SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Jember, 27 Februari 1977
Islam
Indonesia
S2 Statistik
Dusun Mawar RT. 011 RW. 003 Desa Curah Jeru Kecamatan
Puger Kabupaten Jember
123456789
menyatakan bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI.
4. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik serta tidak pernah
menjadi anggota legislatif dari partai politik;
5. Belum dan tidak memiliki NIDN/NIDK/NUP (bagi Dosen PTS) atau NUPTK/NIPTK
(bagi Guru Swasta) dan Sertifikat Pendidik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………
,
…
.. Juni 2017
Dharma Nusantara
Materai 6000Jenis Ketenagaan:
Dosen Statistik
Kepada Yth
Rektor IAIN Jember
Kepada
Yth. Rektor IAIN Jember di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir Agama
Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat
Jember, 27 Februari 1977 Islam
Indonesia S2 Statistik
Dusun Mawar RT. 011 RW. 003 Desa Curah Jeru Kecamatan Puger Kabupaten Jember
123456789
Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Dosen Tetap Bukan PNS IAIN
Jember tahun 2017 dengan jenis ketenagaan Dosen Statistik.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
a. Printout kartu / tanda bukti pendaftaran online tahun 2017;
b. Fotocopy sah ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan;
c. Pasfoto berwarna terbaru berlatar belakang berwarna merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak tiga lembar;
d. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
e. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai 6.000 yang berisi tentang:
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Swasta. 3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI. 4) Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik.
5) Belum dan tidak memiliki NIDN/NIDK/NUP (bagi Dosen PTS) atau NUPTK/NIPTK (bagi Guru Swasta) dan Sertifikat Pendidik.
f. Dokumen pendukung seperti: Toefl, bukti pengalaman sebagai dosen, academic writing, publikasi karya ilmiah, dan SK Jabatan Akademik (jika memiliki dokumen-dokumen tersebut
dan penulisannya disesuaikan dengan kondisi pelamar).
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
…………., ….. Juni 2017
