Lampiran 1.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.Novrin, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah “Perbandingan Kadar Fibrinogen Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Eksaserbasi Akut Dengan PPOK Stabil,”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai apakah perbedaan kadar fibrinogen dapat digunakan sebagai biomarker terhadap keparahan terjadinya eksaserbasi PPOK, lamanya rawat inap PPOK, dan resiko mortalitas pada PPOK. Apabila memang terbukti perbedaan kadar fibrinogen dapat digunakan sebagai biomarker terhadap keparahan terjadinya eksaserbasi PPOK, sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien PPOK.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah di daerah lipatan siku sebanyak 5 cc oleh ahlinya.
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan No. telp/HP :
*
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang ” Perbandingan Kadar Fibrinogen Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( PPOK ) Eksaserbasi Akut Dengan Stabil”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, 2015 Saksi, Yang memberi pernyataan,
Lampiran 3
Tanggal : MR :
No. peserta :
DATA PESERTA
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Kode : X/Y Tempat/Tanggal lahir :
*
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Pekerjaan :
*
Pendidikan terakhir :
Status : Kawin/Belumkawin Faktor risiko :
*
No.telp/Hp :
II. WAWANCARA
Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil
-Riwayat Penyakit
-Simptom dan sign • Batuk
• Sesak Nafas
• Demam
III. PEMERIKSAAN FISIK
Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil
-Vital Sign
-Thorak
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil
-Darah Perifer Lengkap
-Fibrinogen
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter PPOK Eksaserbasi PPOK Stabil
- Foto Thorak
-Spirometri
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Novrin
Tempat/Tgl. lahir : Labuhan Deli / 26 November 1973 Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri
NIP : 420016968
Pangkat/Gol. : Penata ( III / C ) Istri : Fitra Suzanti Ssi, MSi Anak : 1. Alif Hibatul Wafi 2. Alya Nur Aziza Al Afifi 3. Muhammad Dafa Assidik 4. Atifah Humairoh
Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat rumah : Jl. Puri No: 173 / 301, Kelurahan Kota Matsum I Kecamatan Medan Area, Medan
Telepon selular : 085263050503
II. PENDIDIKAN
4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara ( 1991 – 1998 ) di Medan – Sumatera Utara.
5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009 - sekarang) di Medan - Sumatera Utara
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PUSKESMAS Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah 2001 – 2002 2. Dokter UGD RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Kalimantan Tengah 2003 – 2004.
3. Dokter PUSKESMAS Air Molek, Kabupaten Indragiri Hulu. Riau 2004 sampai sekarang.
4. Sebagai Dokter Haji ( TKHI ) sejak 2006 - 2007
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) Wilayah Riau
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KURSUS PENATARAN
1. Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit. Departemen Kesehatan dan kesejahteraan Sosial RI, Kalimantan Tengah, Juli 2001
2. Pendidikan Dan Pelatihan Jaminan Mutu ( QA ) Yankes Tk. Kabupaten Kapuas Se Kalimantan Tengah. Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah, Kalimantan Tengah, Oktober 2001
4. Lokakarya Fasilitator Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ). Depar temen Kesehatan dan kesejahteraan Sosial RI, Kalimantan Tengah, No
-pember 2001
5. Pendidikan dan Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat ( PPGD ) Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah, Kalimantan Tengah, Desember 2003. 6. Pelatihan Pengunaan Obat Rasional Untuk Tenaga Kesehatan Di Propinsi Dan
Kabupaten / Kota.Dinas Kesehatan Propinsi Riau, Riau, Oktober 2004
7. Pelatihan Advanced Trauma Life Support. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Pekan Baru, Desember 2005.
VI. KARYA ILMIAH
1. Novrin, Endang Sembiring, Saut Marpaung, Fransciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. Urinary Tract Infections In Catheters Installation More Than 3 Days In The Inpatient Ward Of The General Hospital Dr. H. Adam Malik Medan. PETRI XVII. Semarang, July 2011.
2. Novrin, Anita Rosari Dalimunte, Wika Hanida Lubis,Habibah Hanum Nasution. Overview Of The Occurrence Of Depression In Elderly Hospital Dr. H. Adam Malik And Dr. Pirngadi Medan. KOPAPDI XV. Medan, Desember 2012.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Simposium From Hypertension To Heart Failure. Pekanbaru, 31 Mei 2008. 2. Peserta Simposium Penggunaan Testosteron pada Aging Male. Roadshow Ilmiah PB
PAPDI. Medan, 6 Maret 2010.
3. Panitia dan Peserta Gastro Entero Hepatologi UPDATE VIII 2010. Medan, 22 – 23 Oktober 2010.
5. Panitia dan peserta Simposium Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role of Oral Incretin Based Theraphy in Type 2 Diabetes Mellitus. PERKENI Cabang Medan. Medan, 29 Januari 2012.
6. Panitia dan peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan ( PIT ) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V. Medan, 09 – 10 Juni 2012
7. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012.
8. Peserta Simposium dan Workshop Current Diagnosis & Management Clinical Problem & Diseases. Dies Natalis ke – 61 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan, 29 – 31 Agustus 2013.
9. Panitia dan peserta Medan Chest And Clinical Immunology (MCCI). Medan, 5 – 7 Desember 2013.
10. Peserta Simposium Penanganan Terkini Gastro Esofaceal Reflux Disease (GERD) dan Laringo Pharyngeal Reflux (LPR). Dies Natalis ke - 62 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan 09 September 2014.
Lampiran 6 : Rekapitulasi Subjek Penelitian
14 Tiarma Sitohang 41 2 55 148 25.11 16420 485 301 24%
Lampiran 7. Uji Statistik
Uji T Berpasangang (Paired Test)
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
45 45 45 45 45 45 45 45
61.33 59.56 159.84 23.2480 13.8469 426.49 283.22 48.67 11.544 12.391 7.364 4.18923 1.55899 39.794 24.281 15.569 .118 .155 .114 .089 .077 .152 .133 .099 .113 .155 .100 .089 .059 .122 .093 .099 -.118 -.076 -.114 -.071 -.077 -.152 -.133 -.066 .793 1.037 .763 .597 .517 1.018 .892 .663 .556 .233 .605 .868 .952 .251 .404 .771 N
Pa ired Sa mples Correlations
Tabel Frekuensi
Tabel Diskripsi
Paired Samples Test
143.267 37.248 5.553 132.076 154.457 25.802 44 .000 Fibrinogen PPOK awal
Frequency Percent Valid Perc ent
Descriptive Statistics
45 41 82 61.33 11.544
45 40 99 59.56 12.391
45 148 172 159.84 7.364
45 17.10 35.30 23.2480 4.18923
45 10.67 17.10 13.8469 1.55899
45 352 485 426.49 39.794
45 242 321 283.22 24.281
45 24 80 48.67 15.569
45 Umur(tahun)
Berat badan (Kg) Tinggi badan (cm) IMT
Lekosit
Fibrinogen PPOK awal (Eksaserbasi)
Fibrinogen PPOK setekah pengobatan (Stabil) Spirometri
Valid N (listwise)
