FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Form Khusus Kuasa Pertambangan
===========================================================
(Salinan dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)
1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
1.11 Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada
2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh
Jenis
2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh
3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN
3.1 Salinan dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada 3.2 Tanggal dikeluarkan :
3.3 Masa berlaku :
3.4 Pihak yang mengeluarkan izin : 3.5 Komoditas pertambangan
3.6 Penggunaan bahan galian/material pertambangan
Jumlah galian keseluruhan : ton
Sample kecil : ton
Sample besar : ton
3.7 Pemasaran bahan galian/material pertambangan
Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp)
A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN
4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu)
4.1Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)
b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi
c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi e. KP – Eksplorasi (perpanjangan) f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi
g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi
4.2Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B
a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)
c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum
e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi
g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi
5. PERIZINAN UNTUK PERUSAHAAN NASIONAL/LOKAL
5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)
a. Salinan surat izin SKIP Ada Tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal perizinan :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin:
Salinan Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada
5.2 KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)
a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada
e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada tidak ada
Ada tidak ada
Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada
g) Salinan izin KP penyelidikan umum ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Luas :
Tanggal izin diberikan :
Masa berlaku :
Pejabat pemberi izin :
h) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada
i) Laporan triwulanan penyelidikan umum Ada tidak ada Jenis mineral kandungan (sebutkan):
5.3 Perpanjangan KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)
a) Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada
Luas :
Lokasi (kec/kab) :
Pejabat yang mengesahkan :
Koordinat Peta Perubahan Pencadangan Wilayah ada tidak ada Tanda terima bukti penyerahan Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:
ada tidak ada b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada
Jumlah nominal: Rp
Nomor izin/surat :
5.4 KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)
a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati ada tidak ada
e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada f) Salinan izin KP Eksplorasi ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal izin diberikan :
Masa berlaku :
Pejabat pemberi izin :
g) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada
h) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi Ada tidak ada (sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan)
Jenis mineral kandungan (sebutkan): Estamasi quantitas :
Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton
5.5 Surat Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Kegiatan Eksplorasi
a) Salinan Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada
b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan
eksplorasi ada tidak ada
e) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk
kegiatan eksplorasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan
eksplorasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
Tentang :
5.6 Perpanjangan KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah)
a) Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada
(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan)
Jenis mineral kandungan (sebutkan) :
Estamasi quantitas :
Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton
f) Laporan lengkap hasil eksplorasi ada tidak ada
5.7 Izin Usaha Jasa Pertambangan
a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada Nomor surat/izin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
b) Salinan akte pendirian perusahaan penyedia jasa ada tidak ada c) Salinan SITU perusahaan penyedia jasa ada tidak ada d) Salinan SIUP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada e) Salinan NPWP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada
Nomor NPWP :
Tanggal/tahun pengeluaran NPWP :
f) Salinan daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada g) Salinan daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada
5.8 Izin Pengiriman Contoh Ruah
a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada
Luas :
Lokasi (kec/kab) :
Pejabat yang mengesahkan :
Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada b) Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran eksploitasi: ada tidak ada
Jumlah Rp: Jumlah Rp:
c) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang
disetujui ada tidak ada
Nomor :
5.9 KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah)
a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada
g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan l) Table Kontrol Galian (per semester)
Semester/Tahun Jumlah Total
5.10 Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Eksploitasi
a) Surat izin eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada
Kawasan hutan lindung: ha
Kawasan hutan produksi: ha
Tanggal izin :
Masa berlaku :
Pejabat pemberi izin :
b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan
eksploitasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan
eksploitasi ada tidak ada
e) Rencana kerja kegiatan eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk
kegiatan eksploitasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
Tentang :
g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan
eksploitasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
Tentang :
5.11 Perpanjangan KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah)
b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada
(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan)
f) Table Kontrol Galian (per semester)
g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada tidak ada
5.12 Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi (penyesuaian istilah)
Nomor izin/surat :
5.13 Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi (penyesuaian istilah)
e) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada
Golden share, royalti dana Community development fund
Pihak penerima Persentase Jumlah setoran
1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi
2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Salinan adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
