LAMPIRAN
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Riri Perkasa Alam
NIM : 120100051
Tempat Tanggal Lahir: Medan, 21 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mawar No 39 Desa Lama Pancur Batu Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Email : ririperkasaalam@gmail.com Orang tua
Ayah : Mohammad Salammuddin Gurusinga Ibu : Sannariah Sinaga
Riwayat Pendidikan :
1. SD 101822 Pancur Batu 2000 – 2006
2. SMPN 2 Pancur Batu 2006 – 2009
3. SMAN 1 Pancur Batu 2009 – 2012
Riwayat Organisasi :
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK Salam Sejahtera,
Perkenalkan nama saya Riri Perkasa Alam, NIM 120100051 mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif pada Usia lanjut di Wilayah Kerja Kecamatan Medan Amplas”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada semester ketujuh.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara hipertensi dengan fungsi kognitif pada di wilayah kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas. Adapun manfaat penelitian adalah dapat menjadi masukan bagi dinas kesehatan Kota Medan untuk lebih memerhatikan masalah hipertensi mengingat banyaknya efek negatif yang ditimbulkannya pada tubuh. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Dalam penelitian ini, Saudara akan diukur tekanan darahnya dengan tensimeter, lalu akan diwawancarai beberapa pertanyaan oleh saya. Jika Saudara bersedia, Saudara saya persilahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan Saudara.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada Penelitian idenditas Anda disamarkan. Hanya Dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasikan kerahasiaan teap dijaga.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenaipenelitian ini yang berjudul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif di Wilayah Kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas” Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
Lampiran 4
Lampiran 5
Instrumen Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia
1. Fungsi Visuospasial dan Fungsi Eksekutif
Menelusuri Jejak Secara Bergantian (Alternating Trail Making)
Pasien diminta menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan meningkat.
Kemampuan visuokonstruksional (kubus)
Pasien diminta menggambar ulang kubus yang telah disediakan.
Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding)
Pasien diminta mengambar sebuah jam dinding dilengkapi dengan angka-angkanya dan menunjukkan pukul 11 lewat 10.
2. Penamaan
Pasien diminta menyebutkan nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)” .
Kiri Kanan
3. Memori
Pemeriksa membacakan sederat kata yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-ANGGREK-MERAH Pasien diminta mengulanginya sebanyak dua kali. Kelima kata ini akan diulang pada pemeriksa selanjutnya yaitu memori yang tertunda.
3. Atensi
Rentang Angka Maju (Forward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 2 – 1 – 8 – 5 – 4, dan pasien diminta mengulangnya kembali dengan urutan yang tepat.
Rentang Angka Mundur (Backward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 7 – 4 – 2, dan pasien diminta mengulangnya kembali dengan urutan terbalik secara tepat.
Kewaspadaan
Pemeriksa membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali pemeriksa mengucapkan huruf “A”, perintahkan pasien menepuk tepuknya sekali, jika pemeriksa mengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan”
Rangkaian 7 (Serial 7)
Pasien diminta berhitung dari 100 dengan cara mengurangi dengan angka 7. Pasien berhenti berhitung saat sudah diperintahkan pemeriksa (maksimal lima kali pengurangan)
4. Bahasa
Mengulang kalimat
Pemeriksa akan membacakan sebuah kalimat, lalu pasien diminta mengulanginya secara tepat setelah jeda.Hal ini dilakukan sebanayk dua kali dengan dua kalimat yang berbeda.
Kelancaran Berbahasa
Pasien diminta mengucapkan sebanyak mungkin kata-kata yang dimulai dari huruf S selama 60 detik. Kata-kata tidak boleh nama orang, tempat, atau kata yang ditambah akhiran sehingga berbeda .
5. Abstraksi
Pasien diminta mengatakan kesamaan antara dua benda, yaitu a. Kereta api dan sepeda
b. Penggaris dan jam tangan 6. Memori Tertunda
Pasien diminta mengulangin lima kata yang sebelumnya telah disebutkan (boleh tidak berurutan), yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-ANGGREK-MERAH. Hal ini dilakukan sebanya dua kali dan pasien diingatkan akan ditanya kelima kata ini lagi di pertanyaan selanjutnya.
7. Orientasi
Pasien diminta menyebutkan tanggal, bulan tahun, hari, saat dilakukan pemeriksaan serta tempat dan kota ia sedang berada sekarang.
NILAI TOTAL : Nilai maksimal sebesar 30 Nilai total terakhir 26 atau lebih dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai pendidikan formal selama 12 tahun atau kurang (tamat Sekolah Dasar- tamat Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.
Lampiran 6
Lembar Pengumpulan Data I. Karakteristik Responden
1. Nomor penelitian :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan ( ) Laki-laki
4. Usia : Tahun
5. Pendidikan : ( ) Dasar ( SD, SMP)
( ) Menengah ( SMA)
( ) Tinggi ( Diploma, Sarjana, Magister, Doktor)
6. Pekerjaan : ( ) Tidak Bekerja
( ) Pekerja Kasar/pekerja lepas
( ) Pegawai
7. Alamat :
8. Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
9. Riwayat Hipertensi : Tahun
II. Riwayat Penyakit : ( ) Diabetes Melitus atau Penyakit Penyerta ( ) Hiperlipidemia
( ) Stroke
( ) Trauma kepala berat
( ) Infeksi SSP/Infeksi Otak
( ) Penyakit Parkinson
( ) Penyakit Psikiatri
*sebutkan jika ada
1. 2.
III.Hasil Pemeriksaan
1. Sensorium :
2. Tekanan Darah Sistolik :
3. Tekanan Darah Diastolik :
Lampiran 7
Lampiran 8 Data Induk
No Jenis Usia Kategori Pendidikan Pekerjaan Merokok TD TD Riwayat Status Skor Riwayat Riwayat Status
Kelamin Usia Sistolik Diastolik Hipertensi Hipertensi Kognitif Diabetes Hiperlipidemia Kognitif
1 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 70 Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal
2 Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 90 70 Normal Normal 18 Normal Normal Terganggu
3 Perempuan 68 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 22 Normal Normal Terganggu
4 Perempuan 65 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
5 Perempuan 59 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 70 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
6 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 110 60 Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu
7 Perempuan 60 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 130 70 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
8 Perempuan 54 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok 140 90 Ada Riwayat Hipertensi 30 Normal Normal Normal
9 Perempuan 59 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 100 60 Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu
10 Perempuan 55 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok 110 80 Normal Normal 29 Normal Normal Normal
11 Perempuan 58 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 90 70 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
12 Perempuan 68 Usia Lanjut Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok 150 70 Ada Riwayat Hipertensi 25 Normal Normal Terganggu
13 Perempuan 66 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 110 80 Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal
14 Perempuan 56 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 180 100 Ada Riwayat Hipertensi 21 Normal Normal Terganggu
15 Perempuan 51 Prasenilis Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
16 Perempuan 50 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 110 70 Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal
17 Laki-laki 57 Prasenilis Menengah Pegawai Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
18 Laki-laki 54 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
19 Perempuan 64 Usia Lanjut Tinggi Pegawai Tidak Merokok 110 70 Ada Riwayat Hipertensi 26 Normal Hiperlipidemia Normal
20 Perempuan 63 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 140 90 Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes Normal Terganggu
21 Laki-laki 45 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok 110 70 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
22 Perempuan 80 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu
23 Perempuan 47 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
29 Perempuan 53 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 110 70 Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu
30 Laki-laki 50 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
31 Laki-laki 64 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Merokok 140 70 Ada Riwayat Hipertensi 19 Normal Normal Terganggu
32 Perempuan 67 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 130 60 Normal Normal 22 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu
33 Laki-laki 52 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Merokok 130 70 Normal Normal 22 Normal Normal Terganggu
34 Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 140 90 Ada Riwayat Hipertensi 20 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu
35 Perempuan 52 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
36 Laki-laki 61 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 160 90 Ada Riwayat Hipertensi 23 Normal Normal Terganggu
37 Perempuan 50 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 26 Diabetes Normal Normal
38 Perempuan 54 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 28 Normal Normal Normal
39 Perempuan 60 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 160 90 Ada Riwayat Hipertensi 19 Normal Normal Terganggu
40 Perempuan 57 Prasenilis Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Hiperlipidemia Normal
41 Perempuan 55 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
42 Perempuan 56 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 70 Normal Normal 30 Normal Normal Normal
43 Laki-laki 62 Usia Lanjut Tinggi Tidak Bekerja Merokok 120 70 Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal
44 Perempuan 53 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok 110 60 Normal Normal 27 Normal Normal Normal
45 Laki-laki 61 Usia Lanjut Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok 110 70 Normal Normal 28 Diabetes Normal Normal
46 Laki-laki 64 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Merokok 130 80 Normal Normal 21 Normal Normal Terganggu
47 Perempuan 48 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 150 90 Ada Riwayat Hipertensi 20 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu
48 Perempuan 50 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 16 Normal Normal Terganggu
49 Perempuan 52 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 26 Normal Normal Normal
50 Perempuan 52 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu
51 Perempuan 49 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok 140 90 Ada Riwayat Hipertensi 28 Normal Hiperlipidemia Normal
54 Perempuan 70 Usia Lanjut Resiko tinggi Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 100 70 Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu 55 Laki-laki 55 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Merokok 120 80 Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 56 Perempuan 55 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 140 100 Ada Riwayat Hipertensi 28 Normal Normal Normal 57 Laki-laki 60 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Merokok 120 70 Normal Normal 25 Normal Normal Terganggu 58 Perempuan 65 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 59 Perempuan 58 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal 60 Perempuan 49 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 80 Normal Normal 27 Normal Normal Normal 61 Perempuan 61 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 110 70 Normal Normal 23 Diabetes Normal Terganggu 62 Laki-laki 67 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Merokok 130 70 Normal Normal 20 Normal Normal Terganggu 63 Perempuan 52 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 25 Normal Hiperlipidemia Terganggu 64 Perempuan 57 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 110 60 Normal Normal 26 Normal Normal Normal 65 Perempuan 58 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok 130 70 Normal Normal 27 Normal Hiperlipidemia Normal 66 Laki-laki 60 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Merokok 100 60 Normal Normal 23 Normal Normal Terganggu 67 Perempuan 58 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 110 80 Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 68 Laki-laki 59 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok 140 90 Ada Riwayat Hipertensi 26 Normal Hiperlipidemia Normal 69 Perempuan 55 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 28 Normal Normal Normal 70 Perempuan 63 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok 150 90 Ada Riwayat Hipertensi 22 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 71 Perempuan 56 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 26 Normal Normal Normal 72 Perempuan 52 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok 100 80 Normal Normal 25 Normal Normal Terganggu 73 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok 120 70 Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 74 Perempuan 55 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok 120 80 Normal Normal 30 Normal Normal Normal 75 Laki-laki 55 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Merokok 100 70 Normal Normal 25 Diabetes Normal Terganggu
