uirnard r lp. (ff161! 2i3r'7 23, z3s2tlilplllp I58t{ : Z-29 4-ZZ4-s Editon r AXA'EMEN KELAINAN RESPIRASI l,freail FOKUS UNITLAYANAN PRIMER

XATAI.OG DAIAM TERBITAN

r|AXA'EMEN KELAINAN RESPIRASI

l,freAil

FOKUS UNITLAYANAN PRIMER Denpasar, PT. Percetakan Bali

vii + 316 hlm; 14,8 x 21 cm

I58t{ : 978-50 Z-29 4-ZZ4-s

MAflA'EMEN KELAINAN RESPIRASI DEilGAN FOKUS UNIT TAYANAN PRIMER

Editon

Prof. DR. Dr. lB Ngurah Rai, Spp(K)

Dr. GN Eagus Artana, SppD

uirnard

PT. Fercdlatan Bali, Jl. Gajah Mada t/1 Denpasar

g}ttl,

r€lp. (ff161! 2i3r'7 23,

:(B

_{ILMU PENYAKIT PARU I 2017}

DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar lsi

llatalaksana Kanker paru Karsinoma

Bukan Sel Kecil Stadium Lanjut

:;

Bagus Ngurah Rai, lda Ayu Jasminarti D.K. Dasar Diagnostik dan Manajemen Kanker paru

:a Ayu iasminarti D.K.

lerapi

Target Pada Kanker paru

Sede Ketut Sajinadiyasa

totianajemen Asma Jangka panjang

i

!,igurah Rai, Ni Wayan Candrawati

Manajemen _{Serangan Asma Akut di Unit Gawat Darurat:}

Fokus pada lnhalasi Kortikosteroid

:N

Bagus Artana, lB Ngurah Rai

llerapi

Antibiotik

Broadspectrum pada CAp \'lade Bagiada,

lG

N AJaya Semara putra

Respon lmun Saluran pernafasan .:etut _Suryana

lmaging Dalam Diagnosis penyakit Respirasi ilysanti Dwi Martadiani

Prinsip Dasar Manajemen Efusi pleura

f,ewa Made Artika, Venny Singgih

il 10 23 34 44 57 82 91 . : : 704

:*its

LMU PENYAKIT PARU I 2017

Bronkiektasis :

Patogenesis dan Penatalaksanaan Jangka

Panjang

t25

hengah Artika, Pande Made Andikayasa

Pengaruh Vape pada Kesehatan Paru dan Smoking

Cessqtion

150 :

_ltu

Wardana, Gede OkY ArYanthana

Peranan Fisiologi Paru dalam

Klinis

_"""""'

Futu Gede Adiatmika

t67

Bronkitis Kronis dan Bronkitis Kronis Eksaserbasi

Akut

176

da Bagus Suta, VennY Singgih

Meningkatkan Kewaspadaan

TB-HIV

193

Made Susila Utama, Tuti Parwati Merati

lJpddte Pnemococcql Vaccine ln

Elderty

201 iGP Suka Aryana

Penyakit Paru Kritis pada Pasien Sepsis

"""""

209

)r.

dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, SpAn,KAR

Emerging Respiratory Tract lnfection in

Travelers

"""""""""

218

I Ketut Agus Somia, Tuti Parwati Merati

Terapi Oksigen pada Penyakit

Respirasi

227

Putu Andrika, Pande Made Andikayasa

Peran Bronkoskopi pada Penyakit

Respirasi

245

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

Manajemen Terkini Mikosis Paru

...'....

255

lda Bagus Ngurah Rai, lda Ayu Jasminarti D.K.

Manajemen Batuk Kronik dan

Penyakit Refluks Gastro Esofagus

(PRGE)

269 I Dewa Nyoman Wibawa

Pendekatan Bedah pada Penyakit

Pleura

... I Nyoman Semadi

272

1g_l!MU

PENYAK|T PARU I 2017

MENINGKATKAN KEWASPADAAN TB-HIV

made susila utama,

_tuti

_{parwati merati}

divisi penyakit _{tropik dan infeksi,}

Bagian/SMF penyakit _{daram, FK Unud/RSUp}

Sanglah Denpasar

TB merupakan penyebab morbiditas

_dan

_mortalitas

_tertinggi

_pada :asien terinfeksi Hrv, sekitar

1"2

juta _{kasus TB drraporkan pada kasus}

baru rfeksi _{HIV dengan 390.000 kematian}

di

seruruh dunia. setidaknya _sepertiga :ari 37 juta orang terinfeksi HrV juga _{dengan Tg raten dan}

26 kari kemungkinan

:kan

menjadi

rB aktif

_{dibanding tanpa infeksi HrV. peningkatan}

insiden HIV :erkontribusi _{pada peningkatan}

kasus TB. pengendalian _{TB tidak akan} berhasil

lengan baik tanpa

keberhasiran pengendarian _{HrV. Disamping}

itu

pasien

rfeksi

HrV

juga

_{dihadapkan pada TB resisten}

obat.

TB dapat

terjadi

pada :etiap stadium HrV

tetapi

risiko makin meningkat _{sesuai dengan progresifitas}

runodefisienSi' _{Dengan penggunaan}

terapi antiretrovirar _{(ARV) yang semakin}

reluas

_{menyebabkan penurunan insiden}

TB _{namun risiko TB pada infeksi Hlv}

nasih lebih tinggi

_{dibanding populasi}

_umum.,

Baik

TB

maupun

Hlv *rempengaruhi

sistem imun, infeksi HrV merupakan _{faktor risiko progresi dari} rfeksi

M'

TB menjadi aktif, _{meningkatkan risiko reaktivasi}

rB

raten sampai 20

rali'

lnfeksi

_{rB juga}

_diraporkan

menimburkan _{progresifitas infeksi}

HrV yang

Jibuktikan _{dengan peningkatan viral}

load.2 Diagnosis TB pada infeksi HtV

pada infeksi HrV _{stadium awar, gejara}

_{dan tanda}

infeksi

_rB

_sama lengan tanpa infeksi HIV dimana paru _{merupakan organ yang paling}

banyak

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

terinfeksi dengan gejala batuk lama, demam dan gejala respirasi lainnya, pac; pemeriksaan radiologi sering didapatkan kavitas. Pada infeksi HIV stadiur lanjut sering dengan TB ekstra paru seperti limfonodi superfisial, pleura dar yang lebih jarang pada otak, perikardium, selaput otak dan abdomen. TB

pa'-pada infeksi HIV stadium

lanjut

menyerupai TB pada anak anak dan serrrq tidak spesifik seperti keterlibatan hilus paru dan limfonodi mediastinum, tidat

ada kavitas dan smear sering negatip. Dengan demikian klinisi yang menanga-r

infeksi HIV selalu mempertimbangkan diagnosis TB sebagai diagnosis bandr.r{ pada kasus kasus dengan gejala dan tanda infeksi paru. Pada kasus infeksi pa'* yang

tidak

respon dengan antibiotika seperti penisilin, sefalosporin dan

la'

lain

sering karena adanya infeksi

TB. Untuk

itu

diperlukan

diagno:t konfirmatif terhadap infeksi TB.2

Mengintensifkan penemuan kasus TB Skrining TB (paru dan ekst't paru) perlu dilakukan secara

rutin

untuk setiap ODHA. Skrining TB juga har;:

dilakukan pada kontak serumah, pada kelompok dengan resiko HIV dan pac; kondisi khusus seperti

di

rutan/lapas. Sebelum memulai ARV, semua ODHJ harus dipastikan status TBnya.3

Semua suspek TB diperiksa

3

spesimen dahak dalam

waktu 2

ha' yaitu sewaktu

-

pagi

-

sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewas; ditegakkan dengan ditemukannya

kuman TB.

Pada

program TB

nasione

penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnos:: utama. Pemeriksaan lain seperti

foto

toraks, biakan dan

uji

kepekaan dapai

digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasini'a

Tidak

dibenarkan mendiagnosis

TB hanya

berdasarkan pemeriksaan

fot:

toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada T! 194

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

paru, sehingga sering

terjadi

_{overdiagnosis. Dalam diagnosis TB ekstra paru,}

gejala _{dan keluhan tergantung organ yang terkena,}

misalnya kaku kuduk pada meningitis TB,

nyeri

dada pada TB preura (preuritis), pembesaran _kerenjar

iimfe

superfisialis

_{pada limfadenitis TB}

_dan

_{deformitas tulang}

_belakang (gibbus) _{pada spondilitis TB}

_dan

lain-rainnya. Diagnosis ditegakkan dengan

pemeriksaan

_klinis,

_{bakteriologis}

_{dan atau}

_{histopatologi}

yang diambil

dari

jaringan tubuh yang terkena.3

Baik deteksi dini

rB

pada _{oDHA maupun deteksi dini HrV pada pasien}

TB keduanya penting

_untuk

_{meningkatkan penemuan}

_dini

_{koinfeksi rB-Hrv,}

sehingga

dapat

memurai pengobatan

_{rebih cepat agar}

_keberhasiran pengobatan _{akan lebih baik.a}

Penegakkan diagnosis

_{TB paru pada oDHA tidak}

_{terraru berbeda}

dengan orang dengan HIV negatif. Diagnosis harus ditegakkan terlebih dahulu dengan konfirmasi bakteriorogis, yaitu _{pemeriksaan mikroskopis rangsung, tes} cepat dan biakan. _{Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif,} maka _{penegakan diagnosis TB}

_dapat

_{dirakukan secara krinis}

menggunakan hasil pemeriksaan klinis

dan

penunjang (setidaktidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai.

Ada

beberapa har

yang perru

diperhatikan pada arur diagnosis TB paru pada ODHA, antara lain:a,s

(1)

Pemeriksaan _{mikroskopis rangsung, pemeriksaan mikroskopik} dahak dilakukan melalui pemeriksaan

_uji

_{dahak sewaktu} pagi _{sewaktu (sps).} Apabila _{minimal satu dari} pemeriksaan _contoh

_uji

_{dahak sps hasilnya positif}

maka ditetapkan sebagai pasien TB.

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

(2) Pemeriksaan tes cepat TB Oleh karena pemeriksaan mikroskop r

dahak

pada

ODHA sering memberikan

hasil

negatif maka

diperluka-penegakkan diagnosis TB dengan menggunakan tes cepat TB yang dilakuka-dalam waktu yang bersamaan (paralel) dengan menggunakan sediaan dahar sewaktu pertama

di

fasyankes yang memiliki fasilitas/jejaring

tes

cepat T3

Pemeriksaan

tes cepat

TB dilakukan dengan pemeriksaan MTB/RlF. Sela

-ditemukan adanya Mycobacterium tuberculosis juga menentukan apakah hr tuberculosis tersebut sensitif atau resistan terhadap Rifampisin.

(3)

Pemeriksaan

biakan

dahak.

Pemeriksaan

biakan

dah;r dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis, namun harus dilakukan di sarar: laboratorium

yang

sudah

tersertifikasi.

Mengingat

bahwa

pemeriksaan

r-membutuhkan

waktu,

maka pemeriksaan biakan dahak hanya dilakukan jir."

tidak tersedia fasilitas tes cepat TB.

(4)

Pemberian

antibiotik

sebagai alat bantu diagnosis pada ODHA tidar direkornendasi lagi. Penggunaan antibiotik dengan maksud sebagai alat ban:* diagnosis seperti

alur

diagnosis TB pada orang dewasa dapat menyebabka-diagnosis dan pengobatan TB terlambat sehingga dapat meningkatkan risirr: kematian ODHA.

Oleh

karena

itu,

pemberian

antibiotik

sebagai

alat

bant, diagnosis tidak direkomendasikan lagi. Namun antibiotik perlu diberikan paoe

ODHA dengan

infeksi oportunistik yang

mungkin disebabkan

oleh

infeG

bakteri lain

bersama

atau tanpa

M.tuberculosis

.

Jadi, maksud pemberia-antibiotik tersebut bukanlah sebagai alat bantu diagnosis TB,

tetapi

sebaga pengobatan

_{infeksi bakteri lain.}

Jangan menggunakan

antibiotik

golonga-fluorokuinolon

karena memberikan respons

terhadap

M.

tuberculosis da-dapat memicu terjadinya resistansi terhadap obat tersebut.

PKB _{ILMU PENYAKIT PARU}

I 2O].7

(5)

Pemeriksaan

_foto

_toraks

_memegang

_{peranan penting}

daram membantu _{diagnosis TB}

_paru

_{pada ODHA khususnya}

dengan bakteriologis negatif dan ODHA yang

tidak

dapat mengeluarkan _{dahak setelah dirakukan}

berbagai upaya untuk menginduksi dahak. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan

_foto

_toraks

_saja.

_Foto

_toraks

_tidak

seraru memberikan gambaran _{yang spesifik}

_untuR

_TB

_paru

_{pada oDHA}

sehingga dapat _{menyebabkan over-diagnosis atau underdiagnosis}

_.

_pada

pemeriksaan foto toraks

infiltrat

umumnya terdapat

di

apeks, namun pada oDHA dengan TB

infiltrat

seringkali ditemukan

di

basal, terutama pada Hrv stadium ranjut. Pada

Hlv

stadium awal gambaran

_foto

_{toraks dapat sama dengan gambaran}

foto

toraks pada pasien _{TB umumnya.} pada _{oDHA dengan TB tidak jarang} ditemukan gambaran TB milier.

Diagnosis

_{TB lebih awal}

_{dengan meningkan kewaspadaan}

adanya

infeksi

_rB

_{pada infeksi HrV}

_dan

_pemberian

_terdpi

secepatnya sangat

bermakana _{menurunkan mortaritas TB pada Hrv.}

_wHo

merekomendasikan penggunaan _{Xpert MTB/R|F}

sebagai diagnostik awal pada infeksi HrV dengan

gejala dan tanda TB. The Three r's

_for

Hrv/T8 (rntensified case _finding

_for

TB, lsoniazid _{preventive therapy}

_{(lpr), and}

lnfection

controf

akan menurunkan

oeban TB pada infeksi Hlv dan harus diimplementasikan oleh semua fasilitas

pelayanan kesehatan yang _{menangani infeksi HlV.6}

Tatalaksana koinfeksi TB-HtV

Rekomendasi terapi ARV pada konfeksi rB-Hlv _{oleh kemenkes antara} ain mulai

terapi

ARV pada semua individu HrV dengan TB

aktif,

berapapun

'umlah

CD4, menggunakan EFV sebagai

pilihan

NNRTI

pada

pasien yang

/

](3

ILMU PENYAKIT PARU I 2017

memulai

terapi

ARV selama daram

terapi rB,

memurai

terapi

ARV sesegei. mungkin setelah

terapi

rB

dapat ditoleransi secepatnya

2

minggu dan tida, lebih

dari

8

minggu. Rekomendasi _{tersebut diharapkan}

_dapat

menurunka-angka kematian ko-infeksi rB-Hrv, potensi menurunkan transmisi bila semua paslen HIV memulai terapi ARV lebih cepat, dan meningkatkan kualitas hidup

menurunkan kekambuhan TB dan meningkatkan manajemen TB pada pasier

ko-infeksi TB-HtV.4

Salah satu komplikasi yang bisa

terjadi

pada koinfeksi TB-HtV yang mendapatkan

_terapi

_rB

_dan

_{ARV adalah}

_lRls

_(immune

_{reconstitutic.}

inflommotory

syndromel dimana terjadi eksaserbasi dari gejala dan tanda T3 serta _{gambaran radiologi yang memburuk. Faktor prediktor dari lRls adalah se} T limfosit CD4 yang _{sangat rendah dan virol lood yangsangat tinggi pada ar,va} memulai _{ARV. Hal ini bisa dijelaskan karena adanya peningkatan respon} imu-yang

terlalu

cepat akibat pemberian ARV sehingga

terjadi

inflamasi sistemi* Mekanisme

_ini

bisa

dijelaskan

_{karena respon sel Th-1 terhadap}

_antige. mycobacterium yang

diikuti oleh

disregulasi sekresi sitokine dan sel T yarg bermigrasi

ke tempat

inflamasi,

dibuktikan

dengan peningkatan

biomarke-inflamasi.T

Pemberian ARV

dan Cpr

(co-trimoxazole preventive

therapyl

harus diberikan pada semua infeksi HIV dengan TB tanpa memandang jumlah CD4 Pemberian

ARV

lebih awal

dalam

2

sampai

g

minggu

terapi

rB

aka-menurunkan mortalitas.6 lnisiasi ARV dalam

30

hari

terapi

rB

meningkatka-risiko lRlS

dan

dengan menunda ARV dalam 30-G0

hari terapi

rB

terbuk:

memberikan keuntungan

dan

menurunkan risiko.s Tantangan

dalan

tatalaksana _{TB-Hlv antara lain kepatuhan dalam konsumsi obat karena adany:}

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

polifarmasi, tumpangtindih _{efek samping obat, lRls dan interaksi obat TB dan} ARV.9

Ringkasan

TB

merupakan

infeksi oportunistik paling

banyak

dan

mortalitas

tertinggi

pada infeksi HIV sehingga kewaspadaan infeksi

rB

pada HIV harus dilaksanakan oleh semua unit layanan kesehatan yang menangani HIV dengan melakukan skrining TB pada semua pasien HIV yang baru terdiagnosis maupun yang sudah mendapatkan terapi ARV. Diagnosis TB pada infeksi HIV stadium

lanjut lebih sulit,

diperlukan kombinasi beberapa sarana diagnostik seperti klinis, sputum BTA, radiologi, Xpert MTB/R|F,

kultur

BTA dan tes sensitifitas

sesuai dengan kondisi.

Dengan meningkatkan kewaspadaan TB-HlV akan mendiagnosis TB lebih awal sehingga bisa melakukan tatalaksana lebih awal dengan harapan menurunkan morbiditas dan mortalitas. _{Tatalaksana TB-HlV dengan mendahulukan terapi} TB, ARV diindikasikan pada semua kasus TB-HIV tanpa memandang jumlah sel CD4.

Daftar Rujukan

1.

Panel

on

Opportunistic lnfections

in

HIV-lnfected

Adults

and Adolescents.

Guidelines

for

the

prevention

and

treatment of

opportunistic infections

in

HIV-infected

adults

and

adolescents: recommendations

_from

_the

_Centers

_for

_Disease

_Control

_and Prevention,

the

National rnstitutes

of

Health, and

the

HrV Medicine Association of the lnfectious Diseases Society of America.

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

2.

Soumya Swaminathan, C. Padmapriyadarsini, and G. Narendran.

Hl'"-Associated Tuberculosis: Clinical Update. Clinical lnfectious Diseases

20 10; 50( 10) : I37 7

-!386

3.

Kementrian Kesehatan Republik lndonesia. Pedoman

Nasior a

Pengendalian Tuberkulosis, 2011

5.

Kementrian kesehatan Republik lndonesia, Direktorat

Jendra Pengendalian

Penyakit

dan

Penyehatan Lingkungan.

Pedoma'

Nasional Tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi antiretroviral pad: orang dewasa,2014

Guidelines

for

Prevention and Treatment

of

Opportunistic lnfection:

in

H|V-lnfected

Adults and

Adolescents. AlDSinfo. Mycobacteriu* tuberculosis lnfection and Disease (Last updated May 18,2017; las".

reviewed May

78,20!7\

WHO 2015. H lV-Associated Tu bercu losis. tbhivfactsheet2O15

Andrzej Pawlowskil, Marianne

Jansson,

Markus

Sko,

Martin

i

Rottenberg, Gunilla Ka "llenius. Tuberculosis

and

HIV Co-lnfecticr

PLoS Pathogens _{2012 | VolumeS I} lssue

2

|

e1O02464

Chin-Hui Yang, Kuan-Jung Chen, Jih-Jin Tsai4, Yu-Hui Lin, Shu-Hsir; Cheng, Kwei-Feng Wang and Hung-Yi Chiou. The impact

of

HMF.-initiation

timing

on

HIV-TB

co-infected patients,

a

retrospecti\

i

cohort study. . BMC lnfectious Diseases 2A14,14:304

CDC 2013. Managing Drug lnteractions

in the Treatment

of

H!r,-Related Tuberculosis 4. 6. 7. 8. 9. 200

ISBN 9?8-502-294-22{-5