Pengkajian Ews Dewasa

(1)

PENGKAJI

PENGKAJIAN EARLY W

AN EARLY WARNING

ARNING SYSTEM (EWS) DEWASA

SYSTEM (EWS) DEWASA

T TGGLL TTGGLL JAM JAM JAM JAM ≥ ≥2255 33 FFRREEKK 2211--2244 22 2211--2244 N NAAFFAASS 1122 -- 2200 00 1122__2200 ((RRRR)) 99 -- 1111 11 99__1111 ≤ ≤88 33 ≤≤88 ≥ ≥9966 00 ≥≥9966 SSPPOO22 9944--9955 11 9944--9955 9 922--9933 22 9922--9933 ≤ ≤9911 33 ≤≤9911 T TEERRAAPPII YYAA 22 YYAA OKSIGEN

OKSIGEN TIDAK TIDAK 00 TTIIDDAAKK

2 2 1 1 SSUUHHUU 00 1 1 3 3 > >222200 33 >>222200 T TEEKKAANNAANN 111111--221199 00 111111--221199 D DAARRAAHH 110011--111100 11 110011--111100 SSIISSTTOOLLIIKK 9911--110000 22 9911--110000 < <9900 33 <<9900 > >113311 33 >>113311 D DEENNYYUUTT 111111--113300 22 111111--113300 JJAANNTTUUNNGG 9911--111100 11 9911--111100 ((HHRR)) 5511--9900 00 5511--9900 4 411--5500 11 4411--5500 < <4400 33 <<4400 K

KEESSAADDAA AAlleerrtt 00 AAlleerrtt

R RAANN VV//PP//UU 33 VV//PP//UU T TOOTTAALLSSKKOORR TTOOTTAALL SKOR SKOR

T

Terima kasih atas kerjasamanya telah

erima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan

mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

tulisan jelas

≥ ≥

25

> >3399,,11°° >>3399,,11°° 38,1° 38,1°-- 3399°° 3388,,11°°--39°39° 36,1° 36,1°-- 3388°° 3366,,11°°--38°38° 35,1° 35,1°-- 3366°° 3355,,11°°--36°36° < <3355°° <<3355°°

N

NR

RM

M

::

N

Na

am

ma

a

::

JJe

en

niis

s K

Ke

ella

am

miin

n

::

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l LLa

ah

hiirr

::

(Mohon diisi atau tempelkan sker jika ada)

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo Telp (0744)21727 Fax. (0744)21727

(2)

ALGORITMA EWS DEWASA

DEWASA DEWASA SSCCOORREE:: 0 0 NNOORRMMAALL 1-4 RENDAH 1-4 RENDAH 5-6 SEDANG 5-6 SEDANG N

N INTERVENSI NORMAL (score:0)INTERVENSI NORMAL (score:0) O

O Perawat melakukan observasi runPerawat melakukan observasi run R

R INTERVENSI RENDAH (score: 1-4 )INTERVENSI RENDAH (score: 1-4 ) 1

1 Perawat melakukan observasi seringPerawat melakukan observasi sering 2

2 Perawat yang melakukan observasi melaporkan kepadaPerawat yang melakukan observasi melaporkan kepada Perawat senior

Perawat senior

SS INTERVENSI SEDANG ( score 5-6 )INTERVENSI SEDANG ( score 5-6 ) 1

1 Pindahkan ke kamar observasiPindahkan ke kamar observasi 2

2 Perawat melapor ke Dokter jaga/DPJPPerawat melapor ke Dokter jaga/DPJP 3

3 Observasi sesuai instruksi DokterObservasi sesuai instruksi Dokter T

T INTERVENSI TINGGI (score > 7 )INTERVENSI TINGGI (score > 7 ) 1

1 Perawat melapor ke Dokter jaga/DPJPPerawat melapor ke Dokter jaga/DPJP 2

2 Akfan METs ( jika perlu )Akfan METs ( jika perlu ) ≥ ≥

TINGGI

b

n

ii

o

tt

rr

n

tt

r

ee

ii

k

aa

ee

ii

tt

rr

u

ii

g

aa

r

aa

tt

aa

tt

(3)

FORMULIR PENGKAJIAN EWS BAYI DAN ANAK FORMULIR PENGKAJIAN EWS BAYI DAN ANAK

TANGGAL TANGGAL JAM JAM F F R R E E K K U U E E N N S S I I N N A A F F A A S S ≤ ≤1155aattaauu≥≥8800 33 U Ussiiaa00--33 1166--1199aattaauu7700--7799 22 b buullaann 2200--2299attaa auu7700--7799 11 3 300--5599 00 3 3 U Ussiiaa44--1111 6600--6699 22 b buullaann 1166--2299attaa auu5500--5599 11 3 300--4499 00 ≤ ≤1155aattaauu≥6≥600 33 U Ussiiaa11--44 5500--5599 22 ttaahhuunn 1155--1199aattaauu4400--4499 11 2 200--3399 00 3 3 U Ussiiaa55--1111 4400--4499 22 ttaahhuunn 1111--1155aattaauu3300--3399 11 1 166--2299 00 ≤ ≤1100aattaauu≥≥3300 33 U Ussiiaa1122--1188 2255--2299 22 ttaahhuunn 1100--1144aattaauu2200--2244 11 1 155--1199 00 USAHA NAFAS USAHA NAFAS

Penggunaan otot bantu naas(retraksi) Penggunaan otot bantu naas(retraksi)

3 3 berat atau merinh

berat atau merinh P

Peenngggguunnaaaan n oottoot t bbaannttu u nnaaaas s sseeddaanngg 22 p

peenngggguunnaaaan n oottoot t bbaannttu u nnaaaas s rriinnggaann 11 T

Tiiddaak k aadda a ppeenniinnggkkaattaan n uussaahha a nnaaaass 00

TERAPI O2 TERAPI O2 3 3 2 2 1 1 0 0 S S p p 0 0 ₂₂ ( ( % % ) ) 3 3 U Ussiiaa00--33 8866--8899 22 b buullaann 9900--9933 11 0 0 3 3 U Ussiiaa44--1111 8866--8899 22 b buullaann 9900--9933 11 0 0 S S p p 0 0 2 2 ( ( % % ) ) 3 3 U Ussiiaa11--44 8866--8899 22 ttaahhuunn 9900--9933 11 0 0 3 3 U Ussiiaa55--1111 8866--8899 22 ttaahhuunn 9900--9933 11 0 0 3 3 U Ussiiaa1122--1188 8866--8899 22 ttaahhuunn 9900--9933 11 0 0

T

Terima kasih atas kerjasamanya telah

erima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan

mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

tulisan jelas

≤ ≤ 15 atau ≥ 70 15 atau ≥ 70 ≤ ≤ 10 atau ≥ 50 10 atau ≥ 50 ≥ ≥ 8 L 8 L ≥

≥ 5 L/min O² 5 L/min O²

≥ ≥ 2 L 2 L

Tidak pakai atau ≤ Tidak pakai atau ≤ 1 L 1 L

≤ ≤ 85 85 ≥ ≥9494 ≤ ≤ 85 85 ≥ ≥9494 ≤ ≤ 85 85 ≥ ≥9494 ≤ ≤ 85 85 ≥ ≥9494 ≤ ≤ 85 85 ≥ ≥9494

N

NR

RM

M

::

N

Na

am

ma

a

::

JJe

en

niis

s K

Ke

ella

am

miin

n

::

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l LLa

ah

hiirr

::

(Mohon diisi atau tempelkan sker jika ada)

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO PEMERINTAH KABUPATEN TEBO RSUD

RSUD SULTSULTAN AN THAHA THAHA SAIFUDDISAIFUDDI NN

Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo

Telp

(4)

N N A A D D I I 3 3 U Ussiiaa00--33 8800--8899attaa auu118800--118899 22 B Buullaann 9900--110099attaa auu115500--117799 11 1 11100--114499 00 < <7700aattaauu>>118800 33 U Ussiiaa44--1111 117700--117799 22 B Buullaann 7700--9999aattaauu115500--116699 11 1 10000--114499 00 < <6600aattaauu>>117700 33 U Ussiiaa11--44 115500--116699 22 T Taahhuunn 6600--7799attaa auu113300--113399 11 8 800--112299 00 < <5500aattaauu>>115500 33 U Ussiiaa55--1111 113300--114499 22 T Taahhuunn 5500--6699attaa auu111100--112299 11 7 700--110099 00 < <4400aattaauu>>114400 33 U Ussiiaa1122--1188 112200--113399 22 T Taahhuunn 4400--5599attaa auu110000--111199 11 6 600--9999 00 T T _E_E K K A A N N A A N N D D A A R R A A H H ( ( T T _D_D ) ) < <4455aattaauu>>111100 33 U Ussiiaa00--33 4455--4499 attaa auu110000--110099 22 B Buullaann 5500--5599attaa auu8800--9999 11 6 600--7799 00 < <6600aattaauu>>112200 33 U Ussiiaa44--1111 6600--6699attaa auu111100--111199 22 B Buullaann 7700--7799aattaauu110000--110099 11 8 800--8899 00 < <7700aattaauu>>113300 33 U Ussiia a 11--4 4 7700--779 9 attaa au u 112200--112299 22 T Taahhuunn 8800--8899attaa auu111100--111199 11 9 900--110099 00 < <8800aattaauu>>114400 33 U Ussiiaa55--1111 7700--7799attaa auu111100--111199 22 T Taahhuunn 8800--8899attaa auu112200--112299 11 9 900--111199 00 < <9900aattaauu112200--112299 33 U Ussiiaa1122--1188 113300--114499 22 T Taahhuunn 9900--110099 11 1 11100--111199 00 3 3 WARNA KULIT DAN

WARNA KULIT DAN _P_Pu_ucca_at_t_a_atta_au_u_CR_C_RT_T₄₄_d_de_e_kk ₂₂

PENGISIAN KAPILER

PENGISIAN KAPILER _P_Pu_ucca_at_t_a_atta_au_u_CR_C_RT_T₃₃_d_de_e_kk ₁₁ M

Meerraah h jjaammbbu u aattaau u ppeennggiissiiaan n kkaappiilleer r ((CCRRTT) ) 11--2 2 ddeekk 00 T

Tiiddaak k bbeerreessppoon n ssaamma a sseekkaallii 33 KESADARAN (avpu)

KESADARAN (avpu) _B_Be_erre_essp_po_on_{n h}_ha_an_nyya_{a kke}_e_kka_{a d}_diiss_m_mu_ullu_us_{s n}_nyye_errii ₂₂ H

Haannyya a bbeerreessppoon n kkeekka a nnaammaannyya a ddi i ppaannggggiill 11 A

Annaak k ttaammppaak k aakk  ddaan n bbeerreessppoon n ppoossii  tteerrhhaaddaapp 00 TOTAL SKOR TOTAL SKOR KGD KGD SKOR NYERI SKOR NYERI <80 atau ≥ <80 atau ≥ 190 190

Sianosis atau moled atau CRT ≥

(5)

ALGORITMA ALGORITMA P

PAASSIIEEN N BBAAYYI I DDAAN N AANNAAK K NN IINNTTEERRVVEENNSSI I NNOORRMMAAL L ((ssccoorre e : : 00--2 2 ))

SSKKOOR R NNYYEERRII 0--2 0 2 NNOORRMMAALL Observasi/monitoring seap 2-4 jam jika score 2 lapor Dokter jagaObservasi/monitoring seap 2-4 jam jika score 2 lapor Dokter jaga

3 RENDAH

4

4 SSEEDDAANNGG RR IINNTTEERRVVEENNSSI I RREENNDDAAH H ((ssccoorre e : : 3 3 )) > 5 TINGGI

> 5 TINGGI Meningkatkan rekwensi monitoring seap 1 jam melapor ke dokter jagaMeningkatkan rekwensi monitoring seap 1 jam melapor ke dokter jaga

SS IINNTTEERRVVEENNSSI I SSEEDDAANNG G ((ssccoorre e : : 4 4 ))

T

T IINNTTEERRVVEENNSSI I TTIINNGGGGI I ((ssccoorre e : : 5 5 ))

Perawat dan dokter jaga memonitoring seap 15 menit dan per jam Perawat dan dokter jaga memonitoring seap 15 menit dan per jam

T

Terima kasih atas kerjasamanya telah

erima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan

mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

tulisan jelas

Monitoring dan pengkajian ulang bersama dokter jaga minimal seap 30 Monitoring dan pengkajian ulang bersama dokter jaga minimal seap 30 menit dan melapor ke dokter jaga

menit dan melapor ke dokter jaga

Akvasi coda blue apabila terjadi hen naas / hen jantung dan transer Akvasi coda blue apabila terjadi hen naas / hen jantung dan transer ke-NICU/PICU dengan Alat bantu naas

(6)

(7)

(8)

(9)

MODIF

MODIFIED EARLIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORING SYSTEMY OBSTETRIC WARNING SCORING SYSTEM

Dokumentasikan bacaan aktual kecuali dinyatakan lain

Baseline BP dalam kehamilan ini (saat pemesanan )

Tanggal : Tanggal : Waktu : Waktu : > >2255 22

LLaajjuunnaaaassRRrr 2211--2244 11

--0 0--1100 33 >95-100% >95-100% 9 944--9955%% 11 < <9944%% 22 T TeerraappiiOO²² 11 S S u u h h u u ° ° C C … ………3399……….... 22 … ………3377,,88……….. 22 .. ………3377……….. …………36………. …………36………. … ………....3355……….... 11 N N a a d d i i ( ( k k e e l l i i h h a a t t a a n n ) ) … ………....117700……….. 22 … ………....116600……….. 22 … ………....115500……… 22 … ………....114400……… 22 … ………..113300……….. 22 … ………..112200……….. 22 … ………..111100……….. 11 … ………..110000……….. 11 …………90……….. …………90……….. …………80……….. …………80……….. …………70………. …………70………. …………60………. …………60………. … ………5500……….. 11 … ………....4400……… 22 T T e e k k a a n n a a n n d d a a r r a a h h s s i i s s t t o o l l i i k k ( ( m m m m H H g g ) ) … ………220000……….... 22 … ………119900……… 22 … ………118800……… 22 … ………117700……… 22 … ………116600……… 22 … ………115500……… 11 ………140………. ………140………. ………130………. ………130………. ………120……….. ………120……….. … ………111100……….. 11 … ………110000……….... 22 … ………..9900……….... 22 … ………..8800……….... 22 … ………..7700……….... 22 … ………..6600……… 22 … ………..5500……….. 22 … ………113300……….... 22 … ………112200……….... 22 … ………111100……….. 22 … ………110000……….. 22 … ………..9900……….... 11 ……….80………. ……….80………. ……….70……….. ……….70……….. ……….60……….. ……….60……….. ……….50……….. ……….50……….. … ………..4400……….... 22 MAP MAP B

Buuaannggaaiirrkkeecciill 22

<

<2255mmll//hhrr 11

P

Prrootteeiinnuurriiaa PPrrootteeiinn++++ 11

P

Prrootteeiinn>>++++ 22

K

Keessaaddaarraann AAlleerrtt V

V//PP//UU 22 SSuuaarr

Gula darah Gula darah Saturasi O² Saturasi O² T T e e k k a a n n a a n n d d a a r r a a h h D D i i a a s s t t o o l l i i k k ( ( m m m m H H g g ) )

Hubungi dokter untuk intervensi dini jika pasien

memicu satu skor kuning atau merah pad

a satu wak

N

NR

RM

M

::

N

Na

am

ma

a

::

JJe

en

niis

s K

Ke

ella

am

miin

n

::

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l LLa

ah

hiirr

::

(Mo

(Mohon

hon dii

diisi a

si ata

tau te

u tempe

mpelk

lkan s

an sk

ker ji

er ji

PEMERINTAH KABUPATEN PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

TEBO

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo

Muara tebo Telp

Telp (0744)21727 (0744)21727 Fax.Fax. (0744)21727

(10)

SSkkoorrnnyyeerrii 00--11 00--11 2

2__33 11 22__33

LLookkeeaa NNoorrmmaall B

Beerraatt 11

R

Reeeekkssppaatteellaa JJiikkaa

T

Total Sotal Scorecore Inisial Pemeriksa Inisial Pemeriksa

T

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi

erima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan

formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

tulisan jelas

PROTOKOL ESKALASI OBSERVASI MEWS :

1. Kali tanda KUNING : Ulang observasi dalam 30

1. Kali tanda KUNING : Ulang observasi dalam 30 menit

menit

2. Kali tanda KUNING atau ! Tanda MERAH : Panggil DPJP dan ulang observasi dalam 30 ment

Monitoring kontinyu atau perawatan lanjut yang di butuhkan y

Monitoring kontinyu atau perawatan lanjut yang di butuhkan y ang di putuskan oleh DPJP langsung

ang di putuskan oleh DPJP langsung

>2 kali tanda KUNING atau

(11)

>25 >25 21-24 21-24 --0-10 0-10 >95-100% >95-100% 94-95% 94-95% <94% <94% ………39……….. ………39……….. ………37,8………. ………37,8………. …………37………. …………37………. …………36………. …………36………. ………..35……….. ………..35……….. ……..170………. ……..170………. ……..160………. ……..160………. ………..150……… ………..150……… ………..140……… ………..140……… ……….130………. ……….130………. ……….120………. ……….120………. ……….110………. ……….110………. ……….100………. ……….100………. ………90……….. ………90……….. ………80……….. ………80……….. …………70………. …………70………. …………60………. …………60………. …………50………. …………50………. ……..40………… ……..40………… ………200……….. ………200……….. ………190……… ………190……… ………180……… ………180……… ………170……… ………170……… ………160……… ………160……… ………150……… ………150……… ………140………. ………140………. ………130………. ………130………. ………120……….. ………120……….. ………110………. ………110………. ………100……….. ………100……….. ……….90……….. ……….90……….. ……….80……….. ……….80……….. ……….70……….. ……….70……….. ……….60………… ……….60………… …….50…………. …….50…………. ………130……….. ………130……….. ………120……….. ………120……….. ………110………. ………110………. ………100………. ………100………. ……….90……….. ……….90……….. ……….80………. ……….80………. ……….70……….. ……….70……….. ……….60……….. ……….60……….. ……….50……….. ……….50……….. ……….40……….. ……….40……….. <25ml/hr <25ml/hr Protein++ Protein++ Protein>++ Protein>++ Sadar Peuh Sadar Peuh /nyeri/dak respon /nyeri/dak respon