KECAMATAN TANJUNG DESA TEGAL MAJA DUSUN LENDANG BILA

(1)

KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN LENDANG BILA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / Dsn. Ld.Bila./VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Lendang bila, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : SUMANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Lendang Bila, 31-12-1975 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Lendang Bila, Dusun Lendang bila, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai Suaminya untuk berobat di RSUD Tanjung.

Adapun identitas Istrinya adalah sbb:

Nama : SRI RAHAYU

Tempat/Tgl.Lahir : Lendang Bila, 31-12-1975 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama/ Kebangsaan : Budha/ Indonesia Status : Kawin

Alamat : Lendang Bila, Dusun Lendang Bila, Desa Tegal Maja,

Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Bila, 19 Juli 2013

Kepala Dusun Lendang Bila,

( A R S A D I, S.Sos )

Megetahui :

1.Reg No : /Kesra.3.1/TM/V1/2013. 2.Reg No : _. Tanggal : 15 Juli 2013 __________ Tanggal : _________________

An.Kepala Desa Tegal Maja, Camat Tanjung, ( A R T A D I ) (_________ _____________) NIP. 19590919 200701 1 003 Nip.

(2)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN SEMPAK

Nomor : / Dsn. Sempak/VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Sempak, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : WARTITO

Tempat/Tgl Lahir : Sempak, 31-12-1977 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Sempak, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai Anaknya untuk berobat di Puskesmas Tanjung.

Adapun identitas Anakya adalah sbb:

Nama : RIANA AYUWANDIRA

Tempat/Tgl.Lahir : Sempak, 08-01-2010 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sempak, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja,

Sempak, 26 Juli 2013

Kepala Dusun Sempak,

( ARDI SAPUTRA )

Mengetahui:

Reg No : /Kesra.3.1/TM/V11/2013. 2.Reg No : _. Tanggal : 26 Juli 2013 __________ Tanggal : _________________

Kepala Desa Tegal Maja, Camat Tanjung, Sekdes ( A R T A D I ) (_________ _____________) Nip .19590919 2007 01 1003 Nip.

(3)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN SUMUR DUYUNG

Nomor : / Dsn. smr duyung /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Sumur Duyung, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : AMAK SURTINI

Tempat/Tgl Lahir : Sumur Duyung, 31-12-1960 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Sumur Duyung, Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anak untuk melanjutkan sekolah di SDN I Dasan Tengak.

Adapun identitas Anaknya adalah sbb:

Nama : NERIN

Tempat/Tgl.Lahir : Sumur Duyung, 31-12-2001 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sumur Duyung, Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Sumur Duyung, 22 Juli 2013

Kepala Dusun Sumur Duyung

( SUDIANTO )

Mengetahui :

Reg.No. :_ _ /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 22 Juli 2013

Kepala Desa Tegal Maja

(4)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN TENANGGA

Nomor : / Dsn.Tenangga. /VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Tenangga, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : WARNI

Tempat/Tgl Lahir : Tenangga, 04-05-1969 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Tenangga, Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di wilayah Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan Sekolah di SMK Negeri 1 Tanjung.

Adapun identitas Anaknya adalah sbb:

Nama : KARINA SARI DEWI

Tempat/Tgl.Lahir : Tenangga, 19-10-1997 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Tenangga, Dusun Tenangga, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Tenangga,17 Juli 2013 Kepala Dusun Tenangga,

( AJIB GANDI )

Megetahui :

1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. 2. Reg.No.: Tanggal : Juli 2013 Tanggal :

Kepala Desa Tegal Maja, CAMAT TANJUNG,

( Ir. R U S D I ) (______________________)

NIP.

(5)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN MEDAIN

Nomor : / Dsn.Medain. /VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Medain, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : SUTARJO

Tempat/Tgl Lahir : Buani, 31-12-1979 Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tanak Embet, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Buani, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami memang benar miskin dan tidak mampu membiayai Anak untuk bersekolah di SMP Negeri 4 Tanjung.

Adapun indentitas Anak sbb:

N a m a :ADI SUGATA DHARMA WIJAYA

Tempat/Tgl Lahir : Tanak Embet, 10-06-2001 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Tanak Embet, Dusun Medain, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Medain, 19 Juli 2013 Kepala Dusun Medain

( M A R D I )

Mengetahui

Reg No : /Kesra.3.1/TM/2013 Tanggal : 19 Juli 2013

An.Kepala Desa Tegal Maja, Sekdes,

( A R T A D I ) Nip. 19590919200701 1 003

(6)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN PANASAN DAYA

Nomor : / Dsn PDY ./TM/VII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Panasan Daya menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : SUMIARTO

Tempat/Tgl Lahir : Puntian, 31-12-1980 Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani/ Pekebun

Alamat : Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa TegalMaja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa Tegal Maja,Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya Sekolah

Adapun Identitas Anaknya adalah sbb :

N a m a : YANDE IDRA ADI ASTE

Tempat/Tgl Lahir : Puskesmas, 17-01-2006 Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama/Kebangsaan : Budha / Indonesia Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Bilok Raji, Dusun Panasan Daya, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara

Panasan Daya, 19 Juli 2013

Kepala Dusun Panasan Daya, ( S U M I A R T I ) Mengetahui: Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Tanggal : 17 Juli 2013 __________

Kepala Desa Tegal Maja,

( Ir. R U S D I )

(7)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN TUBAN

Nomor : / Dsn Tuban./TM/VII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Tuban menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : SARIDEP

Tempat/Tgl Lahir : Geronggong, 31-12-1978 Jenis Kelamin : Laki laki

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Semuner, Dusun Tuban, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di Semuner, Dusun Tuban, Desa Tegal Maja,Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai dirinya berobat di RSUD Tanjung.

Tuban, 23 Juli 2013

Kepala Dusun Tuban,

( K A S I T A )

Mengetahui:

Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 Reg No : Tanggal : 23 Juli 2013 Tanggal:

An.Kepala Desa Tegal Maja, Camat Tanjung, Sekdes

( A R T A D I ) ( ) Nip.195909192007011003 Nip

(8)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN TEBANYAK

Nomor : / Dsn Tbyk./VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Tebanyak menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a :PURDI

Tempat/Tgl Lahir : Bokara, 01-12-1973 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama/Kebangsaan :Budha / Indonesia Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Alamat :Kumbak, Dusun Tebanyak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut di atas sepanjang pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk bersekolah di SMA Negeri 1 Tanjung.

Adapun Identitas Anaknya adalah sbb :

N a m a : TIA SRI UTAMI

Tempat/Tgl Lahir : Kumbak, 07-10-1998 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Kumbak, Dusun Tebanyak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara .

Tebanyak, 18 Juli 2013

Kepala Dusun Tebanyak,

( PURNAWANTO ) Mengetahui

1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013 2. Reg.No.:__________________ Tanggal : 17 Juli 2013 __________ Tanggal :_________________

Kepala Desa Tegal Maja, CAMAT TANJUNG, ( Ir. R U S D I ) (________________________) NIP.

(9)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN SEMPAK

Nomor : / Dsn. Sempak / VII /TM/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dusun Leong Timur, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : S U G E N G, S.Sos

Tempat/Tgl Lahir : Nyuh Bubut, 31 Desember 1976 Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama/Kebangsaan : Laki-laki / Indonesia Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Nyuh Bubut, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut di atas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan sekolah di Sekolah Dasar Negeri 4 Tegal Maja.

Adapun Identitas anaknya adalah sbb :

N a m a : RADHITYA SUGENG PUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung, 26 Agustus 2007 Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Nyuh Bubut, Dusun Sempak, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Sempak,21 Juli 2013

Kepala Dusun Sempak,

( ARDI SAPUTRA ) Megetahui : Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : _____Juli 2013

(10)

( Ir. R U S D I )

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN SUMUR DUYUNG

Nomor : / Dsn.sm.dyg / TM /VII/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Leong Tengah, menerangkan dengan sebenarnya kepada : N a m a : Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Agama/Kebangsaan : Pekerjaan :

Alamat : , Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja,

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk melanjutkan sekolah.

Adapun identitas anaknya adalah sebagai berikut: N a m a :

Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Agama/Kebangsaan : Pekerjaan :

Alamat : , Dusun Sumur Duyung, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara. .

Leong Tengah, 25 Juli 2013

Kepala Dusun Sumur Duyung, ( S U D I N T O ) Megetahui : Reg No : _ / Kesra.3.1/TM/VII/2013. Tanggal : 25 Juli 2013_________ Kepala Desa Tegal Maja, ( Ir.R U S D I )

(11)

PEMERINTAH KECAMATAN TANJUNG

DESA TEGAL MAJA

DUSUN LEONG BARAT

Nomor : / Dsn. Leong Barat./VII /TM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Leong Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a m a : IDEP

Tempat/Tgl Lahir : Tempos, 31-12-1960 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Tempos, Dusun Leong Barat, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas sesuai dengan pengamatan dan pengecekan kami hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan memang benar miskin dan tidak mampu untuk membiayai anaknya untuk besekolah di SMK Negeri 1 Tanjung.

Adapun indentitas Istrinya sbb:

N a m a : OVIANTO

Tempat/Tgl Lahir : Leong Barat, 31-12-1995 Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia Pekerjaan : -

Alamat : Leong Barat, Dusun Leong Barat, Desa Tegal Maja, Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara.

Leong Barat, 16 Juli 2013

Kepala Dusun Leong Barat,

( ABDUL RASYD, SH )

Megetahui :

1. Reg No : /Kesra.3.1/TM/VII/2013. 2. Reg. No.: __________________ Tanggal : 16 Juli 2013 ____________ Tanggal : __________________ An. Kepala Desa Tegal Maja, Camat Tanjung,

(12)

Sekdes

( A R T A D I ) (_________________________) Nip. 19590919200701 1 003 NIP.

(13)