis 4. Neuroblastoma 5. Tumor Wilms

Peningkatan Ukuran Ruang Vaskuler  Obstruksi intrahepatis pada aliran

keluar vena hepatika 1. Penyakit veno-eksklusif

2. Trombosis vena hepatika (sindrom Budd-Chiari)

3. Anyaman vena hepatika  Suprahepatik

1. Gagal jantung kongestif 2. Penyakit perikardium 3. Tamponade

4. Perikarditis konstriktiva

5. Hematopoetik : Anemia sel sabit, thalasemia

Peningkatan Ukuran dan Ruang Biliaris  Fibrosis hepatik kongenital

 Penyakit Caroli

Tabel 301-2 Diagnosis Banding Hiperbilirubinemia Tidak Terkonjugasi Peningkatan Produksi Bilirubin Tidak Terkonjugasi dari Heme

 Penyakit hemolitik (bawaan atau didapat)

1. Hemolisis isoimun (neonatus; reaksi transfusi akut atau lambat; autoimun)

o Inkompabilitas Rh o Inkompabilitas ABO

o Inkompabilitas golongan darah lain

2. Sferositosis bawaan 3. Eliptosis herediter 4. Piknositosis infantil 5. Cacat enzim eritrosit:

o Glukosa-6-fosfat dehidrogenase o Piruvat kinase o Heksokinase 6. Hemoglobulinopati

o Anemia sel sabit o Thalasemia o Lain-lain 7. Sepsis

8. Mikroangiopati

o Sindrom hemolitik-uremik o Hemangioma

o Trauma mekanik (katup jantung)

9. Eritopoesis tidak efektif 10. Obat-obatan

o Vitamin K o Oksitosin ibu o Desinfektan fenol 11. Infeksi

12. Hematoma tertutup 13. Polisitemia

o Ibu diabetes

o Transfusi janin (resipien) o Pemotongan tali pusat

terlambat

 Penurunan Pengeluaran Bilirubin Tidak Terkonjugasi (dalam plasma) ke Hepatosit

1. Gagal jantung sisi-kanan 2. Silent portakaval

 Penurunan Ambilan Bilirubin Melewati Membran Hepatosit

1. Diduga defisiensi enzim (misalnya Gilbert)

2. Hambatan kompetitif o Ikterik ASI

o Sindrom Lucey-Driscoll o Hambatan obat (bahan

radiokontras) 3. Lain-lain

o Hipotiroidisme o Hipoksia o Asidosis

 Penurunan Penyimpanan Bilirubin Tidak Terkonjugasi dalam Sitosol (Penurunan protein Y dan Z)

1. Hambatan kompetitif 2. Demam

 Penurunan Biotransformasi (Konjugasi)

1. Ikterik neonatus (fisiologis) 2. Hambatan (Obat-obatan) 3. Herediter (Crigler-Najjar)

o Tipe I (defisiensi enzim total) o Tipe II (defisiensi sebagian) 4. Disfungsi hepatoseluler

 Resirkulasi enterohepatik 1. Obstruksi usus

o Atresia ileum

o Penyakit Hirschsprung o Fibrosis kistik

o Stenosis pilorus 2. Pemberian antibiotik  Ikterik ASI



 Tabel 301-3 Diagnosis Banding Kolestasis Neonatus  Infeksi

1. Hepatitis virus o

Hepatitis A, B, C (jarang)

o Virus rubela

o Herpes simpleks 1, 2, 6

o Virus varisela

o Koskakievirus

o Ekovirus

o Reovirus tipe 3

o Parvovirus B19

2. Lain-lain

o Toksoplasmosis sifilis

o Tuberkulosis

o Listeriosis

 Toksik

1. Akibat nutrisi parenteral

2. Sepsis (misalnya saluran kemih) dengan endotoksemia

3. Akibat obat

 Metabolik

1. Kelainan metabolisme asam amino

o Tirosinemia

2. Kelainan metabolisme lipid

o Penyakit Wolman

o Penyakit Niemann-Pick (tipe C)

o Penyakit Gaucher

3. Kelainan metabolisme karbohidrat

o Galaktosemia

o Fruktosemia

o Glikogenosis IV

4. Kelainan biosintesis asam empedu (reduktase, isomerase)

o Cacat metabolik lain

o Defisiensi α1-antitripsin

o Fibrosis kistik

o Hipopituarisme idiopatik

o Hipotiroidisme

o Sindrom Zellweger

(serebrohepatorenal)

o Penyakit penyimpanan besi neonatus

o Sirosis anak India/kelebihan tembaga infantuk

o Limfohistiositosis eritrofagositik familial

o Defisiensi arginase

o Pengosongan mitokondria DNA

 Genetik/Kromosom

1. Trisomi E 2. Sindrom Down

3. Sindrom Donahue (leprekhaunisme)

 Penyakit Intrahepatik Sebab Tidak Diketahui

1. Kolestasis intrahepatik – menetap

o Hepatitis neonatus “idiopatik”

o Sindrom Alagille (displasia arteriohepatik)

o Hipoplasia biliaris intrahepatik atau kekurangan duktus biliaris intrahepatik (bukan sindrom)

o Penyakit Byler

2. Kolestasis intrahepatik – kambuhan

o Kolestasis kambuhan jinak familial

o Disertai dengan limfedema (Aagenaes)

3. Fibrosis hepatik kongenital/penyakit polikistik infantil

4. Penyakit Caroli (pelebaran kistik duktus intrahepatik)

 Penyakit Ekstrahepatika

1. Atresia biliaris

2. Kolangitis sklerotikans 3. Stenosis duktus biliaris

4. Anomali sambungan duktus koledoko-pankreatikus

5. Perforasi spontan duktus biliaris 6. Kista koledukus

7. Massa (neoplasma, batu)

8. Endapan empedu/mukus (“empedu mengental”)

 Lain-lain

1. Histiositosis X 2. Syok dan hipoperfusi 3. Terkait dengan enteritis 4. Terkait dengan obstruksi usus 5. Lupus eritematosus neonatus

KOLESTASIS NEONATAL

Penyakit Intrahepatik

Pentyakit Ekstrahepatik (Cedera atau Obstruksi

Saluran Empedu)

Atresia Biliaris Ekstrahepatik Cedera

Hepatosit Saluran EmpeduCedera

Penyakit

metabolik Penyakit virus neonatus Hepatitis “idiopatik”

Hipoplasia dan sedikit saluran empedu intrahepatik

  

 

 Gambar 302-1. Kolestasis Neonatus. Pendekatan konseptual terhadap kelompok penyakit yang datang sebagai kolestasis pada neonatus. Ada bagian yang tumpang-tindih – penderita dengan atresia biliaris ekstrahepatik bisa mempunyai beberapa tingkat jejas intrahepatik. Penderita dengan hepatitis neonatus “idiopatik” di masa yang akan datang bisa ditentukan menderita penyakit metabolik primer atau virus.

  

 Tabel 302-1 Penyelidikan Menyeluruh Kolestasis Neonatus yang Dicurigai 1. Riwayat dan pemeriksaan fisik: besar dan konsistensi hati dan limpal adanya kelainan

lain (jantung, ginjal, dan kulit); warna tinja.

2. Analisis darah dan urin: fraksi bilirubin serum; asam empedu serum; waktu protrombin; fenotip α1-antitripsin; penapisan metabolik urin/asam amino serum, bahan-bahan yang mereduksi urin; hormon tiroksin dan pemacu tiroid; klorida keringat.

3. Biakan darah, urin, cairan spinal (bakteri, herpes simpleks, CMV, enterovirus)

4. Pemeriksaan serologi untuk bukti adanya infeksi (HbsAg, erologi spesifik virus, VDRL) 5. Ultrasonografi

6. Skintigrafi hepatobiliaris 7. Biopsi hati



 Tabel 302-2 Manajemen Medis Kolestasis Menetap yang Disarankan

 Gangguan Klinis  Manajemen

 Malnutrisi akibat dari malabsorbsi diet trigliserida rantai – panjang

 Penggantian dengan diet formula atau menambahkan trigliserida rantai – sedang  Malabsorbsi vitamin larut lemak 

 Defisiensi vitamin A (buta senja, kulit tebal)

 Penggantian dengan 10.000 – 15.000 IU/hari sebagai Aquasol A  Defisiensi vitamin E (degenerasi

neuromuskuler)

 Penggantian dengan 50-400 IU/hari α-tokoferol oral atau TGPS

 Defisiensi vitamin D (penyakit metabolik tulang)

 Penggantian dengan 5.000 – 8.000 IU/hari D2, atau 3 – 5 µg/kg/hari

25-hidroksikolekalsiferol  Defisiensi vitamin K

(hipoprotrombinemia)

 Penggantian dengan 2,5 – 5,0 mg selang sehari sebagai derivat menadion larut – air

 Defisiensi mikronutrien  Penambahan kalsium, fosfat, atau seng

 Defisiensi vitamin larut – air  Penambahan dua kali dosis harian yang dianjurkan  Retensi unsur empedu seperti

asam empedu dan kolesterol (gatal atau xantomata)

 Pemberian koloretik (asam ursodeoksikolat, 15 – 20

mg/kh/hari) atau pengikat asam empedu (kolestiramin 8 – 16 g/hari)

 Penyakit hari progresif 

 Hipertensi porta (perdarahan varises, asites, hipersplenisme)

mengurangi garam; spironolakton)  Penyakit hati stadium akhir

 (gagal hati)

 Transplantasi