Dr. Donald Pardede 26 April 2016

(1)

TANTANGAN DALAM SUSTAINABILITAS

PEMBIAYAAN JKN

DONALD PARDEDE

(2)

Things To Share:

1.Adekuasi Pendapatan Iuran JKN

2.Ketidak seimbangan Bauran Resiko

3.Pembiayaan Pelayanan Kesehatan JKN Terkait

Transisi Epidemiologi

(3)

(4)

Besaran Iuran PBI Sejak Awal Belum

Ditetapkan

Sesuai Kebutuhkan

Pada awal implementasi JKN Tahun 2014:

Kementerian Kesehatan menghitung kebutuhan besaran iuran (flexible) masing2: PBI Rp 24.218, Non PBI Kls II Rp 40.435 serta Kls I Rp 59.759

BPJS Kesehatan dan DJSN mengusulkan besaran iuran PBI sebesar Rp 27.500

(5)

Kondisi Keuangan JKN 2014:

“Pengeluaran lebih besar dari

pendapatan”

1. PerMenkes 69/2013 jo 59/2014 memberi kontribusi pada biaya Pelkes per orang per bulan (PMPM) Rp30.088,- (historis) & Rp33.327,- (adjusted CF IBNR) Rp33.327,- (adjusted CF IBNR) 2. Sementara PerPres 111/2013

hanya berimplikasi pada pendapatan iuran (rerata) Rp. 27.696 PMPM;

3. Akibatnya, Saldo (Defisit) sulit dihindari, meskipun hanya untuk mendanai Pelkes belum

termasuk biaya operasional

Kondisi diatas menyebabkan klaim rasio diatas ambang batas normal, yaitu 109% (unadjusted) & 120% (Adjusted). Sehingga kesinambungan pendanaan program, harus menjadi perhatian.

(6)

Kondisi Keuangan 2014-2019

(Proyeksi)

Historis dan Proyeksi:

(Permenkes 59/2014)

 Pengeluaran lebih tinggi dari pemasukan :



2014 2015 2016 2017 2018 2019 Premi 27,696 29,080 30,244 31,453 32,712 34,020 Biaya Klaim 31,812 33,332 37,401 38,247 42,248 42,248 Rasio Klaim (%) 114.9% 114.6% 123.7% 121.6% 129.2% 124.2% Saldo (Defisit)** (4,116) (4,252) (7,157) (6,794) (9,536) (8,228)

*kecuali rasio klaim, semua angka dalam RP, POPB

**Estimasi saldo belum memperhitungkan komponen biaya loading

Penjelasan* TAHUN

Klaim rasio & kondisi keuangan (Rp, POPB) jika iuran tetap sesuai PePres 111/2013



pemasukan :

 Iuran KURANG hanya untuk

biaya PELKES.

 Kesinambungan pendanaan menjadi tantangan:

 Dana BPJS TIDAK mampu

menyuntik akumulasi difisit.

 Butuh upaya SISTEMATIK

untuk mempertahankan sustainabilitas JKN

6 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Premi 27,696 29,080 30,244 31,453 32,712 34,020 Biaya Klaim 31,812 33,332 37,401 38,247 42,248 42,248 Rasio Klaim (%) 114.9% 114.6% 123.7% 121.6% 129.2% 124.2% Saldo (Defisit)** (4,116) (4,252) (7,157) (6,794) (9,536) (8,228)

*kecuali rasio klaim, semua angka dalam RP, POPB

**Estimasi saldo belum memperhitungkan komponen biaya loading

Penjelasan* TAHUN

(7)

Kebutuhan Iuran JKN (

Blended,

dalam Rp PMPM)

Tahun 2015 dan 2016

Tahun 2015 & 2016 butuh iuran (blended) Rp 38.642,- & 43.396,-Namun utkpaybackdefisit tahun sebelumnya butuh iuran

masing-masing Rp 41.761,- dan 55.932,-.

Tahun 2015 & 2016 butuh iuran (blended) Rp 38.642,- & 43.396,-Namun utkpaybackdefisit tahun sebelumnya butuh iuran

(8)

Perubahan Besaran Iuran 2016:

Usulan vs Penetapan

Upaya Pengusulan Iuran

 Perhitungan penyesuaian iuran yg dilakukan Kemkes, DJSN & BPJSK telah mengusulkan nilai iuran ideal



Nilai Iuran: Ideal vs Penetapan

KELOMPOK PESERTA

JKN IdealIURAN 2016Penetapan Delta(%)



telah mengusulkan nilai iuran ideal yang dibutuhkan untuk mengatasi kondisi pendapatan yang lbh kecil dari pengeluaran

 Namun iuran yang disetujui menurut Perpres 28/ 2016 tdk sebesar

perhitungan kebutuhan.

 Usulan iuran ideal yang disepakati

hanya PBPU Kelas I, sementara untuk:

 PBPU Kelas II & III dibawah usulan;

 PBI masih jauh dari perhitungan

KELOMPOK PESERTA

JKN Ideal Penetapan

PBI (Rp. POPB) 36.000 23.000 -57%

PBPU & BP (Rp. POPB)

Kelas I 80.000 80.000 0%

Kelas II 63.000 51.000 -24%

Kelas III 53.500 25.500 -78%

PPU (Konversi Upah)

Nilai (%-Upah) 6% 5% 20%

Batas Atas (PTKP-K1) 6 8.000.000 200%

(9)

(10)

Pertumbuhan Peserta PBPU 2014-15-16

10,561,190

11,659,543 12,555,236 _{12,972,437 13,294,099} 13,641,469 14,111,735

14,513,852 14,821,880 15,358,620 15,806,123 16,331,819 16,648,515 12,000,000 14,000,000 16,000,000 18,000,000

Trend Pertumbuhan Peserta PBPU

369,121 856,464 1,416,930 1,920,366

2,680,352 3,465,478 4,080,932 4,989,674 6,035,181 7,017,231 7,634,687 9,052,859 9,877,935 10,561,190 11,135,556 12,252,797 -2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000 10,000,000 12,000,000

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

(11)

Peserta 156,79 juta jiwa Beban Jaminan Kesehatan Pendapatan Iuran PBPU, 14.96 , 10%

Ketidak-seimbangan Resiko Kelompok

PBPU

Dibandingkan Kelompok Non PBPU

11 PBPU, 16,678 , 29% Non PBPU, 40,405 , 71% Beban Jaminan Kesehatan Rp.57,08 Triliun*)

Pendapatan Iuran Rp.54,02 Triliun PBPU, 5,918 , 11% Non PBPU, 48,103 , 89% Non PBPU, 141.83 , 90%

(12)

(13)

Transisi Epidemiologi

Penyebab Utama dari Beban Penyakit,

1990-2015

Cede Cede

ra Ceder

1990 2000 2010 ₂₀₁₅

Cede

Sumber : Double Burden of Diseases & WHO NCD Country Profiles (2014)

Cede ra 7% Peny akit Tidak Menu lar 37% Peny akit Menu lar 56% ra 8% Peny akit Tidak Menu lar 49% Peny akit Menu lar 43% Ceder a 9% Peny akit Tidak Menu lar 58% Peny akit Menu lar 33%

Keterangan: Pengukuran beban penyakit dgn Disability-adjusted Life

Years (DALYs)  hilangnya hidup dlm tahun akibat kesakitan &

(14)

Dominasi Biaya Pelkes Oleh Penyakit

Khronis Katastropis JKN Tahun

2015

Sebanyak 23,90% biaya

pelayanan kesehatan

tahun 2015 dihabiskan

untuk membiayai

penyakit Katastropik,

yang terdiri dari

1. Penyakit Jantung

(13%)

2. Gagal Ginjal Kronik

(7%

3. Kanker (4%).

4. Stroke (2%).

(15)

(16)

Sebaran Kasus Penyakit dan Biaya Klaim

RITL

(17)

Tren Biaya (Rp Milyar) Enam Penyakit Katastropik

(18)

Tren Proporsi Kasus & Biaya Katastropik

(19)

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Di

(20)

Kasus & Biaya CBGs 2014-15:

RAJAL

NonPBI PBI TOTAL Th-2014 5,331 1,758 7,089 Th-2015 9,077 2,461 11,538 ALL 14,408 4,219 18,627

(21)

Kasus & Biaya CBGs 2014-15:

RANAP

NonPBI PBI TOTAL

Th-2014 18,974 7,196 26,170 Th-2015 22,111 7,484 29,595

ALL 41,084 14,680 55,765

(22)

(23)

Keterbatasan Penyesuaian

Tarif



Penyesuaian tarif kapitasi

maupun INA-CBG melalui

revisi Permenkes 59/2014;



Hasil Perhitungan

 Dampak Permenkes 59/2014 thd klaim rasio ketika nilai iuran sesuai realitas 2016

Kondisi Pendapatan IuranTdk Membuat

Keleluasaan Penyesuaian Tarif Kapitasi dan

INA-CBG



revisi Permenkes 59/2014;

 PP 87/2013 jo 84/2015

mengamanatkan batas maksimal biaya pelayanan kesehatan

adalah 90% dari total penerimaan iuran

 Hasil menemukan bahwa sulit menaikkan itarif kapitasi dan INA-CBG karena situasi defisit BPJS Kes . Tanpa revisi Permenkes 59/2014 saja, klaim rasio sudah mencapai 98.9%.



(24)

Tren rerata beda Tarif RANAP:

INA-CBG vs. RS (dlm Rp. Juta)

Sumber_{: Perhitungan peneliti, dari sumber data BPJSK s/d bulan bayar Agustus 2015}

Note: triming data tarif RS= inrange(‘ r(p25)’, ‘ r(p90)’); n=5.756.807

1. Rerata tarif CBGs selalu lebih mahal dari tarif RS.

2. Tarif RS cenderung naik sejak Jan 2014 hingga Juli 2015, sementara tarif CBGs sejak September turun. Ini dampak revisi Permenkes 69/2013 menjadi

59/2014.

1. Rerata tarif CBGs selalu lebih mahal dari tarif RS.

2. Tarif RS cenderung naik sejak Jan 2014 hingga Juli 2015, sementara tarif CBGs sejak September turun. Ini dampak revisi Permenkes 69/2013 menjadi

59/2014.

(25)

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Di

(26)

2015

Proporsi pembayaran

biaya manfaat tahun

2015 sbb:

- 20,05% pada FKTP

Proporsi Biaya Manfaat di Puskesmas vs

Rumah Sakit Th 2015

- 20,05% pada FKTP

atau sebesar Rp

(27)

33.066.554,-1. Pencapaian efisiensi:

- Efisiensi teknis



kontrol moral hazard peserta,

gatekeeper

- Efisiensi alokatif



meningkatkan promosi,

prevensi & deteksi dini



mendorong peserta

Apakah Tujuan Kapitasi Tercapai?

Indikator Kinerja?

KBK: 3 indikator



prevensi & deteksi dini



mendorong peserta

sehat

2. Peningkatan kualitas layanan primer

-Mendorong kompetisi antar FKTP

- Pemilihan FKTP oleh peserta

3. Stabilitas dan pemerataan pendapatan

3 indikator +

(28)

Potensi Kapitasi

A. Faskes Tingkat Pertama

No Uraian

Jlh Faskes

1 Puskesmas

a. Puskesmas

8,268

b. Puskesmas Dengan Tempat Tidur

1,544

Sumber Data: BPJS Kesehatan

b. Puskesmas Dengan Tempat Tidur

1,544

Sub Total :

9,812

2 Dokter Praktek Perorangan

4,431

3 Klinik Pratama

4,700

4 RS Kelas D Pratama

12

Total FKTP :

18,955

5 Dokter Gigi

1,140

(29)

Integrasi Pemanfaatan Kapitasi Dan BOK di

Puskesmas Untuk Pendorongan Promotif dan

Preventif

KAPITASI

BOK

REGULASI

1. PERPRES 32/2014 (REK Kapitasi FKTP sbg bagian dari BUD)

SUMBER; Iuran Peserta

Dibayar BPJS langsung ke FKTP (Bln)

REGULASI

1. ---? 2. ---? 3. ---? SUMBER; DAK Non Fisik

Dibayar Tiap ………..

29

PEMANFAATAN

KAPITASI BOK

BUD)

2. PERMENKES 19/2014

3. SE MENDAGRI No.900/2280 SJ (SP3B & SP2B)

3. ---? 1. INDIKATOR UKP/PKP 2. INDIKATOR UKM/PKM

KINERJ

A

FKTP PEMDA SKPD DINKES

CONTOH FORM POA TERPADU

PROPINSI : KABUPATEN/KOTA : POA TAHUN : PUSKESMAS :

1 5 6 7 11

I.JAMINAN KES NAS

1.Pembayaran Jasa Pelayanan 12 BL Pusk Pusk Rp.

2.Belanja Obat Rp.

3.Belanja BHP 4.Penyuluhan/Sosialisasi JKN

a. Sosilisasi JKN bagi Peserta JKN a.1. Belanja Makan-Minum

(……. Or x ………. Kl) OK Rp.

a.2. Honor Narasumber

(……. Or x ………. Jam) OJ Rp.

a.3. Fotocopy bahan pert a.4. Perjalanan

Narasumber

Transport (…….. Or x ……. Kl) OT Rp.

Uang harian (…….. Or x ……. Hr) OT Rp. Peserta Pertemuan

Transport Lokal (…… Or x ….. Kl) OK Rp.

5.Operasional Pusling: a. BBM b. Penggantian Oli c. Penggantian Suku Cadang Pusling 6.Dst ……

Rp. II.KEG APBD

Rp. III.BOK 1. Rp. 2. Rp. 3. Rp. Dst Rp. Puskesmas ………, ………, ………, 20….. Kepala Puskesmas,

LOKASIPELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN

SUMBER & BESAR BIAYA

4 8 9 10

PLAN OF ACTION (POA) TERPADU PEMBIAYAAN KESEHATAN DI FKTP

No. KEGIATAN UTAMA/ RINCIAN KEGIATAN SASARAN TAHUNAN PELAYANAN PER BLN JUMLAH JUMLAH JUMLAH (……….) KET JKN APBD KAB BOK

2 3

(30)

Resume:

Solusi

Resume:

(31)

Sustainabilitas Pembiayaan JKN?

Sisi Pemasukan

 Memperjuangkan nilai iuran agar besarannya sesuai



Sisi Pengeluaran

 Jangka pendek: Rasionalisasi tarif

1. mempersempit gap tarif antar tipe RS pemerintah   

Regulator

 besarannya sesuai dengan nilai usulan ideal.

 Kenaikan tarif tidak dengan rasional dan amat berhati-hati



pemerintah

2. membedakan standar tarif RS Swasta dan RS Pemerintah

3. Unbundling (special CMG) menjadi “Bundle”, termasuk obat onkologis dan sejenisnya kini dibayar FFS

 Jangka panjang: reklasifikasi penyakit per CMG & perbaikan algoritma

Grouper

 Pelembagaan HTA untuk mengkaji

berbagai benefits JKN sampai level BIA;

(32)

Sustainabilitas Pembiayaan JKN?

Sisi Pemasukan

 Bersama-sama Kemkes dan DJSN, terus

perjuangkan nilai iuran



Sisi Pengeluaran



Aplikasi UR dan

cost-containment

BPJS Kesehatan



perjuangkan nilai iuran agar besarannya ideal.

 Bidik sektor formal untuk segera menjadi peserta JKN

 Finalkan konsep COB agar sektor formal memiliki keterkaitan masuk JKN



1. Mencegah caveat atas

penerapan Kapitasi dan INA-CBGs (next slide)

2. Modul aplikasi pada

penerapan berbagai siklus bisnis JKN

3. Optimalisasi KMKB, dan

pastikan mereka menjalankan topuksinya

(33)

Pembiayaan Kapitasi

Kendali Angka rujukan & referral

Pendorongan (insentif) kinerja UKM

Pembiayaan INA-CBGs

Awasi Cream-Skimming & Dumping

Awasi Readmisi, Bloody Discharge

Awasi Upcoding

Non Kapitasi dan INA-CBGs

Un-necesseary services Tren Over-uitilisasi

Sustainabilitas Pembiayaan JKN?

Awasi Cream-Skimming & Dumping

Awasi Readmisi, Bloody Discharge

Awasi Upcoding



Konsekuensi tersebut diatas akan berimplikasi lebih lanjut

terhadap pendanaan JKN dan kualitas layanan?

1. Perlu upaya signifikan untuk meredam konsekuensi

negatif dari penerapan skema pembayaran providers

yang kini diadopsi dalam JKN?

(34)