Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015

(1)

(2)

(3)

(4)

Lampiran 2

Surat Kepala Pusdiklat BPS

Nomor : B-413/BPS/02610/05/2015 Tanggal : 15 Mei 2015

CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-95 TAHUN 2015

No NAMA NIP UNIT KERJA

1 Citra Baskoro, S.ST. 19891128 201410 1 002 BPS Provinsi Aceh 2 Nizar Irsyad, S.ST. 19910314 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh 3 Yanisa Medrina Rahman, S.ST. 19900605 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh 4 Rizky Maulidya, S.ST. 19910930 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

5 Kristin Natalia Sitorus, S.ST. 19901226 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 6 Herlambang Permadi, S.ST. 19910304 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 7 Firna Stephanie, S.ST. 19910923 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 8 Arini Fitrias Rusli, S.ST. 19910417 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 9 Deva Sabrina, S.ST. 19901005 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 10 Iwan Z, S.ST. 19920101 201410 1 001 BPS Provinsi Jambi

11 Wulan Agus Pramita Sari, S.ST. 19890823 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi 12 Eva Nirwana, S.ST. 19910804 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung 13 Rara Karina, S.ST. 19920122 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung 14 Addina Ainur Rosyida, S.ST. 19920130 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung

15 Dian Fitriana Arthati, S.ST. 19920411 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 16 Dian Pandu Putri, S.ST. 19920805 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 17 Marselinus Wahyu Pamungkas, S.ST. 19910609 201410 1 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 18 Desa Ayu Natalia, S.ST. 19911223 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 19 Muhamad Abdul Aziz, S.ST. 19900918 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 20 Fitriani Aditya Putri, S.ST. 19910416 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 21 Diah Tri Pujiastuti, S.ST. 19910707 201410 2 002 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 22 Kisfendie Regga Rahmad Igarta, S.ST. 19910317 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan 23 Maspupah, S.ST. 19910901 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 24 Dian Putra Nugraha, S.ST. 19910226 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 25 Wulandari Permatasari, S.ST. 19920812 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 26 Hafidlotut Daroini, S.ST. 19910904 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 27 Fitra Aulia, S.ST. 19911022 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 28 Sendi Irawan, S.ST. 19900529 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 29 Muh. Chalik Marwadi, S.ST. 19910916 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 30 Marlina Primasari, S.ST. 19900310 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 31 Dyah Ayu Ratna Nurmalinda, S.ST. 19900902 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 32 Friska Sopacua, S.ST. 19911004 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku

33 Muhammad Mulyadi Pane, S.ST. 19910814 201410 1 002 BPS Provinsi Maluku 34 Glorio Fernando Wattimena, S.ST. 19911231 201410 1 001 BPS Provinsi Maluku 35 Rony Purba, S.ST. 19910716 201410 1 002 BPS Provinsi Papua 36 Mustika Adinda, S.ST. 19901127 201410 2 001 BPS Provinsi Papua 37 Siti Khotimatus Sa`Adah Mawar Sari, S.ST. 19910609 201410 2 002 BPS Provinsi Papua

(5)

Lampiran 3

1 Dimas Furqon Prawimastoro, S.ST. 19920204 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh 2 Edi Kurniawan, S.ST. 19900916 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh 3 Suci Maulida, S.ST. 19910911 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

4 Amudi Pandapotan Saragih, S.ST. 19910214 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 5 Isnaini Zulhusna, S.ST. 19920624 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 6 Juni Florida Sirait, S.ST. 19910611 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 7 Armalia Desiyanti, S.ST. 19901210 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 8 Utari Azalika Rahmi, S.ST. 19911105 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 9 Eka Julita Irmayanti, S.ST. 19910728 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi

10 Siti Khafsoh, S.ST. 19890530 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi 11 Resti Dwi Fitri, S.ST. 19910418 201410 2 002 BPS Provinsi Jambi 12 Nurul Puspita Sari, S.ST. 19920103 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung 13 Tetiyeni Dwi Lestari, S.ST. 19910321 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung 14 Eka Pratiwi Arnaz, S.ST. 19910516 201410 2 003 BPS Provinsi Lampung

15 Yossi Adriati, S.ST. 19910629 201410 2 001 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 16 Olga Srikandi Sinaga, S.ST. 19901125 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 17 Christiayu Natalia, S.ST. 19910916 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 18 Uswatun Khasanah, S.ST. 19911025 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 19 Neti Ariyanti, S.ST. 19910917 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 20 Muhammad Juni Andri Rahman, S.ST. 19900601 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 21 Asna Mega Prabandari, S.ST. 19900730 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 22 Madonna Simatupang, S.ST. 19910109 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 23 Albert Purba, S.ST. 19901116 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan 24 Khairur Rahimin Ramadhani, S.ST. 19910401 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan 25 Nindya Putri Sulistyowati, S.ST. 19900602 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 26 Ilham Rizky Muharam, S.ST. 19910802 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 27 I Gusti Agung Adyatma Putra, S.ST. 19900116 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 28 Bayu Setyawan, S.ST. 19910612 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 29 Gilang Tata Fajar, S.ST. 19901114 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 30 Nasrul Setiawan Damang, S.ST. 19910715 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 31 Muhammad Hanif Fahyuananto, S.ST. 19910604 201410 1 002 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 32 Yuniar Iriyanti, S.ST. 19900815 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 33 Fani Dewi Astuti, S.ST. 19911014 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 34 Janet C. Pattipawae, S.ST. 19911217 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku

35 Clif Eduard Ohman, S.ST. 19910909 201410 1 001 BPS Provinsi Maluku 36 Minarti Hutapea, S.ST. 19910909 201410 2 001 BPS Provinsi Papua 37 Kartika Fadirubun, S.ST. 19910201 201410 2 001 BPS Provinsi Papua 38 Andika Amrullah, S.ST. 19910427 201410 1 001 BPS Provinsi Papua

(6)

Lampiran 4

1 Akhmad Fauzi, S.ST. 19891220 201410 1 001 BPS Provinsi Aceh 2 Winda Dwi Putri, S.ST. 19910102 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh 3 Felasofa Rahmatanti, S.ST. 19910718 201410 2 001 BPS Provinsi Aceh

4 Nofrial Ardy, S.ST. 19901121 201410 1 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 5 Aisyah Haq Iriawan, S.ST. 19920429 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Utara 6 Fitri Permata Sari, S.ST. 19910418 201410 2 001 BPS Provinsi Sumatera Barat 7 Syukriyah Delyana, S.ST. 19910210 201410 2 002 BPS Provinsi Sumatera Barat 8 Maulida Puspitasari, S.ST. 19910916 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi

9 Rizki Ananda, S.ST. 19930730 201410 2 001 BPS Provinsi Jambi 10 Fifi Fatihatus Salma, S.ST. 19901110 201410 2 001 BPS Provinsi Bengkulu 11 Putri Ramadhani Yurida, S.ST. 19900420 201410 2 001 BPS Provinsi Lampung 12 Siectio Dicko Pratama, S.ST. 19911031 201410 1 002 BPS Provinsi Lampung

13 Candra Dwi Nugraha, S.ST. 19910609 201410 1 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 14 Dina Paramita, S.ST. 19910516 201410 2 002 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 15 Muhamad Kanzu Satrio, S.ST. 19910305 201410 1 003 BPS Provinsi Nusa Tenggara Timur 16 Irene Novita, S.ST. 19901107 201410 2 002 BPS Provinsi Kalimantan Barat 17 Sugiri, S.ST. 19920422 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 18 Ratna Mutia Sari, S.ST. 19900612 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Barat 19 Cinduane Gilang Fridarahma, S.ST. 19901019 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 20 Rully Narulita, S.ST. 19901014 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 21 Akhmad Nizar, S.ST. 19900703 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Tengah 22 Riska Diesta Fadilla, S.ST. 19911227 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan 23 Raisa Noor Maulida, S.ST. 19910929 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Selatan 24 Kurnia Wahyu Sahfitri, S.ST. 19930913 201410 2 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 25 Yudha Satia Isnanta, S.ST. 19910713 201410 1 001 BPS Provinsi Kalimantan Timur 26 Astuti Dewi Adiningtyas, S.ST. 19910512 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 27 Marnita Simatupang, S.ST. 19910210 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 28 Mayanti Meylisa Toding, S.ST. 19910514 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Tengah 29 Rina Arifatul Khoridah, S.ST. 19920909 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 30 Arnoldus Paarrang Palayukan, S.ST. 19900717 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 31 Rizky Amalya, S.ST. 19911208 201410 2 001 BPS Provinsi Sulawesi Selatan 32 La Ode Ahmad Arafat, S.ST. 19910916 201410 1 002 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 33 Muhammad Nur Kamal, S.ST. 19890426 201410 1 001 BPS Provinsi Sulawesi Tenggara 34 Hilda April Yanti Yaninresi, S.ST. 19920410 201410 2 001 BPS Provinsi Maluku

35 Haerul, S.ST. 19880715 201410 1 002 BPS Provinsi Maluku 36 Cynthia Amelia, S.ST. 19911120 201410 2 001 BPS Provinsi Papua 37 Riefky Hanny Wiendarto, S.ST. 19910102 201410 1 001 BPS Provinsi Papua 38 Eriyanto Adhi Setyawan, S.ST. 19911201 201410 1 001 BPS Provinsi Papua

Check-in : Selasa, 2 Juni 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB

(7)

Lampiran 5

BIODATA CALON PESERTA

DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

ANGKATAN KE-95/96/97

*)

BPS TAHUN 2015

1.

Nama Lengkap : ... 2. NIP : ... 3. Jenis Kelamin : ... 4. Tempat/Tanggal Lahir : ... 5. Pangkat/Golongan : ... 6. Unit Kerja Eselon III : ... 7. Jabatan : ... 8. Agama : ... 9. Status Perkawinan : ... 10. Alamat Lengkap a. Alamat Kantor/Telp : ... ... ... b. Alamat Rumah//HP : ... ... ... 11. Email : ... 12. N P W P : ... 13. No Rekening Pribadi (BRI) : ...

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ..., ... ...2015 Peserta (...) NIP.

*) Coret yang tidak perlu

*) Form Biodata Calon Peserta mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 25 Mei 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]

(8)

Lampiran 6

RIWAYAT KESEHATAN

PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

ANGKATAN KE-95/96/97

*)

BPS TAHUN 2015

Apakah Saudara/i pernah dirawat : Ya / Tidak

Jika Ya, alasan dirawat : ... ... Kapan Saudara/i dirawat : ... Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ... ... ... Penyakit yang masih Saudara/i derita : ... Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak

Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :

a. Makanan : Ada / Tidak

Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ... ...

b. Latihan fisik : Ada / Tidak

Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari : ... ... c. Lain-lain ... Alasan ... ...

..., ... 2015 ( --- )

Nama dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

*) Form Riwayat Kesehatan mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 25 Mei 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]

(9)

Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

*)

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat

Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusdiklat BPS

Angkatan……..Tahun ……,. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: ………...

(dengan gelar)

NIP

: ………

Unit Kerja

: ………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang

saya sampaikan tidak benar atau saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya

buat ini, maka saya bersedia menanggung resikonya atau dituntut secara hukum di

Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ...2015

Yang Menyatakan

Meterai

Rp.6.000,-

(………)

(10)

Lampiran 8

Tugas Mentor

1. Menangani 1 orang atau lebih (maksimal 4 orang) peserta diklat (baik bawahan langsung atau bukan) selama kegiatan Diklat dan kemungkinan kegiatan lanjutannya. Dalam hal ini atas persetujuan Eselon II atasannya dan mendapat SK Penugasan dari Kapusdiklat. 2. Memberi orientasi bawahan mengenai tugas-tugas yang harus dilakukan baik pada unit

kerja penempatannya (job desk) maupun bukan (tambahan dari unit kerja lain atau sebagai pekerja magang).

3. Memotivasi peserta diklat/bawahan untuk dapat melaksanakan antara 6-8 kegiatan selama masa Aktualisasi (13 hari) dan memastikan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut telah memenuhi nilai-nilai dasar PNS yang professional, yaitu: Akuntabilitas, Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, dan Anti Korupsi (ANEKA). Jika perlu dan memungkinkan dapat memberi contoh tentang melakukan kegiatan dimaksud.

4. Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan selama masa Aktualisasi dan penyusunan laporannya. Hasil aktualisasi akan dipresentasikan dalam bentuk power

point.

5. Menghadiri seminar rancangan Aktualisasi Nilai Dasar Profesi PNS untuk dapat mendukung dan memberi informasi tambahan terkait dengan rencana kegiatan yang merupakan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari peserta Diklat yang dibimbingnya. Dalam hal ini, Mentor dan Coach turut berperan dalam keberhasilan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar oleh peserta Diklat. Seminar rancangan aktualisasi dilaksanakan pada hari Kamis atau Jumat, tanggal 18 – 19 Juni 2015 (sesuai jadwal kelompok).

6. Berkoordinasi dengan Coach (Widyaiswara Pembimbing) selama masa pembelajaran di kelas sampai Aktualisasi Nilai Dasar dan seminarnya.

7. Turut memberikan penilaian terhadap peserta Diklat juga memantau presensinya selama proses Aktualisasi.

8. Menghadiri seminar evaluasi setelah peserta melakukan kegiatan aktualisasi di unit kerja magang pada hari Rabu, 8 Juli 2015 atau hari Jumat, 10 Juli 2015 (sesuai jadwal kelompok).

(11)

Lampiran 9