BAB I PENDAHULUAN. dengan kerusakan kartilago sendi, vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki. OA

BAB I

PENDAHULUAN

Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi, vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki . OA pada sendi lutut merupakan daerah yang paling tersering terkena. Prevalensi OA lutut radiologis Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5 % pada pria, dan 12,7 % pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus - menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien.1 _Karena Prevalensi OA yang cukup tinggi dan sifatnya kronik progresif, OA mempunyai dampak sosio-ekonomi yang cukup besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. OA pada sendi meningkat secara progresif dengan meningkatnya usia yang merupakan faktor resiko yang kuat untuk terjadinya OA. Pada umumnya wanita 2 kali lebih banyak menderita OA dibandingkan pria. Menurut prevalensi angka kejadian OA, tampaknya juga ada perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya OA lebih sering dijumpai pada orag-orang Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit putih.Di Indonesia, diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia akan menderita cacat yang disebabkan akibat OA.2

Dari aspek rehabilitasi medik, penyakit sendi degeneratif, dapat menimbulkan kecacatan fisik dalam beberapa tingkat, yaitu, tingkat impairmen (kerusakan sendi, terutama yang menyebabkan keluhan nyeri), tingkat disabilitas (adanya kecacatan fisik, sehingga terganggunya activity of daily living), dan handicap (tidak bisa menyesuaikan

diri dengan lingkungan, akibat hambatan psikologis, sosial, dan vokasional oleh karena kecacatan fisik yang dideritanya).1,2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Osteoarthritis adalah tipe dari arthritis yang disebabkan oleh kerusakan atau penguraian dan akhirnya kehilangan kartilago dari satu atau lebih sendi. Kartilago adalah senyawa protein yang bertugas sebagai "bantal" antara tulang-tulang dari sendi-sendi. Osteoarthritis juga dikenal sebagai degenerative arthritis.3 _{osteoartritis}

merupakan gangguan pada sendi yang bergerak, dan bersifat kronik, yang berjalan secara progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dengan adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian. Gangguan ini lebih banyak ditemukan pada perempuan daripada laki-laki dan terutama ditemukan pada orang- orang yang berusia lebih dari 45 tahun. Penyakit ini pernah dianggap sebagai suatu proses penuaan normal, sebab insidens bertambah dengan meningkatnya usia. 4

II. 2 Anatomi Tulang

Tulang yang membentuk sendi lutut antara lain adalah : os. femur distal, os. tibia proksimal, os. fibula dan os.patella. Hubungan- hubungan antara tulang tersebut membentuk suatu sendi yaitu antara tulang femur dan patella yang disebut artikulasi patella femorale, dan hubungan antara tibia dan femur yang disebut tibio femorale, yang secara keseluruhan dapat dikatakan sebagai sendi lutut atau knee joint.5

Gambar 1 : Tulang pembentuk sendi lutut (Putz and Pabtz, 2000)

a. Ligamentum

Ligamentum mempunyai sifat ekstensibiliti yang cukup kuat dan berfungsi sebagai pembatas gerakan dan stabilisator sendi. Ada beberapa ligamentum pada sendi lutut, diantaranya adalah : Ligamentum cruciatum anterior , ligamentum cruciatum posterior , ligamentum collateral lateral, ligamentum collateral mediale, ligamentum popliteum oblikum, dan ligamentum tranversum genu.5

b. Kapsul sendi

Kapsul sendi lutut terdiri dari 2 lapisan yaitu stratum fibrosum yang merupakan lapisan luar yang berfungsi sebagai penutup atau selubung dan stratum sinovial yang berfungsi sebagai tempat produksi cairan sinovial untuk melicinkan permukaan sendi lutut. Kapsul sendi lutut ini termasuk jaringan fibrosa yang avaskuler sehingga jika cedera sulit untuk proses penyembuhannya.5

c. Jaringan Lunak

Jaringan lunak yang terdiri dari Meniscus yang berfungsi untuk mempermudah gerakan rotasi dan mengurangi gerakan dan stabilisator setiap penekanan 5

d. Otot-otot Penggerak sendi Lutut

- Bagian anterior : m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastusmedialis, m. vastus intermedialis

- Bagian posterior : m. biceps femoris, m. semitendinosis, m. semimbranosis, m. gastronemius

- Bagian medial : m. sartorius

- Bagian lateral : m tensorfacialatae 5

a. Osteoarthritis of the bilateral knees, Kellgren stage II.

II. 4 Epidemiologi Osteoartritis

Prevalensi dari osteoarthritis sendi lutut cukup tinggi di Indonesia yaitu mencapai 15,5 % pada pria dan 12, 7 % pada wanita, dan diperkirakan 1 – 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat akibat OA.

II. 5 Faktor Risiko OA

- Faktor genetik

- Konstitutional faktor seperti usia, jenis kelamin, dan obesitas

Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktor penuaan adalah yang terkuat. Prevalensi beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya usia.

- Suku Bangsa

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan di antara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA sendi paha lebih

b. Osteoarthritis of the knee, Kellgren stage III.

jarang di antara orang-orang kulit hitam, dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika asli ( Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.

- Faktor- faktor lain 1,6

II.6 Patogenensis Osteoartritis

Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi 2 yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu jenis osteoartritis yang penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada hubungannnya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan. Pada OA terdapat proses degradasi, reparasi dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan dan tulang subkondral. Perubahan-perubahan yang terjadi pada OA adalah sebagai berikut :

- Degradasi tulang rawan sendi , yang timbul sebagai akibat dan ketidakseimbangan antara regenerasi dan degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu fibrasi, pelunakan , perpecahan, dan pengelupasan lapisan rawan sendi. Proses ini berlangsung cepat dan lambat. Untuk proses cepat dalam waktu 10 – 15 tahun, sedang yang lambat 20 -30 tahun, akhirnya permukaan sendi jadi botak tanpa lapisan rawan sendi.

- Osteofit, bersama timbulnya degenerasi tulang rawan sendi. Selanjutnya diikuti dengan reparasi tulang rawan sendi. Reparasi berupa pembentukan ostefit ditulang subkondral.

- Sklerosis subkondral, pada tulang subkondral terjadi reparasi berupa sklerosis (pemadatan atau penguatan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai rusak).

- Sinovitis  inflamasi dan sinovium yang terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi. Cairan lutut yang mengandung bermacam-macam enzim akan tertekan ke dalam celah – celah tulang rawan, dan ini akan mempercepat proses terjadinya kerusakan pada tulang rawan.

Dengan adanya perubahan – perubahan tersebut, sifat-sifat biomekanis tulang rawan sendi akan berubah, sehingga akan menyebabkan tulang rawan sendi rentan terhadap beban yang biasa. 6

II.7 Gambaran Klinis

Secara klinis OA dapat dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu :

a. Subklinis, pada tingkatan ini belum ada keluhan atau tanda klinis lainnya. Kelainan baru terbatas pada tingkat sekunder dan biokimiawi rawan sendi.

b. Osteoartritis manifest, pada tingkatan ini biasanya penderita datang ke dokter. Kerusakan rawan sendi bertambah luas disertai reaksi peradangan. Tanda dan gejala yang mucul adalah nyeri setelah bergerak beberapa saat, dan kaku sendi saat memulai gerakan.

c. Osteoartritis dekompensasi, pada tingkatan ini tulang rawan sendi telah mengalami kerusakan, Biasanya perlu tindakan pembedahan. Tanda dan gejala yang muncul adalah saat istirahat terasa nyeri, kontraktur serta deformitas sendi.6

II.8 Tanda dan Gejala

Secara umum gejala dan tanda OA adalah sebagai berikut :

1. Nyeri merupakan gejala tanda yang paling menonjol. Nyeri pada sendi lutut, nyeri diperberat oleh pemakaian sendi dan menghilang dengan berisitirahat.

Nyeri pada sendi lutut dapat diakibatkan oleh :

a. Sinovial  terjadi akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya Kristal dalam cairan sendi.

b. Kerusakan pada jaringan lunak dapat berupa robekan ligamen, kapsul sendi dan kerusakan meniscus.

c. Nyeri juga berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan pada periosteum.

2. Kaku sendi  merupakan gejala yang sering ditemukan. Biasanya pada waktu pagi hari, nyeri atau kaku sendi timbul setelah imobilisasi dalam waktu cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur.

3. Keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) oleh karena secara fungsional fungsi sendi terganggu oleh berbagai macam masalah seperti nyeri , spasme otot dan pemendekan otot.

4. Kelainan bentuk dan struktur sendi, ini dapat ditemukan pada keadaan yang lanjut, yakni dapat berupa genu valgum maupun genu valgus. Gangguan aktifitas

fungsional yang disebabkan oleh akumulasi keluhan yang juga ditambah oleh karena menurunya kekuatan otot.

II.8 Diagnosis Klinis

Diagnosis klinis OA lutut berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan gambaran klinis dan radiologis.

Berdasarkan anamnesis didapatkan usia penderita yang merupakan faktor predisposisi terjadinya OA, dan penderita mengeluh nyeri pada sendi lutut kiri, kaku pada sedi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sedikit hambatan gerak, krepitasi. Pemeriksaan penunjang lainnya yakni pada gambaran radiografis yakni penyempitan celah sendi, peningkatan densitas tulang, dan osteofit pada tepi sendi.1

Sistim penilaian atau kriteria Kellgren – Lawrence merupakan metode yang telah diterima secara universal dalam pengklasifikasian radiografi osteoartritis dengan menggunakan 4 kriteria didalamnya, yakni :

1. Adanya penyempitan ruang

2. Adanya Osteofit

3. Adanya sklerosis subkondral

4. Adanya kista subkondral. 7

Selain dari kriteria Kellgren-Lawrence , ada kriteria lainnya yakni kriteria Alman yang juga merupakan pedoman lain dalam mendiagnosis OA lutut . Bila seseorang ditemukan hanya nyeri lutut, diagnosis harus ditambah 3 dan 5 kriteria, yaitu:

b. Kaku sendi pagi hari kurang dari 30 menit

c. Nyeri tekan pada tulang

d. Pembesaran tulang

e. Perabaan sendi tidak panas.

Bila ada gambaran osteosit pada pemeriksaan radiologis, dibutuhkan salah satu dan 3 kriteria tambahan , yaitu :

a. Umur diatas 50 tahun

b. Kaku sendi kurang dari 30 menit

c. Krepitasi. 1,6

II.8.1 Diagnosis banding - Rhematoid arthritis - Gout arthritis II.9 Penatalaksanaan :

1. Terapi Farmakologi

- Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) - Analgesik oral non opiat

- Analgesik topikal

2. Terapi Rehabilitasi medik

MWD (Micro Wave Diathermy) merupakan gelombang mikro dengan spektrum elektromagnetik. Daya tembus tergantung frekuensi. Diabsorbsi secara selektif pada jaringan dengan kadar yang tinggi yaitu otot.

SWD (Short Wave Diathermy) merupakan salah satu modalitas pemanasan dalam, karena mampu menembus jaringan dengan kedalaman 4-5 cm.

- Terapi Latihan

Terapi latihan mengandung arti terapi dengan memakai teknik latihan. Sebagai program terapi fisik, terapi latihan dapat berdiri sendiri, tetapi umumnya bersamaan dengan terapi fisik lainnya maupun dengan medikamentosa

- Terapi Panas superfisial

Infra Red/IR : Daya tembus superficial sekitar 1 mm, dosis 10 – 20 menit. Dapat mengurangi nyeri , relaksasi spasme otot superfisial, meningkatkan aliran darah superfisial. 3. Pembedahan BAB III LAPORAN KASUS Nama : Ny. MK Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan/Berat Badan : 153 cm, 56 Kg

Alamat : Ranotana Weru

Agama : Kristen Protestan

Tanggal Diperiksa : 6 Mei 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada lutut kiri yang dirasakan sejak ± 3 tahun yang lalu hilang timbul dengan durasi ± 5 menit. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan nyerinya tidak menjalar, hanya terlokalisir pada lutut kiri. Keluhan biasanya dirasakan penderita pada saat penderita bangun pagi , sudah dirasakan penderita sejak 1 bulan yang lalu, dengan durasi ± 10 menit, dan penderita mengeluh keluhannya sering diperberat pada saat penderita duduk dalam kurun waktu yang lama, sehingga biasanya penderita merasa kaku jika berjalan. Penderita merasa nyeri agak berkurang pada saat dia beristirahat ( tidur ).Tidak ada riwayat trauma pada lutut kiri. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Penderita sering merasa terganggu dan cemas dengan keluhan yang dialami penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi (+) ± 15 tahun yang lalu  terkontrol dengan micardis 40 mg ± 10 tahun, kemudian diganti dengan amlodipin 10 mg ± 6 bulan yang lalu dan selanjutnya diganti dan herbezer 100 mg 1x1 sekitar ± 1 bln yang lalu.

- Diabetes melitus dialami penderita 15 tahun yang lalu  terkontrol dengan insulin ± 3 tahun yang lalu.

- Penyakit jantung, ginjal  disangkal

- Gastritis (+)

Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat kebiasaan : Penderita sering melakukan aktivitas rumah tangga.

Riwayat Sosial

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Mempunyai 1 orang suami dan 3 orang anak. Tinggal dirumah semi permanen, rumah memiliki 4 kamar dan dihuni 3 orang (suami, dan anak-anaknya). water closet (WC) duduk, sumber air minum Perusahaan Air Minum (PAM). Sumber penerangan listrik Perusahaan Listrik Negara (PLN). Biaya kehidupan sehari-hari berasal dari penghasilan suami. Biaya pengobatan ditanggung Asuransi Kesehatan (ASKES). Biaya hidup sehari-hari cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Cukup

- Derajat kesadaran : Kompos mentis

- Berat badan : 58 kg, tinggi badan : 155 cm, indeks masa tubuh (IMT) : 24 (Preobesitas)

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit, regular, isi cukup

Respirasi : 20 x / menit

Suhu : 36,70 _C

Kepala

Mata : Konjungtiva anemis , sklera ikterik

-/-Leher : Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Bentuk : Normal, retraksi tidak ada

Cor : Bunyi jantung I - II intensitas normal, regular, bising tidak ada

Pulmo : Rhonki , wheezing

-/-Abdomen

- Inspeksi : Dinding perut datar

- Palpasi : Lemas, turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik positif normal

Visual Analogue Scale (VAS)

0 2 10

Status Motorik

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1. Gerakan sendi Normal Normal Normal Normal

2. Kekuatan Otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/4/5/5

3. Tonus Otot Normal Normal Normal Normal

4. Refleks Fisiologis (+) (+) (+) (+)

5. Refleks Patologis - - -

-6. Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Status Lokalis : Regio genu sinistra

- Inspeksi : Tanda–tanda radang (-), edema (-), Deformitas (-)

- Palpasi : Hangat (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak : Fleksi (+), krepitasi pada lutut sebelah kiri.

Pemeriksaan Lingkup gerak sendi (LGS)

LGS lutut kanan aktif Pasif LGS lutut kiri Aktif Pasif Nilai Normal Fleksi 00_-1350 ₀0_-1350 _{Fleksi 0-70}0 _0-900 ₀0_-1350 Ekstensi 00 ₀0 _{Ekstensi 0}0 ₀0 ₀0 Tes Provokasi - Anterior drawer : -/+ - Lachman : -/ +

- Appley compression :

-/-- Apley distruction :

-/-- Pattelar ballottement :

-/-- Mc murrays : -/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Radiografi sendi lutut

Hasil Pemeriksaan Radiologi Penderita

- Adanya Pengapuran pada sendi lutut kiri, adanya penyempitan ruang pada sendi lutut kiri ,adanya osteofit pada sendi lutut kiri.

RESUME

Dilaporkan pasien perempuan, usia 65 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada sendi lutut kiri. Dari anamnesa didapatkan nyeri pada lutut kiri dirasakan penderita ± 3 tahun yang lalu dengan intensitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyerinya hanya terlokalisir di daerah lutut. Nyeri bertambah hebat pada saat duduk lama dan nyeri dirasakan lebih berkurang pada saat beristirahat. Riwayat trauma pada lutut disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 140/80 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 38,90_{C, dan VAS 2, pada status lokalisasi terdapat nyeri} tekan pada lutut kiri.

Jadi pasien ini didiagnosa dengan :

Diagnosis Klinis : Osteoartritis

Diagnosis Topis : Regio genu sinistra

Diagnosis Etiologi : Arthritis degeneratif

Diagnosis Fungsional : Disabilitas ringan

PENATALAKSANAAN

- Terapi Farmakologi

a. Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)

b. Analgesik oral non opiate

c. Analgesik topikal

- Terapi non-farmakologi (terapi fisik dan rehabilitasi medik)

- Terapi Bedah

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- Nyeri pada sendi lutut kiri

- Penderita kadang-kadang merasa terganggu dan cemas dengan sakitnya.

Fisioterapi

Evaluasi :

- Nyeri pada lutut kiri (VAS 2)

Program :

- SWD regio genu sinistra

- Latihan LGS aktif genu sinistra

- Latihan kekuatan otot quadricep dan hamstring

Okupasi Terapi

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik

- Nyeri pada sendi lutut kiri

Program :

- Latihan peningkatan AKS dengan ketrampilan

Psikologis

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik, mengikuti perintah

- Perasaan terganggu dan cemas karena penyakit

- Memberikan support mental kepada penderita agar tidak cemas dan tetap rajin melakukan terapi

- Memberikan bimbingan konseling kepada pasien.

Sosial Medik :

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik

- Penderita adalah ibu rumah tangga

- Biaya pengobatan : ASKES

- Biaya sehari- hari cukup.

Program :

- Modifikasi lingkungan rumah

PROGNOSIS

- Qua ad vitam : Bonam

- Qua ad sanationam : Bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A, S Bambang, Alwi I. Ilmu penyakit dalam. Jakarta. 2009

2. American College of Rheumatolog. Available from : http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomes

instrumentation/WOMAC.asp

3. Schultz JR. Kellgren-Lawrence Classification: Knee Osteoarthritis Classification and Treatment Options. November 2011. Available from : http://stemcelldoc.wordpress.com/tag/kellgren-lawrence-osteoarthritis-treatment-options/

Lozada CD , Diamond HS. Progression of Osteoarthritis . March 2011. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1930582-overview#a30

4. Hochberg MC, Altman RD. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in

osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Available from :

Zhang W, Moskowitz RW . OARSI recommendations for the management of hip

and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus

guidelines. February 2008. Available from :