Kepbersama Menkes Dan Kepala Bkn Nomor 54 Tahun [email protected] Fungsional Dokter Gigi Dan Angka Kre

MENTERI KESEHATAN

DAIY

KIPAI/I

BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

XTPUTUSAN

BERSAMA

MENTERI KESEHATAN

DAN

KEPALA BADAN

KEPDCAWAIAN

NEIGARA

NOMOR

_{L74OIMENr(ES I}

SIfjB

_lxrr

_{| 2OO3}

NOMOR

54

TAr{ttN

2003

TENTANG

JAEATAN

FUNGSIONAL

DOKTER

GIGT

DAN AIYGKA

KREDITNYA

BADAN KEPBGAWAIAN NEGARA

JAKARTA

2004

KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 1740,/MENKES/SKB./XIl,/2003

NOMOR

r

54TAHUN

2003

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

DAN ANGKA KREDITNYA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA.

Menimbang

:

a.

bahwa

dengan

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur Negara

Nomor

141IKEP/M.PAN/1 1/2003 telah

.ditetapkan _{Jabatan Fungsional Dokter}

_{Gigi dan}

_Angka Kreditnya;

b.

bahwa untuk tertib administrasi dalam pelaksanaannya,

dipandang

perlu

menetapkan

Keputusan

Bersama

Menteri

Kesehatan dan

Kepala Badan

Kepegawaian

Negara tentang Petunjuk

Pelaksanaan

Jabatan Fungsional Dokter

Gigi

dan Angka Kreditnya;

Mengingat

:

1.

Undang-undang Nomor

8

Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian sebagaimana

telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 43 tahun 1999;

2.

Undang-undang Nomor23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

3.

Undang-undang

Nomor

22

Tahun Pemerintahan Daerah;

1999

tentang

Peraturan Pemerintah

Nomor

4

Tahun

1966

tentang Pemberhentian

/

Pemberhentian Sementara Pegawai Negeri;

Peraturan Pemerintah

Nomor

7

Tahun

1977

tentang

Peraturan

Gaji

Pegawai Negeri

Sipil

sebagaimana

telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003;

Peraturan Pemeriniah

Nomor

16

Tahun 1994

tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

Peraturan Pemerintah Nomor 97 tahun 2000 tentang Formasi

Pegawai Negeri Sipil

sebagaimana

telah

di

ubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 tahun 2003;

Peraturan Pemerintah

Nomor

99

Tahun 2000

tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri

Sipil,

sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor '12 Tahun 2002;

4.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

I

Tahun

2003

tentang

Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;

Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Rumpun Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;

Keputusan Presiden

Nomor

102

Tahun

2001

tentang

Kedudukan,

Tugas,

Fungsi,

Kewenangan,

Susunan

Organisasi

dan Tata Kerja

Departemen sebagaimana telah

beberapa

kali

diubah

terakhir dengan

Keputusan Presiden

Nomor 45 Tahun 2002;

Keputusan Presiden

Nomor

103

Tahun

2001

tentang

Kedudukan,

Tugas,

Fungsi,

Kewenangan,

Susunan

Organisasi

dan Tata

Kerja

Lembaga Pemerintah

Non

Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 30 Tahun 2003;

Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 141 /KEP/M. PAN I 1 1 12003 tentang Jabatan Fungsional Dokter Gigi dan Angka Kreditnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI

KESEHATAN

DAN

KEPALA

BADAN

KEPEGAWAIAN

NEGARA

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANMN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

GIGI

DAN ANGKA KREDITNYA.

10.

11.

12.

42

Pasal 1

Dalam Keputusan Bersama ini yang dimaksud dengan :

1.

DoKer

Gigi, adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung

jawab,

wewenang

dan

hak

secara penuh

oleh

pejabat

yang

berwenang

untuk

melakukan

kegiatan

pelayanan

kesehatan

gigi

dan

mulut kepada

masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan.

2.

Pelayanan kesehatan

gigi dan

mulut,

adalah

bentuk

pelayanan

kesehatan

gigi dan

mulut kepada

masyarakat

dalam upaya

pencegahan,

penyembuhan

dan

pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut, peningkatan derajat

kesehatan

masyarakat,

serta

pembinaan

peranserta masyarakat dalam rangka kemandirian

di

bidang kesehatan gigi dan mulut.

3.

Sarana pelayanan kesehatan, adalah tempat yang digunakan

untuk

menyelenggarakan

upaya

kesehatan

gigi dan

mulut,

yaitu

Rumah

Sakit, Puskesinas, Poliklinik,

dan

atau

Unit Kesehatan lainnya.

4.

Angka kredit, adalah satuan

nilai dari tiap butir

kegiatan

dan/atau akumulasi

nilai

butir-butir

kegiatan

yang

harus

dicapai

oleh seorang Dokter

Gigi dalam

rangka pembinaan karier kepangkatan dan jabatannya.

5.

Tim penilai angka kredit, adalah tim penilai yang dibentuk dan

ditetapkan

oleh

pejabat

yang

berwenang

dan

bertugas menilai prestasi keria DoKer Gigi.

6. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat, adalah Menteri, Jaksa

Agung, Pimpinan

Kesekretariatan

Lembaga

Kepresidenan,

Kepala

Kepolisian Negara, Pimpinan Lembaga Pemerintah

Non

Departemen,

Pimpinan

Kesekretariatan

Lembaga

Tertinggi/Tinggi Negara,

Kepala Pelaksana Harian

Badan

Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan

merupakan bagian

dari

Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen.

Pelabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi,

adalah Gubernur.

Pejabat Pembina

Kepegawaian

Daerah Kabupaten/

Kota,

adalah BupatiMalikota.

Pemberhentian

adalah

pemberhentian

dari jabatan

DoKer

Gigi bukan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil.

BAB

II

USUL DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

Pasal 2

(1)

Usul

penetapan angka kredit DoKer Gigi

disampaikan

setelah

menurut

perhitungan

Dokter

Gigi

yang bersangkutan, jumlah angka kredit yang disyaratkan untuk

kenaikan pangkat{abatan setingkat lebih tinggi telah dapat

dipenuhi

dengan

menggunakan

contoh

formulir

sebagaimana tersebut

pada

lampiran

la

sampai

dengan lampiran ld sesuai dengan jeniang jabatan masing-masing. 7.

(21

Setiap usul penetapan angka kredit Dokter Gigi, antara lain

dilamoiri :

a. Surat

pemyataan

melakukan

kegiatan

pelayanan

kesehatan

gigi

dan

mulut

serta bukti fisiknya,

dibuat

sesuai contoh formulir sebagaimana tersebut

pada lampiran ll.

b.

Surat

pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi

_dan

bukti fisiknya, dibuat sesuai contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran

lll.

c.

Surat pemyataan melakukan kegiatan penunjang tugas

Dokter

Gigi serta buKi fisiknya, dibuat sesuai

contoh formulir sebagaimana tersebut

pada

lampiran lV.

d.

Salinan

atau

fotokopi

ljazah/Surat

Tanda

Tamat

Pendidikan

dan

Latihan

(SfiPL)

dan atau

keterangan/ penghargaan yang pernah diterima yang disahkan oleh

pejabat yang berwenang.

(3)

Penetapan

angka

kredit untuk

kenaikan

pangkat,

ditetapkan selambatlambatnya

3

(tiga)

bulan

sebelum

periode

kenaikan

pangkat Pegawai Negeri Sipil,

sebagai berikut :

a.

Untuk kenaikan pangkat periode

April,

angka

kredit

ditetapkan selambat-lambatnya

pada

bulan

Januari tahun yang bersangkutan.

b.

Untuk kenaikan pangkat periode Oktober, angka kredit

ditetapkan selambat-lambatnya

pada butan Juli

tahun yang bersangkutan.

( r,

(2)

Pasal 3

Setiap usul penetapan angka kredit Dokter Gigi harus dinilai

secara seksama oleh

Tim

Penilai dengan

berpedoman

pada

Lampiran

I

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 141/KEP/M.PAN/1 1/2003.

Hasil penilaian

sebagaimana

dimaksud

dalam

ayat

(1),

ditetapkan

oleh

pejabat

yang

beMenang

menetapkan

angka kredit

dengan

menggunakan

contoh

formulir sebagaimana tersebut pada lampiran V

dengan

ketentuan:

a.

Asli Penetapan Angka Kredit (PAK) disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN) atau Kepala Kanior Regional BKN yang bersangkutan; dan

b.

Tembusan disampaikan kepada :

1)

Dokter Gigi yang bersangkutan;

2)

Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan;

3)

Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;

4)

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit:

5)

Kepala

Biro/ Bagian

Kepegawaian Instansi/ Badan

Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan.

Apabila pejabat yang

beMenang

menetapkan angka kredit berhalangan sehingga tidak dapat menetapkan angka kredit

sampai batas waktu sebagaimana

dimaksud

dalam Pasal

2

ayat

(3),

maka

pejabat

yang

berwenang

menetapkan

angka kredit dapat

mendelegasikan kepada

peiabat

lain

satu

tingkat

lebih

rendah

sebagaimana

ditentukan dalam Pasal

14

ayat

(1)

Keputusan

Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor I 41IKEP/M.PAN/ 11t2003.

(4)

Dalam rangka

pengendalian

dan

tertib

administrasi

penetapan

angka kredit, maka spesimen tanda

tangan

pejabat

yang

berwenang

menetapkan angka kredit

dan

pejabat

yang

menerima

delegasi

wewenang

untuk menetapkan angka

kredit

sebagaimana dimaksud dalam

ayat

(3)

disampaikan

kepada Kepala BKN

atau

Kepala

Kantor Regional BKN yang bersangkutan.

Apabila

terdapat pergantian

pejabat

yang

berwenang

menetapkan

angka kredit, maka spesimen tanda

tangan

pejabat

yang

menggantikan disampaikan

kepada

Kepala

BKN atau Kepala tGntor Regional BKN yang bersangkutan.

BAB III

TIM PENILAI

Pasal 4

(1)

Syarat

pengangkatan

untuk

meniadi

Anggota Tim

Penilai

sebagaimana

dimaksud

Pasal

14

ayat

(2)

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur

Negara

Nomor

141/KEP/M.PAN/1 1/2003, Yaitu :

a.

serendah-rendahnya

menduduki

jabatan/pangkat

setingkat dengan jabatan/pangkat

Dokter

Gigi

yang dinilai:

b.

mempunyai kompetensi untuk

menilai

prestasi

keria

Dokter Gigi; dan

c.

dapat aktif melakukan penilaian.

(2)

Masa jabatan Anggota

Tim

Penilai

adalah 3

(tiga) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya'

(3)

(4)

(5)

Anggota

Tim

Penilai

yang telah

menjabat

dalam

2

(dua)

masa jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dapat

diangkat kembali setelah melampaui tenggang

waktu

1

(satu) masa jabatan.

Dalam

hal

komposisi

jumlah Anggota

Tim

Penilai

tidak

dapat dipenuhi sebagian atau seluruhnya

dari

Dokter Gigi'

maka Anggota Tim Penilai dapat diangkat dari pejabat lain

yang

mempunyai kompetensi

untuk menilai

prestasi kerja

Dokter Gigi.

Jumlah Anggota Tim Penilai yang berasal

dari

Dokter Gigi

harus lebih

banyak

dari pada

Anggota

Tim

Penilai yang berasal dari pejabat lain bukan Dokier Gigi.

Pasal

5

(1)

Tugas pokok Tim Penilai Departemen, adalah :

a.

Membantu Menteri

Kesehatan

atau

pejabat eselon

I

yang

ditunluk

di

lingkungan

Departemen Kesehatan

dalam

menetapkan

angka kredit Dokter

Gigi

Utama

yang

bekerja

pada

sarana pelayanan kesehatan

di

lingkungan Departemen Kesehatan

dan

lnstansi lain di luar Departemen Kesehatani

b.

Melaksanakan

tugas-tugas

lain

yang

diberikan

oleh

Menteri Kesehatan atau pejabat eselon

I

yang ditunjuk

di

lingkungan Departemen Kesehatan

yang

berhubungan

dengan

penetapan

angka

kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a.

\z) Tugas pokok Tim Penilai Direktorat Jenderal, adalah :

a.

Membantu Direktur Jenderal Pelayanan Medik

atau

peiabat eselon

ll

yang

dituniuk

dalam

menetapkan angka kredit Dokter Gigi Pertama sampai dengan Dokter

Gigi

Madya

yang

bekerja

pada

sarana

pelayanan kesehatan di lingkungan Departemen Kesehatan;

b.

Melaksanakan

tugas-tugas

lain yang

diberikan

oleh

Direktur Jenderal Pelayanan Medik atau pejabat eselon

ll

yang

dituniuk

yang

berhubungan

dengan

penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a-Tugas pokok Tim Penilai Propinsi, adalah :

a.

Membantu

Kepala Dinas

Kesehatan

Propinsi

dalam menetapkan angka

kredit

Dokter

Gigi

Pertama sampai

dengan Dokter

Gigi

Madya

yang bekerja pada

sarana pelayanan kesehatan Propinsi;

b.

Melaksanakan

tugas-tugas

lain yang

diberikan

oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

yang

berhubungan

dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud

dalam

huruf a.

(4)

Tugas pokok Tim Penilai Kabupaten/Kota,

adalah:

a.

Membantu Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/

Kota

dalam

menetapkan

angka kredit Dokter Gigi

Pertama

sampai dengan Dokter

Gigi

Madya

yang bekerja

pada

sarana

pelayanan kesehatan Kabupaten/Koia'

b.

Melaksanakan tugas-tugas

lain yang

diberikan

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota

yang

berhubungan

dengan

penetapan

angka

kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a.

(5)

Tugas pokok Tim Penilai Unit Kerja, adalah :

a.

Membantu Pimpinan

Unit

Kerja

Sarana

Pelayanan

Kesehatan

(serendah+endahnya

eselon

lll)

pada

Instansi Pusat

di

luar

Departemen Kesehatan dalam

menetapkan angka

kredit

Dokter

Gigi

Pertama sampai

dengan

Dokter

Gigi

Madya

yang

bekerja pada sarana pelayanan kesehatan masing-masing ;

b.

Melaksanakan tugas-tugas

lain yang

diberikan

oleh

Pimpinan

Unit Kerja

Sarana

Pelayanan

Kesehatan

(serendah rendahnya Eselon

lll)

pada lnstansi Pusat di

luar

Departemen Kesehatan yang

beftubungan

dengan

penetapan angka kredit sebagaimana

dimaksud

dalam huruf a.

Apabila

Tim

Penilai Kabupaten/Kota belum dapat dibentuk

karena

belum

memenuhi

kriteria

Tim

Penilai

yang

d'rtentukan,

maka

penilaian prestasi

kerja

Dokter

Gigi dilakukan

oleh Tim Penilai

Kabupaten/Kota terdekat atau

Tim

Penilai Propinsi

yang berangkutan,

atau

Tim

Penilai Departemen/ Tim Penilai Direktorat Jenderal.

Apabila

Tim

Penilai Propinsi belum dapat dibentuk karena

belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan, maka

penilaian prestasi kerja Dokter Gigi dilakukan oleh

Tim Penilai Departemen/Tim Penilai Direktorat Jenderal.

ll

(6)

(8)

Apabila Tim Penilai Unit Kerja belum dapat dibentuk karena belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan, maka

penilaian prestasi keda DoKer Gigi dilakukan oleh

Tim Penilai Departemen/Tim Penilai Direktorat Jenderal.

(9)

Dalam hal terdapat Anggota

Tim

Penilai yang berhalangan sekurang-kurangnya

6

(enam)

bulan atau

pensiun, maka

ketua

Tim

Penilai

waiib

mengusulkan

penggantian

Anggota

Tim

Penilai

kepada pejabat

yang

berwenang menetapkan Tim Penilai.

(10)

Dalam hal terdapat Anggota

Tim

Penilai yang

turut

dinilai,

Keiua

Tim

Penilai dapat mengangkat Anggota

Tim

Penilai

Pengganti.

(11)

Tata

keria dan tata cara penilaian

Tim

Penilai Dokter Gigi

ditetapkan

oleh

Menteri

Kesehatan,

selaku

Pimpinan tnstansi Pembina Jabatan Dokter Gigi.

Pasal 6

(1)

Untuk

membantu

Tim

Penilai

dalam

melaksanakan tugasnya, dibentuk Sekretariat

Tim Penilai yang

dipimpin

oleh seorang Sekretaris yang

secaE

fungsional diiabat oleh pejabat di bidang kePegawaian.

(2)

Sekretariat

Tim

Penilai dibentuk

dan

ditetapkan

dengan

keputusan

peiabat

yang

berwenang

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal

14

ayat

(1)

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 141IKEP/M'PAN/ 11.t 2003.

Pasal 7

(1)

Pejabat yang

berwenang

menetapkan angka kredit dapat membentuk Tim Penilai Teknis yang anggotanya terdiri dari para ahli, baik yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri

Sipil atau bukan Pegawai Negeri Sipil yang

mempunyai

kompetensi teknis yang diperlukan.

(2)

Tugas pokok

Tim

Penilai Teknis adalah memberikan saran

dan

pendapat

kepada Ketua

Tim

Penilai

dalam

hal

memberikan penilaian kegiatan yang memerlukan keahlian tertentu.

(3)

Tim

Penilai Teknis menerima

tugas dari dan

bertanggung

jawab kepada Ketua Tim Penilai.

BAB

IV

KENAIKAN JABATAN DAN PANGKAT Pasal 8

(1)

Penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud

dalam

Pasal

3

ayat (2),

digunakan

sebagai dasar

untuk

mempertimbangkan kenaikan jabatan/kenaikan

pangkat

Dokter

Gigi

sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

(2)

Kenaikan

jabatan

sebagaimana dimaksud dalam

ayat

(1), setiap kali

dapat

dipertimbangkan, apabila :

a.

Sekurang-kurangnya telah

I

(satu) tahun dalam jabatan terakhir;

(3)

b.

Memenuhi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan

jabatan setingkat lebih tinggi; dan

c.

Setiap unsur penilaian prestasi kerja

atau

pelaksanaan

pekerjaan

dalam Daftar

Penilaian

Pelaksanaan

Pekerjaan

(DP3)

sekurang-kurangnya

bernilai

baik

dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),

setiap kali dapat dipertimbangkan, apabila :

a.

Sekurang-kurangnya telah

2

(dua) tahun dalam pangkat

terakhir:

b.

Memenuhi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan

pangkat setingkat lebih tinggi; dan

c.

Setiap unsur penilaian prestasi kerja

atau

pelaksanaan

pekerjaan

dalam Daftar

Penilaian

Pelaksanaan

Pekerjaan

(DP3)

sekurang-kurangnya

bemilai

baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Kenaikan

pangkat bagi Pegawai Negeri

Sipil

Pusat

dan

Pegawai Negeri

Sipil

Daerah

yang

menduduki

jabatan

Dokter

Gigi

Madya pangkat Pembina

Tingkat

I'

golongan

ruang tV/b untuk menjadi Pembina Utama Muda, Golongan

Ruang

lV/c

sampai dengan Dokter

Gigi

Utama

pangkat

Pembina Utama, golongan

ruang

lV/e

ditetapkan

oleh

Presiden

setelah

mendapat pertimbangan

teknis

dari

Kepala BKN. (4)

(5)

Kenaikan

pangkat

bagi

Pegawai

Negeri Sipil

Pusat yang menduduki

jabatan Dokter Gigi Pertama pangkat

Penata

Muda Tingkat

l,

golongan

ruang

lll/b

menjadi

Penata

Tingkat l,

golongan ruang

lll/c

sampai dengan Dokter Gigi

Madya pangkat

Pembina

Tingkat

l,

golongan ruang

lV/b, ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat yang

bersangkutan,

seielah

mendapat pertimbangan

teknis

Kepala BKN.

Kenaikan

pangkat

Pegawai

Negeri Sipil Daerah

Propinsi

yang

menduduki

jabatan

DoKer

Gigi

Pertama

pangkat

Penata Muda Tingkat

l,

golongan ruang llt/b untuk menjadi

Penata

golongan

ruang

lll/c

sampal dengan Dokter Gigi Madya

pangkat

Pembina

Tingkat

l,

golongan

ruang lv/b'

ditetapkan

oleh

Pejabat Pembina Kepegawaian

Daerah

Propinsi

yang

bersangkutan,

setelah

mendapat

pertimbangan

teknis Kepala Kantor Regional BKN

yang

bersangkutan.

Kenaikan pangkat Pegawai

Negeri

Sipil

Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan Dokter Gigi Muda

pangkat Penata Tingkat

l,

golongan

ruang

lll/d

untuk

menjadi

Dokter

Gigi

Madya pangkat

Pembina,

golongan

ruang

lV/a

sampai dengan

Pembina

Tingkat

I'

golongan

ruang

lvib

ditetapkan

oleh

Gubernur

yang

bersangkutan

setelah

mendapat pertimbangan

teknis

Kepala

Kantor

Regional yang bersangkutan

(8)

Kenaikan pangkat Pegawai Negeri

Sipil

Daerah

Kabupaten/Kota

yang

menduduki

jabatan Dokter

Gigi Pertama pangkat Penata Muda Tingkat

I'

golongan ruang

lll/b

untuk

menjadi

Penata,

golongan

ruang

lll/c

sampai

dengan Dokter

Gigi

Muda

pangkai Penata Tingkat

l, (6)

(7)

golongan ruang

lll/d,

ditetapkan

oleh

Peiabat

Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota yang bersangkutan'

setelah mendapat pertimbangan

teknis

Kepala

Kantor Regional _{BKN Yang} bersangkutan'

(9)

Penetapan

kenaikan pangkat

sebagaimana

dimaksud

dalam ayat (5), ayat

(6) dan

ayat

(8) dapat

didelegasikan

atau dikuasakan kepada Pejabat

lain

sesuai

peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Pasal

9

(1)

DoKer

Gigi

yang memiliki angka kredit melebihi

angka

kredit

yang

ditentukan

untuk

kenaikan

iabatan/pangkat setingkat lebih tinggi, kelebihan angka kredit tersebut dapat diperhitungkan untuk kenaikan jabatan/pangkat bedkutnya'

(2)

Apabila kelebihan angka kredit sebagaimana

dimaksud

dalam ayat

(1)

memenuhi

angka kredit

yang

ditentukan

untuk kenaikan jabatan dua tingkat atau

lebih

dari _iabatan

terakhir

yang

didudukinya,

maka Dokter

Gigi

yang

bersangkutan dapat diangkat dalam jenjang jabatan sesuai dengan angka kredit yang dimillki dengan ketentuan :

Sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir: dan

Setiap unsur penilaian prestasi kerla

atau

pelaksanaan

pekerjaan

dalam Daftar

Penilaian

Pelaksanaan

Pekerjaan

(DP3)

sekurang-kurangnya

bemilai

baik

dalam 1 (satu) tahun terakhir.

(3)

DoKer

Gigi

yang

naik jabatan sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2), setiap kati kenaikan pangkat setingkat lebih

tinggi disyaratkan mengumpulkan 2O olo (dua puluh persen)

dari angka kredit untuk

kenaikan

pangkat

setingkat lebih

tinggi

tersebut,

yang

berasal

dari

kegiatan

pelayanan kesehatan darVatau pengembangan profesi.

Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), berlaku

juga bagi Dokter Gigi yang naik pangkat

setingkat lebih tinggi dalam jeniang iabatan yang sama'

BAB

V

PENGANGKATAN, PEMBEBASAN SEMENTARA DAN

PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN

Pasal

{0

Pengangkatan, pembebasan sementara

dan

pemberhentian

dalam dan dari jabatan Dokter Gigi, ditetapkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang'undangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Untuk pengangkatan pertama kali dan pengangkatan kembali dalam jabatan Dokter Gigi, ditetapkan dengan menggunakan

contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran Vl.

Unfuk

pembebasan

sementara

_{dari iabatan}

Dokter

Gigi'

ditetapkan

dengan

menggunakan

contoh

formulir

sebagaimana tersebut pada lampiran Vll.

Untuk

pemberhentlan

dari jabatan DoKer Gigi

ditetapkan dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada _larnPiran

Vlll'

(4)

J.

Pasal 11

(1)

Untuk menlamin tingkat kinerja Dokter Gigi dalam mencapai angka kredit untuk kenaikan pangkaujabatan, maka dalam

pengangkatan

_Dokter

Gigi

harus

memperhitungkan

keseimbangan

antara

beban

kerja

dengan

_lumlah

Dokter Gigi sesuai dengan jeniang iabatan.

(2)

Disamping

harus

memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) maka :

a.

Pengangkatan

DoKer

Gigi

di

lingkungan

satuan

organisasi pemerintah

pusat

didasarkan pada formasi

jabatan

yang

telah

ditetapkan

oleh

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur Negara

setelah

mendapat pertimbangan Kepala BKN.

b.

Pengangkaian

Dokter

Gigi

di

lingkungan

satuan organisasi pemerintah daerah Propinsi/ Kabupaten/Kota

didasarkan pada formasi labatan

yang

telah ditetapkan

oleh

Kepala daerah masing-masing'setelah mendapat

persefujuan

tertulis

dari

Menteri

Pendayagunaan

Aparafur Negara

dan setelah

mendapat pertimbangan Kepala BKN.

Pasal

{2

Pegawai Negeri Sipit yang diangkat dalam

_iabatan

Dokter Gigi

tidak dapat

menduduki

jabatan

rangkap,

baik

dengan _labatan

Pasal 13

(1)

Dokter

Gigi

Pertama Pangkat Penata Muda Tingkat

l,

golongan ruang

lll/b

sampai dengan Dokter

Gigi

Utama,

pangkat Pembina Utama Madya, golongan

ruang

lV/d,

dibebaskan sementara

dari

jabatannya

apabila

dalam

jangka

waktu 5

(lima) tahun sejak diangkat dalam pangkat

terakhir

tidak

dapat

mengumpulkan

angka kredit

yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi.

(2)

Dokter

Gigi

Utama pangkat Pembina Utama,

golongan

ruang

lV/e

dibebaskan

sementara

dari

jabatannya,

apabila

setiap

tahun

sejak

diangkat

dalam

pangkaujabatannya,

tidak dapat

mengumpulkan

angka

kredit

sekurang-kurangnya

25

(dua puluh lima)

dari

kegiatan pelayanan

kesehatan,

dan/atau

pengembangan

profesi.

(3)

Pembebasan

Sementara

bagi

Dokter

Gigi

sebagaimana

dimaksud

dalam ayat (1) dan ayat (2), didahului

dengan

peringatan

selambaGlambatnya

6

(enam) bulan

sebelum

batas waktu pembebasan sementara dengan menggunakan

surat peringatan yang dibuat menulut contoh lampiran lX'

(4)

Disamping dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dan ayat (2), Dokter Gigi

juga

dibebaskan sementara dari jabatannya apabila :

a.

diiatuhi

hukuman

disiplin tingkat sedang atau

tingkat

berat berupa jenis hukuman disiplin penurunan pangkat; alau

(5)

(6)

b.

diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil; atau

c.

difugaskan

secara

penuh

di

luar

jabatan

Dokter Gigi;atau

d.

cuti di luar tanggungan negara, kecuali untuk persalinan keempat dan seterusnya; atau

e.

hlgas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.

Dokter

Gigi

yang

dibebaskan

sementara. sebagaimana dimaksud dalam ayat

(4)

huruf

a,

selama menjalani masa

hukuman disiplin

tetap

melaksanakan

tugas

pokoknya,

tetapi

kegiatan tersebut

tidak

dapat

ditetapkan

angka

kreditnya.

DoKer

Gigi

yang

dibebaskan sementara

sebagaimana

dimaksud dalam ayat

(4)

huruf

e,

selama

pembebasan

sementara

dapat

dipertimbangkan

kenaikan

pangkatnya

secara pilihan sesuai dengan

perafuran

perundang-undangan yang berlaku apabila:

a.

Sekurang-kurangnya

telah

4

(empat)

tahun

dalam pangkat terakhir; dan

b.

Setiap unsur penilaian prestasi

keria

atau pelaksanaan

pekerjaan

dalam

Daftar

Penilaian

Pelaksanaan

Pekerjaan

(DP3)

sekurang-kurangnya

bemilai

baik dalam 2

(dua)

tahun terakhir.

Pasal 14

Dokter Gigi diberhentikan darijabatannya, apabila :

1.

Dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dan telah mempunyai

kekuatan hukum tetap, kecuali

jenis

hukuman disiplin tingkat

berat berupa penurunan pangkat; atau

2.

Dalam

jangka

waKu

1

(satu)

tahun sejak

dibebaskan

sementara dari jabatannya

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

13,

ayat

(1),

tetap

tidak

dapat

mengumpulkan angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih

tinggi; atau

3.

Dalam

jangka

waKu

1

(satu)

tahun sejak

dibebaskan

sementara dari jabatannya

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

13,

ayat (2),

tetap

tidak dapat

mengumpulkan angka

kredit yang ditentukan.

BABVI

PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN

Pasal 15

(1)

Dokter Gigi yang telah selesai menjalani hukuman disiplin

tingkat sedang atau tingkat berat

berupa

_ienis

hukuman

disiplin

penurunan pangkat

dapat

dipertimbangkan untuk

diangkat kembali dalam

jabatan

Dokter

Gigi

apabila masa

berlakunya hukuman disiplin telah berakhir.

(2\

Dokter Gigi yang diberhentikan sementara sebagai Pegawai

Negeri Sipil, dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali

dalam jabatan Dokter Gigi apabila berdasarkan keputusan

pengadilan

yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang

tetap

dinyatakan

tidak

bersalah

atau

diiatuhi

pidana percobaan.

(3)

DoKer Gigi yang ditugaskan secara penuh

di

luar jabatan Doktrar Gigi dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan DoKer Gigi

apabila

telah selesai menialani tugas di luar jabatan Dokter Gigi.

(4)

Dokter Gigi yang dibebaskan sementara karena cuti di luar

tanggungan negara

dan

telah

diangkat kembali

pada instansi

semula,

diangkat

kembali dalam iabatan

Dokter Gigi.

(5)

Dokter

Gigi yang telah

selesai

tugas belaiar lebih dari

6 (enam) bulan, diangkat kembali dalam iabatan DoKer Gigi.

Pasal 16

Pegawai Negeri

Sipil yang

diangkat kembali dalam

jabatan

DokGr Gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15' jabatannya ditetapkan berdasarkan angka kredit terakhir yang dimiliki'

(2)

BABVII

PERPINDAHAN JABATAN

Pasal 17

(1)

Pengangkatan Pegawai

Negeri Sipil dari jabatan lain

ke

dalam jabatan Dokter Gigi atau perpindahan jabatan dapat

dipertimbangkan

setelah memenuhi syarat

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

21,

Pasal

22,

dan

Pasal

23

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur

Negara Nomor 141/KEP/M.PAN/1 1 /2003.

Pangkat

awal yang

ditetapkan

bagi

Pegawai Negeri Sipil

sebagaimana dimaksud

dalam

ayat

(1)

adalah

sama

dengan

pangkat

yang

dimilikinya, sedangkan

jenjang

jabatan Dokter Gigi ditetapkan sesuai dengan angka kredit

yang

diperoleh

dari

kegiatan

unsur

utama

dan

unsur

penunjang setelah melalui penilaian

dan

penetapan angka kredit oleh pejabat yang berwenang.

Bagi Dokter Gigi yang karena

perpindahan

jabatan

yang memiliki pangkaUgolongan

ruang lebih tinggi dari

iabatan

Dokter Gigi yang diperolehnya dapat mengajukan kenaikan

jabatan

satu

tingkat lebih

tinggi

setelah satu

tahun

dalam

jabatannya dan

memenuhi

angka kredit yang

ditentukan untuk kenaikan iabatan tersebut.

(3)

BAB VIII

KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18

(1)

Dengan berlakunya Keputusan Menteri

Pendayagunaan

Aparatur Negara Nomor

141/KEP/I4.PAN/11/2003, maka

jenjang

jabatan

Dokter

Gigi

yang

didasarkan

kepada

Keputusan

Menteri

Negara

Pendayagunaan

Aparatur

Negara Nomor 168

/1997

harus

disesuaikan

ke

dalam

jenjang

jabatan

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal

6

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur

Negara Negara

Nomor

141/KEP/M. PANI/I 1 l2OO3.

(2)

Penyesuaian dalam

jenjang

iabatan

sebagaimana dimaksud dalam ayat

('l)

ditetapkan terhitung mulai tanggal

1

April

20(X

dan harus

selesai

ditetapkan pada

akhir September 2004

BAB ]X

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal

{9

Dokter Gigi yang sedang dibebaskan sementara karena :

1.

dijatuhi

hukuman disiplin

tingkat

sedang

atau tingkat

berat

(kecuali pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil); atau

2.

ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter Gigi; atau

apabila mencapai batas

usia

pensiun Pegawai Negeri

Sipil'

diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negefi

Sipil

dengan mendapatkan hak-hak kepegawaian

sesual

dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 20

(1)

Untuk menjamin adanya persamaan persepsi, pola pikir dan

tindakan

dalam

melaksanakan

pembinaan Dokter

Gigi' Departemen Kesehatan

selaku

Instansi Pembina Jabatan Dokter

Gigi

melaksanakan sosialisasi dan fasilitasi kepada pejabat yang berkepentingan dan DoKer Gigi'

(2)

Untuk

meningkatkan kemampuan

Dokter

Gigi

secara

profesional

sesuai

kompetensi

iabatan,

Departemen Kesehatan selaku lnstansi Pembina, antara lain melakukan:

a.

Penyusunan kurikulum pendidikan

dan

pelatihan

fungsional/teknis fungsional bagi Dokter Gigi;

Penyelenggaraan pendidikan

dan

pelatihan fungsional/ teknis fungsional bagi Dokter Gigi;

Penetiapan standar kompetensi Dokter Gigi;

Penyusunan pedoman formasl jabatan Dokter Gigi; Pengembangan sistem informasi jabatan Dokter Gigi' b.

BAB X PENUTUP

Pasal

2l

Pefunjuk

teknis

pelaksanaan

yang

belum diatur

dalam

Kepufusan Bersama

ini

akan diatur kemudian

oleh

Menteri

Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri sesuai dengan bidang tugas masing- masing.

Pasal 22

Untuk memperielas dan mempermudah pelaksanaan Keputusan

Bersama

ini,

dilampirkan

Keputusan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur Negara Nomor 1 41IKEP/M.PAN 11 1 nOA3, sebagaimana

tersebut pada lampiran X.

Pasal 23

Dengan

berlakunya Keputusan

Bersama

ini

maka

Keputusan

Bersama Menteri

Kesehatan

dan

Kepala Badan

Administrasi

Kepegawaian

Negara

Nomor 874/MENKES/SKB/V|||/1997 dan

Nomor 11 Tahun

1997

tentang Petunluk Pelaksanaan Jabatan

Fungsional

DoKer Gigi dan Angka

Kreditnya, dinyatakan tidak berlaku.

Pasal24

Kepufusan Bersama

ini

disampaikan

kepada

yang

Pasal

25

Keputusan Bersama

rni

mulai

berlaku

ditetapkan.

pada

tanggal

q"

ditetapkan

di : Jakarta

pada

_tanggal

:

₃₀

_Desember

₂₀₀₃

,

r-.--_

{CHMAD

SUJUDI HARDlJANTO

8

RI

EE

E9,

t:t

oix

d=

ZF

7fi

35e

,fiEF

EEi

E1'lfr

+Fs

=-ze

.i<o

m3i

z1

*<

i$s

E?E

YOZ E a lll & o

z

z s ul

z

ul

ia

'96

6EE

3EE

o60 @ ol

b

o

H*

s#

?E

zP

:((9

3fr

fiE

i=

:k

Gt0

E-6

= E = 5 (! (t ctt (E .E

6

1= o ([ tn (E

5 t

z

r! E tr u o

z

_3 z. lt F

I

= E E = 5 z, UJ d

z

I

= :t E It

z

= 5 at,

z

f d!

z

o t

z

a o i E *29.J

Eg*E

stEE

9frqJ

,*^

EE

E9

E€

E€

9!

E

EEE

€.F;

E:g

gE

_€

;€

E

#is

fE;

E I E E

I

e

I

E

I

i

6 5 E 5

-

_D E

ri

3t

==:

EE!

o:-9

sE!e

O E!! 6

-E=*Et

_E^6;P

v,t:5

r= -€ E -E

=?{+

3ES*

$55d

4d E

Eb

Ea!

g.i

pF

i:q

>|r

.\i = [, 6

=a

:i: =i: =E :o t! E .E

*€

EP

!E

l9

6F

>d

E

;-P .o E

'-? o

z

= = gq .9E

E$

5s

do

*r

_-E9

g,t

1="

31r

EgE

E*F

Ei;

t;

r

E E EE

€F

;!

t:*

aE*

-ES

*5E

E! c

d.9a

E9E

=3= .8*FE

€88

EE3

iti

g

99t

.=

_uE

6 5=

1a;

'6 6 E F

€e

;n

:;

EE

6E

6fr

=E

E o

t=

Fi

_ir: _q6 2o EE i!

EE

: ,i!

Es€

€E=

o

g-.i

I E g 6

;.a

ES

aa

_:E ,E ,E 6o F9 6= UI E 6i f, 6 E E .c -u = -8 = E g '6 I = ,g -9

E

e,E

EiF

== d '6 E E o

tl

tl

.F I PI 6 t: .ii -gE

=E

fi o I $ f

ql

EI

t!l

al

.El

;l

El

tf

IE

t+

lo.

I L- t-5

-

_D

€l

;l

_6l

$H

l

gE

$s

.EE

ilT*F

EEH

9Eg

;gs

e+E-E6E6

?ESH

F€E+

i=-Ho

6l

>l

= E .!! 6E

+A

2o

_ES

:i

EI

_!l

-9 sl

Ppl

sq

E _p* E^i E'E

3E

EH

38

€=

a :a e 6i

;

! _9 .E .EE 3-V =d .=o >d -9 = j E 5 E

.g E

EE

ET

F€

e.o

'e ot

as

AE

d9

ct

hH

-q

66

2=

"*-EE.Hf

FE€E

6FE$

'-e

FE

EE*g

EE-99

-FE*q

E;*r€

E=EE:

sEEEE-EEEEEE

E-F-a*

di-E E

;9

SE -FE

gE

E'E

EC

aa

;E

Ee

9E

a-o

*€

!

=8..{

e9E6

*;3;

E;=i

_F

_Z

_s-:

:a-.

.i

,E

fE

-dE

€c

E

E€

E

:gs

E

ss

H

EH

E

-3

;

EE

E

F:!

g

iE;E

cE41

E

$E

5

E

sgE

g

_€

_F,;

,E E .g =_?

_FZ

o.9

iE

:q 'F lr

5R

&-E

€:

_E* Eii e

EE*=

g;=;

:F€J

:

_{5 FN.E}

si:

€

F eA

>! >F = .E :F -9S o,9

5g

rE

b.:

E€

>v

2

.EE

E;

$

:€E

_5!

€

E

E;+

€

FE

€

:

dE-E

i !9g

_{A €=} A

€ E

FE

i

5E

E

c

?

ggEEE

EFEgE

FT:E'

ro 3 € o 5

!

E .c

.pfi

,=!

SE

9.4

E5

E:5

?=i

:.BE

Ef

E

5 ii:

>!

o E I g

.a*

cI

9'6

E5

4+

.B

4E

E=

_a-o atE E E o

5

= 5 v, 2 = 3' E. .E

E8

*o

e5

*E

6{5',

ol:

F

EE*

t55

8sg

raE:

.!tEE

FT

E

<.ES

'EF

id=

o.<

E

-'-""'--.:c

.ag

3f

5iz

EP

b5

*:

+a

PT

.:! E'E g: F

! *

a

Ei

6

P E'PI

P>3-l

tr-

| @l E p

i

0-s E 3

9t

b:<

E6

.,i

{

g

EE

(,o

b5

xo

:g

.QO

o-d8

g-s

E$

_6F

E6

s.s

rBs

€ir

6:

E

5 5;r

x={i

(J E '!i ;

PF

,Pt

cP

tc

€E

_g.q

Y= grY

<E

E<

EE

.E

tr

PE

3

E€=

A: Xi- =

Eo

_"-o;

EgBE9

#d#6;

.i

5 a

t

.s5

!>.

dE

E

E EE

.EE

i5 'F

d-c

E o _i

.t

E'.i;

s;

e::

EEFIE

d;Ed-d

l! -'

>

Fg

t?

z q96:

b

E

AE

P=6 ii o--.12 E .E -9 E = Ai z z

z

ut !. o z 5

.

z

z z ul G t D 2

z

o

-s z 5 E

s _6'!:

o-z

F

vz

: F

o-z

z

z

t

o

t

uJ

0-z

o

z

E uJ :< (t E

z

o-

z

o

t Y o)

o

z

o (' o G' G E ,o E -g_ql o) (t E (! G o ct -g

g

(l,

:

F q)

F

F (! .!

6

_ot

(

E ii {) o (! o o o E

(t

(' it )a (0 Itl t! o :4

z

<! ra) F

-t

..18

FA

Et*

>=4

293

es

k*

a;z

Ee

Eg

sfi

{v

2z

P.6 ,odl

s

31

es

$3

E

o

t!

tr

Y<

<e

6=

=s

z0

4e

tE

bx

fiE

\z

jf,

3a<

{s

F

tt

a

(! ct, Ctt o (!

o

(E o E u,

{

o

z

z

s

3 ut z ul

i;;

-n,

_;

Xe,E

tssH

6hE

(Joo

t<l tJl

lFl

al=l

z,l url

=l

trl

El'

le

lH IE 3 E f ID E 5

s

z

f ID

z

5

z

z

E

z

E

g

er;,

S?

E

X

SEet

EeEA

?o h:

aZn-

_zu

, a c

=^

E.E

Fb

_E;

6e

EA

_ba

9EE

FE5

EdE

EF6

E€E

EEE

F;;

nt E 5 E 3 p E q

i

g

!

E g

J

d I = E f-l

3=E

=Eg

o:.9

EEE

O

_FE

z o)F <le:

5"sE

HEEo

zEEE

;€i;

f

$s

5 e

s

E E d ! I .E :o .E 5

:

E

Sg

_E6

= 3t:

.9 = 9E 5_9 *9 >Y

z

$fr"":*"

.9 :l!

cE

*b

.ET

=6

Efr

i*

XZ

6F =d F I

;

e E = = =

g=

-9E

=t

*R 6Ct

r8

tsE

€=E

9:n

E*E

d=

d

ni-JI E

.6e

;!

*.E

EEi

*EE

.e! c

s:E,s

a==

iise

€98

FE

E

l:-E,?

6::

o.

_{A_}

E '5. E ! .E 1 ₌ a

ES

:t

-- .9 EE .g: =E E :t!

s.g

cE

E=

-g l e ,E .o

:

E

t

= 6 .g

iE

E; 'o- _-E

ER

EE

3:

e*

E.

;=

EE

E '6 s E E

s

=

:

E .9 -c = E i = = E ,E

st

c E-g v-t-z =: ni

E lD E 3i .{ ',

i

I I I a

EI

_EI

EI

6.l

it

E g o tt

IEE

t-e 9 l= E lct I 3 !

5-l

€l

;l

dl

EI

gl

ol

EI

'l l|l

Ei

5 o l-e lo. E

J

= €

As

_g€

iEE

gE

e

'RE

3€58

<-oJ.

3**=

:tEE

F*EI

i=-u,r .

dl

Y E

:

6 l5 G

le

F

ti'1

l€

o tH s

t;

*

9E

IE

56-€€

E!

dt Pt !1 Z

EE

!:

id

*=

=r o d

I

hE

_0i

t*

!c

>9

EE

€E

E' .E q 6E :o19 )i.gT * b(/, ii= ii

=;

n u 5 E

o.

=*-c€

g.F

_{H E}

F-aEE

tEgE

;EF€

€EH*

E

E

E-€

i=FP

E$g;i

SFFEE-EEEEE€

frf=*'

IL

)

5

i

E -- !! EF :=X :E

€E

EE .EE

E6

_Ea

ec E -.c

'E-9E

AD

<€

E

5

s..i

E6:

E

s9E:

EE*E

9rr;A

=d-" .i o .9

E=

FE

!:

E.g

E

EE

E

q"E

E 3

Eg

E

-=

EF

€

=E

;.: sE iz E -. !

r,qsi

.EE1

F

fr.C E iz d! 5 ! o? c

:

E

5E

E

P

P6

>! >ro ai o rt

ri

E6

*c .EE

;€

-!E:

Ftc

.: Ef !

ad:a-IEE;

jzgto,q

E d

F;

EEEE

iE E;

o '61

9E

FE

i;E

EE

E:

cg g! ES

6E

=E

EE

TE

A6

Ea

F?

o:

F€

gB

9Il

TT

;9

3E

g€

gE

E=

.E

66

=E

i--E

gE

E;

eii

EcH

€E$

$

E..$

.E F

_EE

E

6EE

! :6 !S

EEEEi

EE:g:

di J -g o c C"i

pl

ol

€E

_EZ

EJ:

:6

tE

iE

₅₌

₃

a;;

s€E

6.!

g.E;

E

60

:!

d aa E c & € E

*

E o = trl E &

*

gE

g6

E5

-? .E F-E 'td E! ri

;l

.9 5 g E ci

I

= = F z 5 =

e

sE

F F!

=E

_EJ

_{E

H*

gE

T-E

:'5

F!

*i

5E',

-T5'

fi

o! F *:

EFS

€F

t:'-

Eg

:*F.

F;

g=E

_+s

s

o

_--:-

S

J=

E

=Tft

E-FEF

=

gF

E=

S;

#8i

f

;

o'<

di n E E E E E

ti

= F

z

o z,

c

2

c

! ln

z

z

z = E

-It

z

t

z o !r' =

.3

a 6-9. 3.

p

_a<d

:F*

q

!

_-

E€

!i

c'

ah n .E m

g SFP

{q!

F

sEad

:'ge

-9, E' = g ii

q

gd

--

_e

.9.

I

F3

I ;g

3

FE

'-E

q.

c

E

lEqE$

BqESd

=8H8$

E9d

S

*d I

q t, "'! -{

!r= I

>z

6E

xd

xo

=x

F+

6b

EB

65 !LF

3E

!aq g <,

P<x

o6':

Er9

EEg

6S

od ed E.B

EH

o-0d

EP

c)i

qE

gc

E !l t'.r

!,3

EE

!l 6-!1 I

!'-{

t

D-Z 6' E F 6_Z

I

z

z

e. UJ

o-z

z

0a uJ F UJ :< (t c

z

z

uJ )<

'-o

o

o E

z

g

(E (s Cl o E .q) .E -a c) .g q) (o E (E (! ll' 3

€

_o E o q, N Q

€

c) F l-(s lll o o S_(s G lq (!

o

(t'

o

o o (! a!

6

(E o Y N (! o {, )d

z

a\ F.

3R

?6

F8

3B

s

E ! a U]

z

U = F

es

ts6

Ev

uz

;a

E=

26

EH

r ltt

>v

6,7

2<

5t

EY

fr7

!d

:

z

d

I

EtrT

oox

=zt

998

E

o

UI

g<

<o

Y<

9=

<6

2fr

f;

<ur

i!s

zo

uto

o-r2

53

{<

:o

=<

TL El at ct) ot .(E (E

o

o

_a (E E [l

z

2 z UJ {fi

d;

=tq

v<!!

5kE

ooo

FI z1 lll = E o llt E 4

o

_z

5

z

uJ

c

= F

I

=

s

= 5

o

o

z

u IL at) z, T

s

= :l l 6 z, =

s

3

_o

z

@ f U' z,

x

E tf

|

(/,

lz

N

s

E

g€

EiEE

fcrhq

2Gd.;

5A-<

EE

I

Es

I E: l

E€

EE

9EE

t _{^o 'e}

EE:

EFE

E€E

E.g E

E#:

s E n a t I l E 5

-F_a J

-.ts

z=

5:

g€

OE

za

+P

HE

luE

-I

z€

'E

g9

<g

.E s -t ! 3 E

F

tt

.EF

6EE

gEE

.i 6 '6 = :F :l!

E=

!-^

EE

E9

L* _-o I F E .o ? .? L.E l=

F

t

g

*E

'is

EI

id)

l-

,i lci

J

i E -9 .E E .E = o

z

E =

€:

:oe

E€

>F

rrt

:6

IE

€€

:E A T E.E

s+$

Egg

=: E

Ei,r

c

di E E

3E

E: gc ;iE .!: :l

a9

EI

€.E

EE

ci = c

I

.E =

==

_iE

.9 ii Eo AE r= :!

E_S

l<:

* F;

E

e>

o

E-ci I g E 2 N g

ET

_Fq d-r

a=

E.6

+!

'd .E

EE

B=

9fr

:=

6>

at.

uJ -E ! e E = E E p 6 .12 = ix = I E

5E

.g#

;8

TE

t.h

6F =d |-e ! 6

B6

9E

F:

*E

=ri

g 'd 'd. E g

F F 2

;

E P

t*

>E

!

g E = c; o e

:

e 5

.

t

!

Eg

+g

_6h

95

EE

,:6|

3raP

AEE

EEl

?:n

i

T

FE

=t

E < al.

?+E-2*;9

g

_EE

E

gg*i

*+>E

i=-uJ g iE EA

FS

5;

ri

FE

6* "o _E i*

P*

8E

E6

s=

=F co E E 5 .E tt)

{

g -sE

_c;

=d

;

.E = (-)

I

=

'a _.q

:i

E-g

g+

g

E

FEE

E

fiEse

-9dE

€Ef*

_Ef:E

;:

FP

$ggti

EFEEE"

EE€tEg

_6F=A;

fr

q'.,

I o

e=

,at

{c

F,E

€5

,!t E

E6

9c z6

€e

E-E.g

*E

i

+6 _{d q .. *}! ::i: c

viE..

;6-g

E

5p;+

E;E.d

.i E o

E:

FE

*,9

g

EE

E

E*

i

i8

q a

-eP

₌

.EE

*

EF

€

=E

). .: ed rEq

i b;i

E;g!

$$EE

E

3=a F

E

$;F

d d h-: 5! >i! .'j .g -s

Ee

!F q-p EO

EE

.E+

'iF

&-E .EE

=*

_E!;

i9+

4gtin

:885

_i

_E

_a{

b 5€

€

;9i

s

E

eefi

d 6 E-:

>- rr6

i E E -g o

ti

,tr g iiE

€E

E6 €9

E5

=E

-E-es

TE

-Es KE

Eii

Eqt Eo) qir ki og 3;

a5

E€

=s

a3

=5

E

PE

-!E

*:

i

t€g

F

=

_'E

fsgE

i

EE€

E:

Ei5

relri1

.g '5 .a .s E .! 3 o ..i

gi

EA

EJ:

s.a

i!

r!

3e

t€

EEE

5EE

e=r

tgE

EiE

iEe;

E

I

o € E e .! J = .9 g E !

8E

q.:

aE

-? .E ogl F.s lio E! o E E .g E 5 6 .e ci 5

.

-s f E f z

I

E 'o'

E+

EB

€e

E,i

_d.x

s-"

Pb

oTI

fr.U c

fr

HT

E:8

8ee

l,r! >

s€E

FT

E

o:>

z 9PE.c

fid=€

aa

FE

.:c .s'

!

c6 B6 oll F.v Po)

EE

.t( x \!

gt

'= lJ

gE

5F

F !.: 6

qE'EF

6 gE^6

EE

fr;

t0 3 E E e I

il ii

"l

.9 E g E

-I

Eg

jiEl F9 6:

3.€

s

F

8.:3

6

F

Fg

9=d ii 5 e .E 'E '6 c)

EE

E

9>

q E

Eii

,q

:6

..

EE

g

€FE

Egs

.9-9E .95 -.q gE

v*

EE

₉₌

AE

E<

F=

t,EgE

EEEg*

.:i

6tl

bEo

lzo

og

'aE

.go

F'6

fra

'-!-'E 6A

Ee

€E

c6

5d

v=

s E E E e

D-Z 6 :

-:o

:yz

= tz

z

o

z

E. E ul

o-z

(9

z

E. UJ

F

lrl :z (E E o

z

z

ul d. :a a (A E o

z

.! tt) (l, E ,o 6

L

{, N E E o (tl (t'

€

_q, o (I, () F F o, a o ot o ttt (L o E o .9t

o

q) t5 (! ot E

(,

(E (l) )a (E o G C' )<

=

f o

z

(\l ct F.

I

8R

cr3

E'I

s8

dd.*.

oox

EEE

e*

EE

6z

EZ

vg

g;

EH

<g

E$

z<

g6

d.z

E6

;

;

E 5 E o ul Y (9

z

z

F

z

ut

i6

4r;i

:l-9ttr

6h5

oo6

6l

E

o

uI ..l- {

:=

rs

o5

Eo

2d

o. 0a

<FJ

I!l

zo

uJo

r

+?

qk

:o

q<

tt

o

ot (! .q

s

q) o. (u tt,

o

tf;l

El=l

zl

lrJ I

:l

url

cl

Ela

to

tz

le

_lu,

t=

I

= t ao F =

I

s

= d E = 5 @

z

dt

z

l U' z. 3 & E E

<€

V.=

a

EIr!.E

EE9E f c| EU E=Ei o E

J

-?f

99

s!

€E

;J

E5

gE

E .?:g

5EE

E{i

_9E:

EEE

;ET

E;6

F

E"

d..i:

di il g E G

I

!

s E

!

:

E g E e tJ2 IE

tI

=

_E

li

=l E

?

El!

o

:t-s, E

EIg

(, 6l?

z

blE

< =l=

F

EIE H

etn

E _5IE

1

El!

g

_!,1+

{

5l> -9 I -9

:

€ '6' z E

!t

Ee

=

_55F

_-e ! .:: =-9

*e

E*

.9 .E E E = E =

!s

gE

i9

EF =d E i

z

3t

5E

:a;

Eii

5F

6o

tL-EA

FE

€= r!

$ 1$

E*E

Fi'

oi-l? i € g E 91

EE

!lE

AE

CE

'e9

gE

;.E

d9

ttE

ct E :6 t6 E x i: =

:E

:.9

9o. ii3

:E

=!

x*

EE

€

sE

5:6

E

E=

r

6;

6 .t! !! e .c

I

E E

:

E iI =

ib

i-s

Eg

EZ

E9

f,E

g?

9fi

"EE

*g

lL tri e E =

t

= E p .!! = 3

I

a '€ =

*

E

I

.tl '6 3 =

gtE

ci€

E:

F SF

E

*

ts:

EE8.E:

* dct 6

#

F

PE

E =F6>d; E E i-E 3 E: E '6Y

E

+E

.;

EE

.E =

t4 N

EI

dl .l .9 6 o-I

I

E E '66 _o. !

kEp

f-Eq

E;}

6Ee

-E?,

<E.i

f!*s

_,;Ei;

^S

F*

8

lt&+_E

ttit

tlt 0)

2L-|l, (I E = E Elr

Eo

€

(-)

h<

5*

t.i 5:

Eg

F! aa

*€

ai

;

.EE

aa

Ed; 6

I

=

ssEHl

F

r:

E

6:;

b

E6EE

_ai = -^ It

*

_e

_6E

cE*E

+i E*

E+:E

EE$!5

bEE;:

z F5g!

69-9

95

zci6E

*€ i:s

;

>E

9d

EE€;

_'

f;q-F 3 = :a 5 E o-.E F

-*

g

;E

rq

EE

;s

o':

5€

F:g

3.*

ET

;3

F€

:5

_q#

Es

ag

>=

.g .}l

gE

TE

.E€ E.E

_rc

6q

EE

€P

E€

E5

E;

;

EggE

.i

z

.! Eg

fie

€e

F

E€

E

;EE

F

EJg

E

Es

$

EE

*

FE

F

EFE:

$

_$gE

E

sgE

d d E-. >E>r! o. -) -c E E .E

FE

6c

ia

;6

E5

.a -E

€fr

g-v

RF

E:

=+

_>:

ts

.EE#,

eq*=

iEEE

!

E;

s

E;E

F

€

_{6 6 E-:}

b

oF

=! >. r! .E o, -9 o ..i

-n

pE

-nE

EE

T

5E

s

'= = rE E 5i:<;

* .!$!

: ;E5

: !;e

i:eEi

F$EE€

E !

EE

:€

:=

Ei.

PEE

;ii:

E 6:

E 6d

_qEo Eg E g cA 6 ff-: >* it -s _q o ri 5 E E = dt

TI

.t! a

I

f,E

E!

E'9

iic dg

EE

.E !l

6E

EE

=!d.o o-5 o

-t

:l

6 G 5

I

6 E J

-)

=

f

t E atl

-I

I

= .!t cl sq

E$

flP

_6:

E=

.EB

6lr

F

gfE

8EH

oE

5

gEE

o

_-*

:-5

BE

aEs

o.d

:= I

Ee

_qc *! _95

s8

hr

EP

.9E

+:

F*

.=!

qE

EI

F

€I

I

E

FE$

E5S;

.E c E ^o E lt, I -l

:

! i

:

lb Y

l=

;

t. ? s '6

e6

o.g

'RA o. ii '6E ';'-a E6

E!

t<

Y= 5 7E

5.P

€F

=6

<i:

?P

E<

,E

-o)

-

F rz

S F 6'!<

€

gtE

*

_6-=-

o

i fi':

X

ge.E66

Ei6E-YU>o.i

E € n E

E82

!g

_I

F

E

5e

H

E

FE

'F

₆

_\.8

.EG

.qE

*,c

,B E

EEFgg

EE5;;

ul tl

Yl

EI

q u,

g

Eo. 4

iiE

g cC.g

e>.@.i

t .9 g E .g .E g. E E

.i

z 2 z lu o z = o

z

2 z u,l E ! 4'

z

7

-f

5 z 5 =

o-z

-F q-'d' E t6-Z e

CONTOH:

SURAT PERNYATMN MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN

DAN

i

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAI

NOMOR

:

IT40iMENKESISKB/X|U2003 i

NOMOR

:

54 Tahun

2003

I

TANGGAL

:

30 Oesember

2003

:

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGTATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP PangkaUgolongan ruan9/TMT Jabatan Unit keria menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit keria

telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut:

Oemikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atiasan langsung

NIP.

No Uraian Kegiatan

Pelayanan Kesehatan Gioi dan Mulut

Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Keqiatan Jumlah AK Keterangani Bukti fisik 1 z J 4 _{5 7} Dst

CONTOH:

SURAT PERNYATAAN MEIAKU KAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

LAMPIRAN III: KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 1740/MENKES/SKB/X|U20O3

NOMOR

: 54 Tahun 2003

TANGGAL : 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP Pangkaugolongan ruangff MT Jabatan Unit kerja menyatakan bahwa : Jabatan Unit kerja

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikul :

Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atasan langsung

NIP, Uraian Kegiatan

Pengembangan Profesi

CONTOH:

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI GIGI

LAMPIRAN IV: KEPUTUSAN BERSAMA

IUENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

:174o/MENKESiSKBfxil/2o03

NOMOR

:

54 Tahun 2003

TANGGAL

:

30 Desember 2003

SUMT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTERGIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP

Pan gkaugolongan ruangff MT Jabalan Unit keria menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkaugolongan ruangiTMT Jabatan Unit kerja

telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter Gigi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atasan langsung NIP, No Uraian lcgiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah AK Keteranganl Bukti fisik 1 2 4 ₆ I 2 Dst