Kasus Snake Bite Dr Tunjung - PIPIT

(1)

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

SNAKE BITE

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT

DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

Pembimbing :

Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Disusun oleh :

Lupita Wijaya (406127050)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE

(2)

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Lupita Wijaya

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 12 Agustus 2013

_–

10 Oktober 2013

Judul Kasus : Snake Bite

Diajukan : Agustus 2013

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui Pembimbing,

(3)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

 Nama : Ny. Sukimah

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 51 tahun

 Pekerjaan : Karyawan Swasta

 Alamat : DK Tampirejo RT/RW 02/05, Tembalang

 Suku Bangsa : Jawa

 Agama : Islam

 Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2013

Tanggal keluar RS : 14 Agustus 2013

Anamnesa (Autoanamnesa dan Aloanamnesa)

 Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2013

Keluhan Utama : jari telunjuk tangan kanan nyeri akibat gigitan ular

Keluhan Tambahan : rasa nyeri dan bengkak menjalar hingga seluruh telapak tangan kanan, disertai kekakuan yang progresif

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada tanggal 12 Agustus 2013 dengan keluhan nyeri jari telunjuk tangan kanan setelah digigit ular berbisa sejak 1,5 jam yang lalu (pukul 17.00 WIB), saat pasien sedang bekerja di sawah. Pasien sadar bahwa luka bekas gigitan ini bertambah nyeri dan mulai membengkak hingga satu telapak tangan kanan. Namun, pasien sudah mengikat pergelangan tangannya dengan kain sehingga proses penjalaran bisa ular terhenti (apabila ular berbisa) pada pergelangan tangan kanan dimana bengkak dengan rasa nyeri dan kekakuan serta warna hitam, terhenti pada batas pergelangan

tangan kanan.

(4)

Pasien tidak pernah menderita hal yang sama seperti ini sebelumnya.

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

H. Tbc : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien sebelumnya. Asma

_–

Hipertensi

_–

Alergi

_–

Diabetes mellitus

_–

Tbc -Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan dengan teratur. Pola makan pasien yakni nasi dengan lauk daging, sayur, dan buah. Pasien juga minum air yang cukup setiap hari.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah perusahaan dan sudah menikah dan memiliki satu anak.

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : baik

 Kesadaran : CM

 BB : 41 kg TB : 153 cm  IMT : 17,51 (underweight)  Tanda

_–

Tanda Vital

(5)

12/8/13 13/8/13 14/8/13 Tekanan darah (mmHg) 130/80 130/80 100/60 Nadi (x/menit) 82 80 86 RR (x/menit) 16 16 16 Suhu (oC) 36,5 36 36,5 Kesan : Underweight

 Mata : ca -/- , si -/-, ptosis -/-, refleks cahaya +/+, visus normal  Hidung : simetris, sekret , septum deviasi

-/- Telinga : bentuk normal, sekret , discharge -/- Tenggorok : hiperemis , nyeri telan

- Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering

 Thoraks

Jantung Paru

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak Hiperpigmentasi (-), hemithorax

D = S, ICS normal, diameter AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V

linea midklavikularis sinistra, diameter 1cm, tidak kuat angkat, thrill(-)

Nyeri tekan (-), tumor (-),

krepitasi (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = S

Perkusi Batas jantung kanan : ICS V

sternal line dextra, Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial MCL sinistra, batas atas jantung : ICS III parasternal line dextra.

Sonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar di ICS V MCL

sinistra

Auskultasi BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)

Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen

o Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-) o Auskultasi : BU (+), normal

(6)

o Perkusi : timpani

o Palpasi : supel, nyeri tekan , nyeri lepas

- Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak

_–

/- Saraf : fungsi nervus cranialis dan spinalis dalam batas normal, refleks fisiologis +/+,

refleks patologis -/-, fungsi SSP dalam batas normal Kesan : Normal

Status Lokalis

 Regio : Digiti II 1/3 phalang distal manus dextra  Inspeksi :

o 2 lubang bekas gigitan ular

dengan tepi hitam/gelap

o Swelling (+) hingga ke

pergelangan tangan

o warna : > gelap dari kulit

normalnya →_{sewarna kulit}

o bula (-), petekie (-),

ekimosis (-), hiperemis (+)

o mobile : (+) o tanda radang: (+)

o discharge : pus (-), darah

(+)

 Palpasi :

o Diameter lubang : 0,2 cm o Jarak antara lubang : 0,5

cm

o Kedalaman lubang : 0,5

cm

o Penjalaran aliran limfe

dari axilla ke ujung jari : tidak terdapat edema keras yang tanpa

pembesaran vena, tanpa

sianosis, ataupun berpigmentasi →_di

sepanjang ketiak menuju tempat gigitan

o suhu : normal o nyeri tekan : (+) o mobile (pasif, aktif) :

(7)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 13 Agustus 2013 :

Darah Rutin Nilai Normal

(8)

Hematokrit Leukosit Trombosit Masa Perdarahan/BT Masa Pembekuan/CT 40.70 7.5 255.000 1 min 20 sec 8 min 10 sec 37-47 % 4.8-10.8 /uL 150.000-400.000/uL 1-3 min 5-15 min Imunologi

HbsAg Negatif Negatif

Kimia Klinik Bilirubin Total Bilirubin Indirek Bilirubin direk Ureum Creatinin SGOT SGPT 0,35 0,24 0,11 36,4 0,4 18 16 0.00

_–

1.00 mg/dL 0.00

_–

0.65 mg/dL 0.00

_–

0.35 mg/dL 15.0

_–

43.0 mg/dL 0.6

_–

0.9 mg/dL <31 U/L <31 U/L Kesan: Hipo creatinin

Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada tanggal 12 Agustus 2013 dengan keluhan nyeri jari telunjuk tangan kanan setelah digigit ular berbisa sejak 1,5 jam yang lalu (pukul 17.00 WIB), saat pasien sedang bekerja di sawah. Pasien sadar bahwa luka bekas gigitan ini bertambah nyeri dan mulai membengkak hingga satu telapak tangan kanan. Namun, pasien sudah mengikat pergelangan tangannya dengan kain sehingga proses penjalaran bisa ular terhenti (bila ular berbisa) pada pergelangan tangan kanan dimana bengkak dengan rasa nyeri dan kekakuan serta warna hitam, terhenti pada batas pergelangan

tangan kanan. RPD :

-RPK : -.

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata BMI underweight, status generalis lain dalam batas normal selain itu dilakukan pemeriksaan status lokalis pada leher pasien sebagai berikut :

(9)

 Inspeksi : terdapat 2 lubang bekas gigitan ular dengan tepi hitam/gelap, Swelling (+)

hingga ke pergelangan tangan, > gelap dari kulit normalnya →_{sewarna kulit, mobile}

(+), tanda radang (+), pus (-), darah (+)

 Palpasi : Diameter lubang 0,2 cm, Jarak antara lubang 0,5 cm, kedalaman lubang 0,5

cm, suhu normal, nyeri tekan (+), mobile (pasif, aktif) kaku + nyeri →_{nyeri (+).}

Penjalaran aliran limfe dari axilla ke ujung jari : tidak terdapat edema keras yang tanpa pembesaran vena, tanpa sianosis, ataupun berpigmentasi →_{di sepanjang ketiak}

(10)

Diagnosis Kerja

Snake Bite pada Digiti II 1/3 phalang distal manus dextra

Diagnosis banding

(11)

2. DVT

3. Trauma vaskular ekstrimitas 4. Scorpion Sting

5. Syok septik 6. Luka infeksi Penatalaksanaan

Proteksi Diri

Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.

Non Farmakologi : Prinsip ABCDE diterapkan, istirahat dengan tirah baring dan pasien ditenangkan, diet bebas, infus NaCl 20 tpm, memasang torniquet beberapa cm di proksimal gigitan/pembengkakan yang terlihat (berlaku 2 jam) sebelum ke RS. Bila > 2 jam, dilepas ikatan/torniquet 10 menit lalu diikat/dipasang lagi torniquetnya.

Farmakologi : inj. Cefotaxim 3 x 1 gram, inj. Ketorolac 2 x 1 amp, ATS 20.000 IU (5 hari), serum polivalen IV/Intraarteri

Operatif :

Menoreh lubang bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam gigitan ular. Lalu dilakukan pencucian luka kemudian dibalut.

Komplikasi

Toksisitas Sistemik →_{multi organ failure}

1. Toksisitas saraf →_{paralisis otot pernafasan, kebutaan, kegagalan fungsi organ yang}

dipersarafi

2. Hemolisis, syok anafilaktik, syok berat (efek langsung ke jantung) 3. Perdarahan peritoneum dan perikardium, tetanus

4. Kardiotoksik 5. Hematotoksik 6. Sindrom Kompartemen Prognosis  Ad vitam : ad bonam  Ad sanationam : ad bonam  Ad fungtionam : ad bonam